Актуальность
Широкая распространенность остеоартроза (ОА), вовлечение в процесс крупных суставов приводят к длительной потере трудоспособности и нередко заканчиваются инвалидностью больного. У пациентов моложе 45 лет он встречается в 3–5% случаев, в возрасте 45–64 лет – в 30%, старше 65 лет – в 60–70% [1]. Длительное медикаментозное лечение имеет ограничения, связанные с побочными реакциями лекарственных препаратов. Положительное влияние на функциональное состояние сустава и снижение болевого синдрома оказывают препараты гиалуроновой кислоты (ГНК) [2]. Введенная в полость сустава экзогенная ГНК обычно остается там в течение нескольких дней, но ее эффект может сохраняться до 6 мес., что позволяет предположить наличие у ГНК болезнь-модифицирующих свойств [3]. В экспериментальных исследованиях обнаружено несколько механизмов действия ГНК, способных сдерживать развитие патологических изменений при ОА. В настоящее время не представляется возможным уточнить, какой из этих механизмов определяет клинический эффект препаратов ГНК. По-видимому, их лечебное действие может быть результатом комплексного влияния на различные звенья патогенеза ОА.Для получения лечебного эффекта используется внутрисуставной (ВС) путь введения ГНК. Имеются единичные сообщения об использовании внесуставного введения данных препаратов [4]. Целесообразность такого способа применения очевидна: трудности пункции ряда суставов, отсутствие непреднамеренного повреждения суставного хряща при ВС инъекции, воздействие препарата на пораженные связки, сухожилия, капсулу сустава, что расширяет возможности медикаментозной терапии суставной патологии.
Цели исследования: оценить возможность параартикулярного (ПА) введения препарата ГНК Ферматрон 1% и провести сравнительную оценку такого способа лечения с ВС введением.
Материал и методы
Исследование проведено на 148 больных ОА обоего пола в возрасте 59±3,5 года.Критерии отбора: ОА тазобедренных, коленных суставов 1–2 стадии. Критерии исключения: наличие инфекции в области сустава, индивидуальная непереносимость препаратов ГНК.
Больные были разделены на 2 группы. В 1-й, состоявшей из 84 человек, лечение проводили ВС введением препарата ГНК, во 2-й, состоявшей из 64 пациентов, инъекции препарата осуществляли ПА. Распределение по группам носило случайный характер. Для лечения был использован препарат Ферматрон 1% с молекулярной массой 1000 (кДа). Курс лечения состоял из 3 инъекций с интервалом в 1 нед. Препарат ПА вводили в область наиболее болезненных точек: при гонартрозе – с внутренней стороны коленного сустава и в область собственной связки надколенника; при коксартрозе – в область переднего отдела сустава. Динамику состояния суставов изучали до и через 1 мес. после завершения лечения по выраженности болевого синдрома, с учетом боли в покое, ночью, стартовой, после дня физической активности, при опоре на ногу, ходьбе по лестнице, пассивных движениях и пальпации, по визуальной шкале E.C. Huskisson. Определение функционального состояния суставов проводили по: времени ходьбы без боли в (минутах); объему движений (в градусах); индексу Лекена и индексу WOMAC (в баллах) [5], измерению кожной температуры в области сустава.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ влияния ВС введения ГНК на клинические проявления заболевания показал, что в результате лечения у 96,4% больных значительно уменьшились боли в суставах в покое, при опоре на ногу, ночные, стартовые. Все они отметили улучшение самочувствия, у 64,3% нормализовался сон. Через 4–5 дней после первой инъекции у 36,9% пациентов стали усиливаться боли в суставах, однако их интенсивность была меньше, чем до лечения. Повторные инъекции закрепили полученный положительный эффект. Только 3,6% больных после завершения лечения продолжали жаловаться на боли при ходьбе по лестнице, после дня физической активности.Лечебный эффект ПА инъекций Ферматрона 1% заключался в изменении выраженности болевого синдрома и улучшении функциональной способности суставов у 92,2% исследуемых лиц. Положительная динамика усиливалась к завершению курса лечения.
Согласно данным ряда исследователей, при ОА происходит снижение концентрации и молекулярной массы ГНК в синовиальной жидкости, что ухудшает ее вязко-эластические свойства. Введение экзогенной ГНК в сустав нормализует синтез эндогенного протеогликана хондроцитами, оказывая положительное влияние на вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, что замедляет или останавливает процесс деградации суставного хряща [3]. Препарат ГНК Ферматрон 1%, вероятно, также способен снизить выраженность воспаления и уменьшить интенсивность болевых стимулов. При ВС введении препарата происходит воздействие на внутренние структуры сустава, при ПА – на капсулу, связки, сухожилия, мышечную ткань.
Особенностью изменения суставного синдрома у больных ОА при лечении ГНК являлось постепенное наступление эффекта вскоре после второй инъекции, с усилением положительного результата при завершении лечения. Имеется прямая взаимосвязь функции сустава с выраженностью болевого синдрома, ликвидация которого приводила к улучшению функциональной способности, что соответствует данным других авторов [6, 7]. У 85,7% пациентов одновременно с ликвидацией болевого синдрома восстановился объем движений, а время ходьбы без боли составило 45,0±12,7 мин. Уменьшение хромоты отметили 64,2% человек. Изменение болевого синдрома при ОА под влиянием ВС и ПА введения ГНК показано на графике, построенном на основании оценки визуальной шкалы (рис. 1).
При лечении Ферматроном 1% за период наблюдения не было отмечено системных реакций. В ряде случаев после введения препарата наблюдали непродолжительное усиление суставных болей, которые самостоятельно проходили.
Измерение кожной температуры показало ее кратковременное повышение (2–3 дня) в области сустава (как при ПА, так и при ВС введении ГНК) на 1,2±0,1°С, которое самостоятельно нормализовалось и не потребовало назначения лекарственных средств.
Клиническая эффективность разных способов введения ГНК согласно индексу WOMAC представлена в таблице 1. Суммарный индекс WOMAC достоверно уменьшался к концу лечения. Различия между ВС и ПА введениями препарата были недостоверны. Наиболее значимые изменения происходили с параметром «выраженность боли». Такие показатели, как «скованность» и «функциональная недостаточность» суставов также улучшались, но в меньшей степени.
После завершения курса лечения Ферматроном 1% (как путем ВС введения, так и ПА) было отмечено достоверное уменьшение функциональной активности ОА, оцениваемое по индексу Лекена, по сравнению с исходным уровнем (рис. 2).
При лечении Ферматроном 1% путем использования ПА инъекции, в отличие от ВС введения, не выявлено значимой зависимости клинического результата от локализации патологического процесса (табл. 2).
Имеется прямая связь изменения суставного синдрома со стадией заболевания. При ПА введении препарата положительная динамика была у 92,2% больных 1–2 стадии ОА, а при ВС введении – у 96,4%. Положительный эффект сохранялся 6,8±1,4 мес. и 7,1±1,2 мес. соответственно.
Выводы
При ПА введении препаратов ГНК у больных ОА наблюдался положительный эффект, проявлявшийся в уменьшении или полном купировании болевого синдрома, улучшении функции сустава. Полученный результат сохранялся в течение 6,8±1,4 мес.По клинической эффективности ПА и ВС инъекции Ферматрона 1% сопоставимы. Введение препарата ГНК ПА может быть способом выбора при лечении суставной патологии.
Околосуставное введение Ферматрона 1% не вызывает осложнений, легко выполнимо. Возможно кратковременное усиление болей в суставе, которое самостоятельно проходит и не требует специальной терапии.
