Оптимальным препаратом для терапии первичного остеоартроза является Хондрогард (хондроитина сульфат для внутримышечного введения в концентрации 100 мг действующего вещества в 1 мл раствора). Хондрогард представляет собой высокомолекулярный мукополисахарид, влияющий на обменные процессы в гиалиновом хряще, препарат уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, ускоряет процессы ее восстановления, стимулирует синтез протеогликанов.
Для оценки эффективности и переносимости препарата Хондрогард на базе ревматологического кабинета ФКУЗ МСЧ МВД РФ по Ульяновской области было проведено открытое клиническое исследование, в которое были включены 60 пациентов (32 женщины и 28 мужчин) с двусторонним первичным гонартрозом (36 пациентов) и двусторонним первичным коксартрозом (24 пациента).
Дизайн исследования соответствовал рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR) Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials (OMERACT III) и представлял собой рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование в параллельных группах с активным контролем. Диагноз «остеоартроз» был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г. [6, 7]. Все пациенты, средний возраст которых составлял 52,36±4,04 года, были разделены на 2 группы (табл. 1). Больные 1-й группы (n=30) получали только Хондрогард в/м в дозе 200 мг ежедневно, на курс 20 инъекций. Больные 2-й группы (n=30) – Хондрогард в/м в дозе 200 мг (на курс 20 инъекций) по интермитирующей схеме (через день); при этом допускалось применение нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) Немулекс по потребности (при интенсивных болях) в суточной дозе не более 200 мг. Соответственно, у пациентов 1-й группы курс терапии составил 20 календарных дней, у пациентов 2-й группы – 40.
У пациентов в обеих группах исследовался суммарный индекс Лекена (индекс тяжести для гонартроза и коксартроза), индекс боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), терапевтический эффект по мнению пациента и врача, качество жизни (в соответствии с опросником качества жизни SF-36), оценивались побочные эффекты терапии. Клинические показатели определялись до начала терапии и после ее окончания. Критерии включения в исследование: наличие первичного остеоартроза коленных и тазобедренных суставов I–III стадии по Келлгрену-Лоуренсу [8], наличие боли в целевом суставе от 40 мм по ВАШ, индекс Лекена от 4 до 12 баллов, согласие пациента на участие в клиническом исследовании (все пациенты до начала терапии подписали информированное согласие). Критерии исключения из исследования: наличие у пациента помимо первичного остеоартроза воспалительной артропатии или системного заболевания соединительной ткани, предшествующее внутрисуставное введение глюкокортикоидов, физиотерапевтическое лечение в течение предшествующего исследованию месяца.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica Base 6.0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р<0,05. При описании признаков применялись медиана (M) и стандартное отклонение (σ – standard deviation). В случае отклонения распределения от нормального закона среднее значение использовать некорректно, т. к. оно является слишком чувствительным параметром к так называемым «выбросам» – нехарактерным для изучаемой выборки, слишком большим или слишком малым значениям. В этом случае для характеристики центральной тенденции в выборке должен применяться другой параметр – медиана. Этот параметр (в отличие от среднего значения) устойчив к «выбросам». Медиана может использоваться и в случае нормального распределения – тогда она совпадает со средним значением [10]. В данном клиническом наблюдении было отдано предпочтение именно медиане, поскольку исследуемые признаки имели нормальное распределение. При сравнении двух зависимых групп по количественному признаку использовался Т-критерий Стьюдента.
Диаграммы рассеяния обычно используются для визуального исследования зависимости двух переменных. Этот тип статистических графиков представляет собой составной график с зависимостью между двумя переменными и распределениями частот для каждой переменной [10]. В данном клиническом наблюдении исследовалась взаимосвязь между исходными данными (индекс Лекена до лечения) и результатами, полученными к концу терапии Хондрогардом. При оценке индекса Лекена у пациентов в обеих группах по окончании курса терапии Хондрогардом выявлено статистически значимое снижение интенсивности боли, увеличение максимальной дистанции при ходьбе, повышение функциональной активности (p*=0,00191, p**=0,00167; рис. 1).
По результатам проведенного клинического исследования в обеих группах пациентов выявлено статистически значимое снижение интенсивности боли по ВАШ (p=0,0009). На столбчатой диаграмме (рис. 2) отображено распределение отдельных измерений параметров, высота каждого столбца указывает на частоту появления значений параметров в выбранном диапазоне, а количество столбцов – на число выбранных диапазонов. Важное преимущество данного графика заключается в том, что он позволяет наглядно представить тенденции изменения измеряемых параметров качества объекта и зрительно оценить закон их распределения.
Качество жизни пациентов оценивалось по анкете оценки качества жизни SF-36 [9]. Этот опросник составляют вопросы, касающиеся взглядов больных на свое здоровье, он содержит 36 вопросов и 8 шкал. По результатам исследования было отмечено значительное улучшение качества жизни у всех участвовавших в исследовании пациентов, а именно: увеличение физической активности, включая самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице; повышение показателей по шкале ролевого физического функционирования (Role Physical); снижение интенсивности болевого синдрома; улучшение общего здоровья и повышение сопротивляемости болезни; повышение показателей шкалы жизнеспособности; повышение уровня социальной активности; повышение уровня ролевого эмоционального функционирования; улучшение психологического здоровья (p<0,0001).
У пациентов во 2-й группе на 10-й день интермитирующей терапии Хондрогардом значительно снизилась потребность в НПВП – 23 пациента отказались от приема Немулекса, что свидетельствует в пользу анальгезирующего эффекта препарата Хондрогард.
Нежелательные реакции (побочные эффекты терапии) по типу кратковременной болезненности в месте инъекции Хондрогарда, вздутия живота и усиления артралгий были отмечены у 3 (10%) пациентов в 1-й группе и у 4 (13%) – во 2-й группе исследуемых. Все нежелательные реакции были купированы назначением симптоматической терапии и не требовали отмены Хондрогарда.
Была отмечена солидарность при оценке эффективности терапии препаратом Хондрогард врачом и пациентами: очень хорошо – 37%, хорошо – 58%, удовлетворительно – 5%, плохо – 0%.
При оценке времени наступления клинического эффекта (в днях) у пациентов 1-й и 2-й групп была выявлена тенденция к снижению интенсивности боли и увеличению функциональных возможностей к середине курса терапии: у пациентов 1-й группы – к 10-му дню терапии, 2-й группы – к 20-му дню терапии.
Диаграмма размаха применяется для сравнения диапазонов значений нескольких переменных (или нескольких функций) путем представления их на одном графике, использующем общие шкалы [10]. В нашем случае сравнивались показатели индекса Лекена в 1-й и 2-й группах до и после лечения. На графике средних (рис. 3) видно, что эффективность Хондрогарда в 1-й и 2-й группах была примерно одинаковой (p* =0,00071, p** =0,00067), что позволяет применять препарат в клинической практике как в виде ежедневных внутримышечных инъекций, так и по интермитирующей схеме (через день).
Сравнительная эффективность терапии Хондрогардом в 1-й и 2-й группах оценивалась по Т-критерию Стьюдента. Т-критерий для зависимых выборок очень полезен в тех довольно часто возникающих на практике ситуациях, когда важный источник внутригрупповой вариации (или ошибки) может быть легко определен и исключен из анализа [10]. Это относится к экспериментам, в которых две сравниваемые группы основываются на одной и той же совокупности наблюдений (субъектов) и тестируются дважды (до и после лечения). По результатам проведенного анализа выявлено статистически значимое снижение интенсивности боли и улучшение функциональных показателей у пациентов в обеих группах (p=0,0000001; табл. 2).
По результатам проведенного открытого клинического исследования выявлена эффективность Хондрогарда как симптом-модифицирующего препарата в терапии первичного остеоартроза крупных суставов. Хондрогард оказывает значительный анальгезирующий эффект и позволяет расширять функциональные возможности и улучшать качество жизни у пациентов с первичным гонартрозом и коксартрозом. Препарат обладает хорошей переносимостью в терапевтических дозах, побочные эффекты незначительны и не требуют отмены.
Таким образом, учитывая сопоставимую эффективность 1-й и 2-й схем примененной в данном исследовании терапии, препарат Хондрогард может быть рекомендован к применению по 1-й схеме при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и с использованием 2-й схемы – при амбулаторно-поликлиническом лечении.
Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. 2009. Прил. № 2. С. 31–37.
2. Дроздов В.Н., Ким В.А. Диагностика и лечение остеоартрита. Методические рекомендации. М.: МИК, 2010. 23 с.
3. Каратеев А.Е. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии. // Современная ревматология. 2009. № 1. С.1–8.
4. Loeser R.F. Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2003. Vol. 26. № 3. P. 547–567.
5. Bierma-Zeinstra S., Bohnen A., Ginai A. et al. Validity of American College of Rheumatology criteria for diagnosing hip osteoarthritis in primary care research // J. Rheumatol. 2003. Vol. 26. № 5. P.1129–1133.
6. Шостак Н.А. Остеоартроз: актуальные вопросы диагностики и лечения // РМЖ. 2014. № 4. С. 278.
7. Zhang W., Donerty M., Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69 (3). P. 483–489.
8. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiografhic assessment of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol.16 (4). P. 494–501.
9. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») // Научно-практическая ревматология. 2008. №1.
10. Thomas A. Lang, Michelle Secic. How To Report Statistics in Medicine // Amer. Coll. Physicians. 2006.
