Введение
Остеоартрит (ОА) продолжает приковывать внимание исследователей во всем мире. Так, по данным поисковой системы PubMed Национального центра биотехнологической информации США количество публикаций с 2020 по 2023 г. по теме «остеоартрит» приблизилось к 7800 в год, опережая среднегодовые результаты по запросам «ревматоидный артрит» и «остеопороз» – 6300 и 5200 соответственно. Ближайшая перспектива понимания всех патогенетических механизмов развития ОА остается сомнительной [1], но в любом случае важно продолжать прилагать усилия для решения этой актуальной научной проблемы, поскольку любая идея и ее практическое воплощение в конечном итоге будут способствовать эффективному лечению этого заболевания.
Остеоартрит различных локализаций отличается этиологией, патогенезом, чувствительностью к проводимому лечению и исходом. Так, больные с ОА коленных суставов (КС) реже бывают удовлетворены результатами тотального эндопротезирования (76–80%) по сравнению с пациентами с ОА тазобедренного сустава (93–98%) и им раньше требуется ревизия [2]. Поэтому разработка эффективных средств консервативного лечения именно ОА КС крайне необходима. Однако реальные достижения в данной области являются более чем скромными, что связано в немалой степени с отсутствием обобщающей теории патогенеза ОА КС, если не считать определение заболевания как патологию всех тканей сустава и клиническое выделение фенотипических форм. Воспалительная теория патогенеза ОА КС предполагает, что продукты фрагментирования суставного хряща запускают секрецию провоспалительных медиаторов активированными синовиальными макрофагами, которые усугубляют деградацию хондроцитов и матрикса, замыкая порочный круг дегенерации хряща и воспаления синовиальной оболочки [3]. В соответствии с теорией хронического воспаления основу терапии должна составлять постоянная противовоспалительная терапия с разными уровнями воздействия, включая цитокины и сигнальные пути [4]. В настоящем материале патогенез ОА КС рассматривается с точки зрения теории гидравлического повреждения двух внутрисуставных барьеров с выделением на ее основе клинических форм заболевания и анализом приемлемых или нежелательных лечебных мероприятий. Теория базируется на механическом повреждении, а детальные воспалительные аспекты патогенеза ОА КС вынесены за рамки обсуждаемой темы.
Механизмы повреждения внутренних структур КС при ОА
Жидкая среда КС представлена в норме небольшим объемом (до 3 мл) вязкой синовиальной жидкости, позволяющей внутренним мягкотканным структурам (синовиальная оболочка, мениски, крестообразные связки) выскальзывать без ущемления при механическом сдавлении/зажиме, создаваемом при движении сочленяющихся костей. Именно поддержание высокой вязкости является основной биологической защитной функцией гиалуроновой кислоты и лубрицина, синтезируемых синовиоцитами синовиальной оболочки. Минимальный объем синовиальной жидкости в здоровом суставе при внешнем давлении не позволяет развиваться синовиальной гипертензии, в том числе за счет заполнения синовиальных заворотов.
Первичное повреждение внутренних мягкотканных структур КС может быть однократным острым вследствие хирургической травмы и/или последующего оперативного вмешательства, рецидивирующим подострым при регулярных избыточных спортивных или профессиональных нагрузках и постоянным хроническим при бытовом повреждении КС при ожирении, длительном принятии нежелательных поз (длительное стояние, нахождение на коленях и др.). Повреждению из-за создания зон избыточного механического сдавления будут способствовать генетическая предрасположенность, врожденные нарушения конгруэнтности сочленяющихся костных поверхностей в виде варусных и вальгусных деформаций, плоскостопие, укорочение одной из нижних конечностей, а также соединительнотканные дисплазии. Вторичная дегенерация менисков и крестообразных связок будет происходить по мере нарастания медиального или латерального тибиофеморального артроза, сопровождающегося деформациями КС.
Наиболее часто механическому повреждению подвержены мениски, играющие ключевую роль в стабильности колена, распределении осевой нагрузки, амортизации импульсных ударов между сочленяющимися поверхностями большеберцовой и бедренной костей при ходьбе и беге. При разрыве мениска при острой травме объем синовиальной жидкости возрастает за счет внутрисуставного кровоизлияния и посттравматического отека. Длительное избыточное механическое сдавление менисков сопровождается перисосудистым отеком внеклеточного матрикса и увеличением объема синовиальной жидкости. Повреждения передней крестообразной связки в виде микроразрывов, частичных и полных разрывов занимают по встречаемости второе место и также сопровождаются посттравматическим воспалительным отеком и экссудацией отечной жидкости в синовиальное пространство.
Ущемление/зажимы синовиальной оболочки могут происходить, в частности, при переразгибании колена (острая футбольная травма либо хроническая травма при ходьбе на высоких каблуках) и при длительном нахождении в позе глубокого приседания, особенно после посттравматической дегенерации жировых тел Хоффа.
Общим итогом любой острой травмы и бытового повреждения является разной степени увеличение объема синовиальной жидкости (выпота) и развитие внутрисуставной гипертензии.
Гидравлические последствия повреждения костно-хрящевого барьера
При внешнем статическом давлении на КС синовиальная гипертензия при наличии синовиального выпота приводит к перемежающейся компрессии сосудов внутренних связок и синовиальной оболочки с развитием синдрома реперфузионного повреждения и избыточным поступлением в синовиальную жидкость свободнорадикальных продуктов [5]. Образование свободных радикалов также потенцирует постгеморрагическое отложение железа в тканях сустава [6]. Свободные радикалы кислорода, оксид азота и перекись водорода деполимеризуют протеогликаны плотной поверхностной зоны гиалинового хряща. Именно поверхностный слой хряща играет жизненно важную роль в ограничении содержания воды в хряще [7]. Синовиальная жидкость с входящими в ее состав протеиназами и гликозидазами начинает просачиваться в промежуточную зону хряща с развитием интерстициального отека и набухания хряща и альтерацией не имеющих репарационного потенциала хондроцитов. Погибшие хондроциты замещаются фиброхондроцитами, отличающимися повышенной экспрессией коллагена I типа с появлением более жесткого фиброзного хряща, уступающего по механическим свойствам исходному гиалиновому хрящу [8]. Такая изолированная очередность повреждающих событий характерна для лиц с мало- или бессимптомными рентгенологическими изменениями, подобными типичным при клиническом ОА КС.
При наличии синовиальной гипертензии синовиальная жидкость через трещины в хряще продавливается в глубокую зону хряща с разрушением базофильной линии и рассасыванием кальцинирующего слоя (1,2–1,5 мм), а также в субхондральную кость. То есть при снижении толщины хряща менее 1,0 мм он полностью утрачивает свою барьерную функцию относительно защиты костной ткани. Интрузия синовиальной жидкости в субхондральную кость сопровождается «рассасыванием» костных балок и формированием кистозных полостей. Сформировавшийся МРТ-синдром повреждения/отека костного мозга характеризуется микропереломами истонченных трабекул с кровоизлияниями, участками медуллярного некроза и клеточной инфильтрации [9], вносит существенный вклад в клиническую картину ОА КС. Процессы репарации, связанные с повышенной секрецией анаболических цитокинов (трансформирующий фактор роста β, интерлейкин 10, фактор роста сосудов и т. д.), приводят к гиперплазии костной ткани. Наблюдается ремоделирование кости в виде избыточной гипертрофии костных балок со сниженной минерализацией и повышенной ломкостью, неоваскуляризации с повышенной гипералгезией рецепторов, реализуемое в рентгенологическую картину субхондрального склероза и остеофитоза [10]. Подвергшиеся переломам костные балки служат источником поступления фосфатов и кальция в синовиальное пространство, что приводит к микрокристаллическому воспалению и хондрокальцинозу. На фоне необратимого остеоартритного повреждения/отека костного мозга у больных с ОА КС при невозможности менисков и крестообразных связок исполнять демпферную функцию импульсные ударные нагрузки вызывают обратимое травматическое повреждение/отек костного мозга эпифизарных областей. Неучет существования двух видов повреждения/отека костного мозга затрудняет трактовку данных об эффективности его лечения.
Гидравлический механизм повреждения синовиальной оболочки
Для полного заполнения свободного пространства КС требуется около 50 мл жидкости. Дальнейшее увеличение объема выпота уже в состоянии покоя может привести к разрывам и повреждению синовиальной оболочки [11]. Синовиальная оболочка в здоровых КС практически не визуализируется при инструментальных методах обследования. Она представлена плотным слоем фибробластоподобных синовиоцитов и не способных к регенерации синовиальных макрофагов. Последние выполняют крайне важную функцию структурного и иммунологического барьера, с одной стороны, ограничивая прохождение иммунных клеток через синовиальную мембрану и тем самым защищая бессосудистую синовиальную полость от системных угроз. С другой стороны, синовиальный барьер предохраняет синовиальную соединительную ткань от иммуногенных стимулов, присутствующих в суставном пространстве из-за естественного распада коллагенового матрикса хряща.
Повышение гидростатического давления синовиальной жидкости приводит к перерастяжению синовиальной оболочки с разрывами межклеточного соединения и альтерацией синовиальных макрофагов. Внедряющиеся в интиму синовиальные фибробласты из циркулирующих моноцитарных клеток и стволовых клеток активно регенерируют, но не обладают биологическими свойствами синовиальных макрофагов, т. е. барьерная функция синовиальной оболочки не восстанавливается. Необратимое разрушение синовиального барьера приводит к поступлению синовиальной жидкости в субинтиму синовиальной оболочки с формированием ее интерстициального отека и развитием фиброза. Синовиальные макрофаги замещаются активно регенерирующими синовиальными фибробластами, формирующими 8–10-составные клеточные слои и паннус, разрастающийся за пределы субинтимы. Гиперплазия соединительной ткани и избыточная гипертрофия с неоангиогенезом и неоиннервацией проявляются выраженным утолщением и уплотнением (повышением ригидности) синовиальной капсулы с недостаточной сосудистой сетью и избыточной чувствительной сенситизацией (гипералгезией).
Разрушение тонкого синовиального барьера развивается гораздо раньше повреждения более мощного костно-хрящевого барьера и клинически соответствует начальной стадии симптомного ОА КС. Нарастающая гиперплазия синовиальной оболочки будет сопровождать прогрессию заболевания до финальной стадии, включая состояние после тотального эндопротезирования. Повышенная ригидность суставной капсулы способствует поддержанию внутрисуставной и внутрикостной гипертензии и развитию их неблагоприятных последствий.
Теория гидравлических разрывов двух внутрисуставных барьеров логично предполагает наличие мало- или бессимптомных вариантов ОА КС при выраженных рентгенологических остеоартритных изменениях, отсутствие внутрисуставной гиперволемии и гипертензии позволяет сохраниться синовиальному барьеру при повреждении костно-хрящевого барьера. С точки зрения воспалительной теории, согласно которой продукты деградации хряща инициируют синовит, этот факт представляется необъяснимым событием.
Определение и патогенетические варианты ОА КС в свете гидравлической теории
В соответствии с предлагаемой теорией ОА КС можно определить как болезнь избыточной гиперплазии соединительной ткани синовиальной мембраны и сочленяющихся костей с исходом в фиброз, неоостеогенез, неоангиогенез и неоиннервацию после разрушения синовиального и костно-хрящевого барьеров в результате механического или воспалительного повреждения сустава.
Патогенетические варианты ОА КС в зависимости от целостности синовиального и костно-хрящевого барьера представлены в таблице.
Первый вариант с повреждением синовиального барьера и сохранным костно-хрящевым барьером характеризуется наличием скованности и симптомов синовиальной гиперволемии с вероятным выявлением тендинопатий, мышечной слабости и клиники пателлофеморального синдрома. Наряду с симптомом баллотирования надколенника на выявление синовиального выпота обнаружение синовита возможно при проведении болевого теста «растирания» надколенника (дистальная тракция надколенника при изометрическом напряжении четырехглавой мышцы бедра) [12]. Инструментально подтвердить наличие уплотнения и гипертрофии синовиальной оболочки можно при проведении МРТ КС с контрастным усилением. Фаза стабильного прогрессирования характеризуется малоизменяемым умеренным болевым синдромом и нормальным или незначительно увеличенным объемом синовиальной жидкости.
Фаза клинического ухудшения отличается возросшей тяжестью болевой симптоматики, обратимым, особенно явно при проведении терапии, нарастанием внутрисуставной гиперволемии и гипертензии, чаще связанными с повторными механическими повреждениями менисков и крестообразных связок. Целью лечения в фазу клинического ухудшения является скорейшее восстановление внутренних структур КС после их травматического повреждения с предотвращением внутрисуставной гиперволемии и гипертензии.
Второй вариант ОА КС с повреждением костно-хрящевого барьера и сохранным синовиальным барьером можно верифицировать по выявлению повреждения/отека костного мозга перкуссионным методом [13]. Для этого варианта характерна типичная для ОА КС боль механического характера. Основным методом верификации повреждения/отека костного мозга является МРТ.
Фаза клинического ухудшения характеризуется преходящим нарастанием посттравматического повреждения/отека костного мозга после прямых импульсных ударных нагрузок на эпифизы костей, которые становятся возможными после дегенерации менисков и крестообразных связок. Целью терапии в эту фазу будет создание условий для скорейшего восстановления поврежденной костной области.
Третий вариант ОА КС с гипералгезией вследствие неоангиогенеза и неоиннервации в суставной капсуле и эпифизах развивается как отдаленное последствие сочетания первых двух вариантов. Клинически он характеризуется постоянным упорным болевым синдромом с тугоподвижностью, костными деформациями и снижением скорости ходьбы. На сегодняшний день выявление «опухолевидного» разрастания сети мелких сосудов синовиальной оболочки возможно при ангиографии КС.
Фаза клинического ухудшения будет связана с воспалительной реакцией организма на кристаллы фосфатов и некротизированные ткани внутренних структур КС. Целью ведения больных ОА КС с гипералгезией вследствие неоангиогенеза и неоиннервации в фазу клинического ухудшения будет удлинение сроков до согласия больного на операцию тотального эндопротезирования и улучшение функциональных возможностей, в первую очередь уменьшение тугоподвижности КС и увеличение скорости ходьбы как показателя, коррелирующего с продолжительностью жизни.
Фаза стабильного прогрессирования является необратимой и определяется скоростью нарастания гиперплазии. Возможности влияния на этот процесс крайне ограничены, хотя профилактические мероприятия в плане сохранения целостности синовиального и костно-хрящевого барьера кажутся достижимыми. Избежать спортивной и профессиональной травмы практически невозможно, но профилактика травматизма КС в пожилом возрасте при падениях, прыжках, неблагоприятных позах вполне достижима при воспитании культуры движений и формировании стереотипов поведения при двигательных нагрузках. Простейшим примером таких действий может быть преодоление общественного нигилизма в отношении ношения в зимний период шипованной обуви. Единой целью патогенетической терапии ОА КС в фазах стабильного прогрессирования будет торможение процессов гиперплазии соединительной, включая костную, тканей, клеточной пролиферации, новообразования сосудов и нервов и уменьшение тканевой гипоксии как главного модулятора интенсификации гиперплазии.
Анализ применяемых методов терапии при различных вариантах ОА КС
Важно, что достижение полного обезболивающего эффекта любого применяемого способа лечения будет нивелировать защитную роль болевых рефлексов в плане ограничения возможностей выполнения пациентами избыточных физических нагрузок, приводящих как к рецидивам механических повреждений, так и к внутрисуставной гипертензии при наличии гиперволемии. При регулярном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных ОА КС наблюдается большая скорость сужения минимальной ширины суставного пространства, в отличие от лиц, не получающих НПВП [14], а у пациентов с начальными стадиями ОА КС, которые принимают НПВП и/или не соблюдают рекомендации по физической активности, имеется больший риск прогрессирования ОА [15]. Столь же нежелательно регулярное внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС), приводящее к утяжелению хондромаляции [16]. Поэтому любые методы терапии, приводящие к выраженному обезболиванию, являются при ОА КС нежелательными, за исключением варианта с повреждением синовиального и костно-хрящевого барьера в фазу клинического ухудшения. При этом варианте ОА КС повреждение внутрисуставных структур практически достигает максимума, поэтому риск дальнейшей их механической травматизации отсутствует. Для достижения цели терапии показаны абсолютно любые способы лечения (даже не подтверждающие эффективность с позиций доказательной медицины), если они уменьшают боль у конкретного индивидуума и, самое главное, не наносят вред его здоровью.
В фазу клинического ухудшения необходима внутрисуставная декомпрессия и ограничение силовых мышечных нагрузок для снижения синовиальной гиперволемии и гипертензии. Снижение выраженности посттравматического выпота будет достигнуто применением коротких курсов НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС, предлагаемыми к применению современными клиническими рекомендациями [17]. Для удаления продуктов тканевого распада показан лаваж суставной полости или артроцентез. Наложение на бедро манжеты для измерения артериального давления (100 мм рт. ст.) является доступным методом улучшения результатов артроцентеза [18]. Для снижения статического напряжения на КС необходимо уменьшение массы тела пациентов, сокращение времени стояния на ногах, исправление вальгусных и варусных деформаций ношением шарнирных ортезов или оперативной коррекцией при тибиальной остеотомии. Радикальная статическая разгрузка КС достигается при проведении операции дистракции КС [19].
После разрушения синовиального и костно-хрящевого барьера задачей патогенетического воздействия будет снижение интерстициального отека, борьба с тканевой гипоксией, замедление скорости гиперплазии и нарастания фиброза. Уменьшение интерстициального застойного отека и ускорение лимфооттока будет происходить при безнагрузочных сгибательно-разгибательных движениях в КС и упражнениях на растяжку (усиление экстензии КС) с возможной механической тракцией [20]. Лимфодренажного эффекта можно достичь проведением физических тренировок и плаванием в теплом бассейне [21] или посредством пневматической компрессии [22]. Нежелательны действия, сопровождаемые венозным застоем, такие как подъемы тяжелых грузов, ношение коленных бандажей и компрессионного трикотажа. Для уменьшения локальной гипоксии приоритетными являются регулярные физические тренировки, приводящие к накоплению в тканях NO-синтетазы. Улучшению оксигенации способствуют физиотерапевтические процедуры и акупунктура. Лекарственных препаратов с антифиброзным действием в настоящее время не существует. В эксперименте на снижение скорости фиброзирования скринируются такие вещества, как пирфенидон, пентоксифиллин, куркумин, колхицин, метформин, хондроитина сульфат [23–25].
Финальным аккордом лечебных мероприятий при ОА КС является тотальное эндопротезирование. Вопреки всеобщим надеждам на благоприятные исходы асептическое разрыхление, инфекция, тугоподвижность и необъяснимого характера боли приводят в ряде случаев к необходимости проведения в отдаленные сроки ревизии, повышающей риск инвалидности и смертельных исходов.
В ходе длительной эволюции сформировались компенсаторные механизмы защиты КС, противостоящие патогенезу ОА. В отношении повреждения синовиального барьера таковым является развитие слабости четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ), в отношении костно-хрящевого барьера — эпифизарный остеопороз. Изометрическое напряжение ЧГМБ будет через натяжение сухожильного аппарата, интегрированного в капсулу КС, приводить к повышению внутрисуставного давления. Поэтому силовые тренировки при ОА КС в фазы клинического ухудшения противопоказаны, а слабость ЧГМБ положительно связана с выпотным синовитом [26], подтверждая защитную роль мышечной слабости. Отрицательной стороной снижения массы и силы ЧГМБ является невозможность фиксации надколенника в физиологическом положении при сгибании КС, что приводит, с одной стороны, к травматизации из-за ущемлений/зажимов жировых тел Хоффа и синовиальной оболочки, а с другой — к формированию пателлофеморального ОА с яркой болевой симптоматикой и повреждением/отеком костного мозга надколенника.
С учетом преимущественно возрастной категории страдающих ОА КС наблюдается его сочетание с остеопорозом. Их взаимоотношение представляется достаточно интересным. С одной стороны, остеопороз является одним из факторов риска развития отека костного мозга у пациентов с тяжелым ОА КС, так как при низкой минеральной плотности костной ткани легче развиться повреждению/отеку костного мозга [9]. С другой стороны, активированные при остеопорозе остеокласты будут в итоге тормозить новообразование костной ткани. В клинической практике установлено, что остеопороз действительно может снизить частоту ОА КС [27]. Поэтому целесообразность применения антиостеопорозных препаратов (золедроновая кислота, деносумаб, стронция ранелат) при ОА КС нуждается в дополнительном теоретическом обосновании.
От выраженного профилактического действия в норме нельзя ожидать яркого лечебного эффекта при патологии. Так и внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты в условиях нанесения мягким тканям непоправимого ущерба не должно отличаться от плацебо по достижению лечебного эффекта [28]. По аналогии можно представить полезность моторного масла для нового двигателя и низкую его ценность при повреждении поршневой системы. На этом основании гиалуроновая кислота не включается в список препаратов, рекомендуемых для терапии ОА КС [17]. Однако в предлагаемой патогенетической классификации выделение варианта ОА КС с повреждением костно-хрящевого барьера и сохранным синовиальным барьером предполагает профилактическое введение гиалуроновой кислоты.
Ускорять заживление посттравматического повреждения костного мозга, внутренних связочных структур и синовиальной оболочки, то есть проявлять положительный клинический эффект в фазу клинического ухудшения патогенетической классификации будут все виды репарационной терапии, включая биопрепараты с факторами роста и клеточные технологии (плазма, обогащенная тромбоцитами, концентрат костного мозга, стромально-васкулярная фракция) [29]. Эффективность применяемых средств будет зависеть не только от применяемого способа, но и от давности травматического повреждения. Кроме того, данная терапия проводится на фоне собственной репарации, что объясняет высокий положительный клинический эффект плацебо. С учетом отсутствия способности к регенерации у синовиальных макрофагов и хондроцитов все виды репаративной терапии будут способствовать пролиферации фибробластоподобных синовиоцитов и фиброхондроцитов, то есть формированию функционально неполноценных синовиального и костно-хрящевого барьеров. При вероятной положительной роли относительно посттравматической альтерации репарационная терапия может способствовать фиброзу, неоваскуляризации и неооссификации. Возможность стимуляции гиперплазии соединительной ткани в отдаленные сроки ставит под сомнение целесообразность применения данной терапии как минимум в фазу стабильного прогрессирования.
Отсутствие возможности реального терапевтического воздействия на процессы гиперплазии при ОА КС компенсируется наличием способов преодоления их последствий. Так, неоангиогенез с новообразованием нервной ткани представляется ведущей причиной интенсивного болевого синдрома. Гипералгезия подавляется при временной или постоянной эмболизации ветвей подколенной артерии [30], причем данная процедура уменьшает боли и у пациентов после операции тотального эндопротезирования [31]. Выраженный клинический эффект может быть объяснен постэмболизационным прекращением кровотока в «опухолеобразных» новообразованных сосудах. Применение антител против фактора роста нервов танезумаба снижает боли, но ожидаемо, учитывая высокую частоту остеонекрозов при клиническом исследовании фасинумаба, сопровождается повышением частоты развития быстропрогрессирующих форм ОА КС и нейропатий [32].
Боли, связанные с повреждением/отеком костного мозга, могут быть уменьшены субхондропластикой зоны повреждения инъекциями фосфата кальция. Такой теоретически обоснованный метод лечения снижает потребность в эндопротезировании в разных клиниках у 70–86% лиц при двухлетнем наблюдении, но нуждается в более детальной оценке [33]. Пирофосфатное синовиальное воспаление, связанное с обратным током в суставное пространство фосфатов через разрушенный костно-хрящевой барьер при альтерации костных балок, предполагает терапию колхицином [34]. Применение колхицина при ОА КС без признаков микрокристаллического артрита неоправданно.
Физические нагрузки при проведении лечебной физкультуры также должны применяться дифференцированно, в зависимости от вариантов ОА КС. Так, силовые тренировки мышц — разгибателей колена полезны при отсутствии признаков повреждения синовиального барьера. Физические тренировки силовой направленности, в том числе интенсивные, не влияют на характер суставной боли, но позволяют добиться раннего и более полного восстановления функциональных показателей. При наличии внутрисуставной гиперволемии и гипертензии силовые тренировки противопоказаны.
Абсолютно всем больным показаны упражнения на экстензию, предотвращающие фиброзные сгибательные контрактуры и безнагрузочные сгибания-разгибания для улучшения кислородного обеспечения и лимфодренажа. В финальную стадию ОА КС силовой тренинг на мышцы — разгибатели бедра необходим, так как уменьшение мышечной слабости позволит увеличить скорость ходьбы. Такие тренировки совершенно необходимы, так как замедление скорости ходьбы больными ОА КС на 0,2 м/с во время тестов на короткие (2,4 м) и стандартные (20 м) дистанции связано с возрастанием риска смертности на 23 и 25% соответственно [35, 36]. На практике уже 10 занятий на беговой дорожке с 8-градусным подъемом со скоростью 4 км/ч в течение 30 мин обеспечивают значительное увеличение длины шага и скорости ходьбы [37].
Грамотно построенная физическая реабилитация, бесспорно, позволяет отсрочить время до операции тотального эндопротезирования. Поэтапное последовательное выполнение упражнений на растяжку (усиление экстензии КС), увеличение флексии, затем низкоинтенсивных тренировок с небольшой нагрузкой на мышцы колена (велотренажер, эллипсоид, плавание) и, наконец, силового тренинга на мышцы — разгибатели колена за 2,5 года наблюдения уменьшило число больных, согласных на операцию, на 76% [35]. В целом регулярные тренировки с поддержанием скорости и темпа ходьбы благоприятны для КС и увеличения продолжительности жизни.
Отведение в обсуждении скромной роли пищевым хондроитину и глюкозамину связано с продолжающимися публикациями результатов работ, не обнаруживших положительных последствий ни как у препаратов, помогающих при ОА КС [38–40], ни, к сожалению, как у средств, снижающих смертность от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний [41].
Учитывая последние данные о сверхдлительном положительном действии, можно ожидать ренессанса в отношении применения искусственного эндопротеза на основе трехмерного полиакриламидного сетчатого полимера с добавлениями ионов серебра [42, 43]. Действие препарата не сводится к вязкостному действию, последний после внутрисуставного введения покрывает тонким слоем синовиальную выстилку и внутренние связки, создавая каркас для фиксации фибробластоподобных синовиоцитов. Новая соединительнотканная структурная единица на основе пленки полиакриламидного гидрогеля может, по-видимому, восполнять функцию разрушенного синовиального барьера.
С другой стороны, при вариантах ОА КС с повреждением синовиальной оболочки и нерегулируемым опухолевидным ростом фибробластов вплоть до формирования паннусов открывается «узкое окно возможностей» для применения препаратов с антипролиферативным действием. Назначение этих средств обосновывается активной клеточной пролиферацией синовиальных фибробластов на начальных стадиях заболевания. При сформировавшемся фиброзе и новообразованной сети сосудов в более поздние периоды такая терапия не будет иметь существенного клинического значения. Препаратом выбора на сегодняшний день может быть метотрексат, при этом оценка его терапевтического действия не должна сводиться к анализу обезболивающего эффекта, особенно при малых сроках наблюдения. Актуальной является задача поиска новых лекарственных препаратов с антипролиферативной активностью в отношении синовиальных фибробластов с минимальным риском нежелательных явлений при длительном применении, а также разработка методов оценки их действия.
Заключение
Теория гидравлического повреждения синовиального и костно-хрящевого барьеров позволила выделить патогенетические варианты ОА КС и дифференцировать показания к применению различных способов терапии и средств физической реабилитации. Ключевыми моментами теории являются необходимость выработки мер противодействия внутрисуставной гиперволемии и гипертензии для сохранения целостности синовиального и костно-хрящевого барьеров. После их необратимого разрушения на первый план выступает необходимость торможения избыточной пролиферации соединительной ткани, фиброзообразования и неоангиогенеза. Тактика применения любых методов лечения с обезболивающим эффектом разнится: от их нежелательности в фазе стабильного прогрессирования, применения коротких курсов по потребности в фазе клинического ухудшения и до постоянного применения в финальной стадии с целью отсрочивания операции тотального эндопротезирования.
