Остеоартроз: детерминанты боли, подходы к лечению

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.12.2016 стр. 1476-1480
Рубрика: Ревматология
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, при которых в процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы. Одной из наиболее значимых и инвалидизирующих форм ОА является гонартроз. Боль – наиболее распространенное клиническое проявление ОА, независимый предиктор прогрессирования болезни. Появление боли при ОА тесно связано с рядом факторов, таких как синовит и выпот в полость сустава, дефицит витамина D, мышечная слабость, ожирение, женский пол, физическая активность, психологические факторы, врожденные аномалии сустава, изменения сустава по данным МРТ, рентгенографии, повышение уровней цитокинов и маркеров воспаления. В практике врача важное значение имеет анализ указанных факторов, определяющих выбор лечебно-профилактических мероприятий у больных ОА. Известно, что именно аналгезия является первоочередной задачей клинициста в лечении ОА любой локализации. НПВП являются «золотым стандартом» терапии болевого синдрома. Одним из современных представителей НПВП (класс оксикамов) является лорноксикам (Ксефокам). Изучение в процессе клинических испытаний лорноксикама для снятия боли при ОА показало, что он оказался таким же эффективным, как и другие НПВП, что позволяет успешно применять его при лечении как острой, так и хронической боли.

Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, дефицит витамина D, ожирение, врожденные аномалии сустава, рентгенологические изменения, НПВП, лорноксикам, Ксефокам, Ксефокам рапид.


Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Остеоартроз: детерминанты боли, подходы к лечению. РМЖ. 2016;22:1476-1480.
Osteoarthrosis: pain determinants, treatment approaches
Shostak N.A., Pravdyuk N.G.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Osteoarthrosis (OA) is a heterogeneous group of disorders of various etiology which involve articular cartilage as well as subchondral bone, ligaments, joint capsule, synovia, and periarticular muscles. Gonarthrosis is one of the most important and disabling types of OA. Pain is most common clinical manifestation of OA and an independent predictor of disease progression. Pain in OA is associated with a variety of factors, i.e., synovitis and effusion, vitamin D deficiency, muscle weakness, obesity, female sex, physical activity, psychological factors, congenital joint abnormalities, joint deformations (by MRI or X-ray), and increase in cytokine and inflammatory marker levels. The analysis of these factors determines a set of therapeutic and preventive measures in these patients. It is well-known that analgesia is a primary treatment goal in OA of any localization. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) remain the gold standard for pain. Lornoxicam/Xefocam is the member of oxicam class. Clinical trials of lornoxicam for pain relief in OA demonstrate that its efficacy is similar to that of other NSAIDs. This agent can be prescribed to reduce both acute and chronic pains.

Key words: osteoarthrosis, gonarthrosis, vitamin D deficiency, obesity, congenital joint abnormalities, X-ray signs, NSAID, lornoxicam, Xefocam, Xefocam rapid.
Shostak N.A., Pravdyuk N.G. Osteoarthrosis: pain determinants, treatment approaches // RMJ. 2016. № 22. P. 1476–1480.

For citation: Shostak N.A., Pravdyuk N.G. Osteoarthrosis: pain determinants, treatment approaches // RMJ. 2016. № 22. P. 1476–1480.

В статье освещены детерминанты боли и подходы к лечению остеоартроза

    Свыше 130 млн пациентов в мире в год обращаются к врачам первичного звена с жалобами на костно-мышечную боль, основной причиной которой является остеоартроз (ОА). ОА – прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся постепенной деградацией хондроцитов, компонентов внеклеточного матрикса (ВМ) хряща, субхондральной кости, поражением синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Около 10% взрослого населения США в возрасте старше 55 лет страдают ОА [1, 2]. В России этот показатель составляет 13,3% [3]. Заболеваемость ОА прогрессивно растет. 
    ОА — мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические факторы, ожирение, микротравматизация суставов, избыточные физические усилия, а также «большие» травмы суставов. Наиболее распространенным фактором риска ОА в отношении «опорных» суставов является возраст [4]. 
    Прогрессирование ОА — следствие взаимодействия механических, биологических, биохимических и молекулярных факторов, нарушающих нормальный цикл синтеза и деградации хондроцитов суставного хряща, компонентов ВМ и субхондральной кости [5, 6]. В нормальном хряще существует баланс между синтезом и деградацией составляющих ВМ, тогда как при ОА динамическое равновесие нарушается в результате потери коллагена II типа [7]. Помимо нарушений метаболизма хряща, изменений субхондральной кости в патогенезе ОА большая роль отводится воспалению. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита. В индукции и поддержании воспаления в суставе ведущую роль играют семейство интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1, -4, -6, -17, -18), фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-a), циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), простагландины. Например, воспалительный цитокин ИЛ-1β стимулирует экспрессию матричных ферментов деградации хряща (металлопротеиназ ММР-1, -3 и -13), ингибируя синтез ВМ путем уменьшения экспрессии гена SOX-9 [8]. SOX-9 рассматривается в качестве первого фактора транскрипции, который необходим для дифференцировки хондроцитов хряща. Кроме того, уменьшение экспрессии коллагена II типа и аггрекана в суставном хряще приводит к сокращению производства ВМ [7]. 
    Взаимодействия цитокинов, ферментов, продуктов распада матрикса приводят к уменьшению содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывов хряща. Эти процессы могут усиливаться при прорастании в хрящ элементов микроциркуляторного русла. В воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка и субхондральная кость. На этом этапе возможно появление боли. Поскольку хрящ не иннервируется, боль является признаком вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Причинами боли при ОА могут быть также синовит, трабекулярные микропереломы, давление на обнаженную субхондральную кость, формирование остеофитов, повышение внутрикостного давления в связи с венозным застоем, спазм близлежащих мышц, дегенеративные изменения связок.
    Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс. Одной из наиболее значимых и инвалидизирующих форм ОА является гонартроз. Его основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и, особенно, при спуске или подъеме по лестнице. Боли локализуются в передней или внутренней частях сустава и могут иррадиировать в голень. В качестве диагностических критериев ОА коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании, используются критерии M. Lequene: 
    – ограничение и/или болезненность при пассивном сгибании коленного сустава (сгибание в норме не менее 135°, разгибание – 0°); 
    – сужение щели бедренно-большеберцового или бедренно-надколенникового суставов; 
    – остеофиты и/или субхондральный склероз, субхондральные кисты. 
    Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков и исключении таких заболеваний, как: ишемический некроз кости, костная болезнь Педжета, хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия), гемохроматоз, охроноз, гемофилия, артриты, инфекции сустава (в т. ч. туберкулез), сустав Шарко (нейроартропатия), пигментный виллезонодулярный синовит, хондроматоз.
    Боль, как уже упоминалось, является наиболее распространенным клиническим проявлением ОА. Нарастание интенсивности боли наряду с уменьшением амплитуды движений, снижением мышечной силы, увеличением возраста, увеличением продолжительности заболевания является предиктором неблагоприятного прогноза, функциональных ограничений и инвалидности. 
    Маркеры неблагоприятного прогноза / прогрессирования ОА:
    – возраст > 65 лет;
    – упорный болевой  синдром (ВАШ в покое > 60 мм );
    – ночные боли в суставах; 
    – утренняя скованность  > 30 мин;
    –  ухудшение качества жизни в течение последних 6 мес. (усиление болевого синдрома);
    –  наличие при МРТ отека костного мозга и изменений в субхондральной кости.

    В литературе описаны факторы, ассоциированные с болью при ОА коленного сустава: 
    – cиновит и выпот в полость сустава;
    – дефицит витамина D;
    – мышечная слабость;
    – ожирение;
    – женский пол;
    – физическая активность;
    – психологические факторы;
    – врожденные аномалии сустава;
    –  повышение уровня цитокинов и маркеров воспаления;
   – изменения в суставе, выявляемые при МРТ;
   –  изменения в суставе, выявляемые при рентгенографии.

    Синовит играет решающую роль в развитии симптомов и структурных изменений при ОА. Клинически наличие боли в суставах в состоянии покоя, особенно ночью, тугоподвижность указывают на синовит. На ранних стадиях ОА воспаление локализуется в участках хрящевых дефектов, приобретая диффузный характер и хроническое течение на поздних стадиях ОА. Почти у всех пациентов с прогрессирующим ОА, которым планировались хирургические вмешательства, наблюдался синовит [9]. По данным зарубежных авторов, при симптоматическом ОА коленного сустава во время проведения МРТ отмечались утолщение синовиальной оболочки, выпот в полость сустава, наличие остеофитов и отек субхондральной кости, выявляемые у 73, 60, 67 и 65% пациентов соответственно, в то время как соответствующие значения у бессимптомной когорты больных с ОА были 0 и 7%, 12 и 7% [10]. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тканей. При прогрессировании заболевания на уменьшение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
    Синовит ассоциируется с болью и потерей хряща. Ассоциация боли и синовита была продемонстрирована в нескольких исследованиях. Так, взаимосвязь между болью и определенными повреждениями тканей при гонартрозе была показана в исследовании L. Torres et al. Синовит / синовиальный выпот, отек субхондральной кости, повреждение мениска ассоциировались с тяжестью болевого синдрома [11]. Подобная взаимосвязь боли и синовита / выпота в полость сустава продемонстрирована у больных с ОА коленного сустава с рентгенологическими изменениями  и без них [12].
    Низкий уровень витамина D в сыворотке крови является фактором риска развития и обострения боли при гон-артрозе. Недостаток витамина D способствует развитию клинических симптомов и нарастанию интенсивности боли вследствие повышения чувствительности к ней. Пациенты с избыточным весом и дефицитом витамина D подвержены большему риску появления алгических ощущений [13]. Существует связь между дефицитом витамина D и оссалгиями, болью в спине, артралгиями [14]. В свою очередь, восполнение дефицита витамина D уменьшает интенсивность боли у пациентов с гонартрозом [15].
     Мышечная слабость вносит вклад в развитие и прогрессирование ОА [16]. В частности, слабость четырехглавой мышцы бедра ассоциирована с болью при гонартрозе [17].
    Ожирение и избыточный вес определяют дебют болевого синдрома при ОА коленного сустава, тогда как потеря веса уменьшает боль и снижает риск развития симптоматического ОА. В перекрестном исследовании, проведенном среди больных ОА (средний возраст – 58 лет), ожирение было связано с повышенным риском появления болей в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах [18].
    Женщины подвергаются большему риску центральной сенсибилизации, чем мужчины. Доля женщин с симптоматическим ОА значительно выше, чем доля мужчин, рентгенографические признаки ОА чаще выявляются среди женщин [19]. При ОА бедренно-надколенникового сочленения женщины сообщают о более интенсивной боли в коленном суставе, чем мужчины, независимо от рентгенологической стадии ОА [20].
    Физическая активность способствует появлению болевого синдрома в суставе, в то время как регулярные физические упражнения, плавание уменьшают боль, улучшают мышечную силу и функциональную способность сустава [21]. Результаты систематического обзора показали, что благодаря физической активности увеличивается число остеофитов, но уменьшается степень повреждения хряща [22]. Высокий уровень физической активности повышает риск эндопротезирования коленного сустава у женщин в возрасте младше 45 лет [23]. Тем не менее у пожилых пациентов долгосрочная физическая активность (3–30 мес.) не повышала вероятность появления боли и эндопротезирования коленного сустава [24].
    Психологические и социально-демографические факторы способствуют развитию и прогрессированию скелетно-мышечной боли и инвалидности. У пациентов с гонартрозом распространенность психических заболеваний выше, чем можно было бы ожидать. Депрессия связана с болью у пациентов с тяжелым ОА. Когнитивные факторы (но не поведенческие) вносят вклад в развитие боли при ОА. Социально-экономические факторы влияют на симптомы остеоартрита и результаты лечения [25–28].
     МРТ является чувствительным методом визуализации хряща, костного мозга, синовия, мениска и связочного аппарата суставов. В исследовании «случай – контроль» только наличие отека кости позволило отличить симптоматический гонартроз от бессимптомного ОА. Результаты систематического обзора 22 исследований показали статистически значимую связь между поражением костного мозга, синовитом / выпотом и болевым синдромом [29, 30].
    Связь между болью и рентгенологическими изменениями при ОА носит противоречивый характер. Клинические и рентгенологические признаки ОА, как правило, не согласуются с симптомами ОА. По данным японских авторов, сужение суставной щели коррелирует с болью, особенно у мужчин. В другом популяционном исследовании 250 пациентов с ОА наличие боли было также связано с остеофитозом [31, 32]. 
    Воспалительные маркеры (цитокины, фактор роста нервов) способствуют появлению боли. На ранней стадии ОА ИЛ-1, ФНО-a и ИЛ-6 увеличивают синтез сывороточного СРБ и амилоида А. На поздних стадиях ОА наличие синовита коррелирует как с плазменным СРБ, так и с уровнем ИЛ-6 в синовиальной жидкости. Кроме того, интенсивность боли при гонартрозе растет с увеличением уровня сывороточных СРБ, ФНО-a и ИЛ-6 [33].
    Таким образом, появление боли при ОА ассоциировано с рядом модифицируемых факторов, таких как воспаление, ожирение, мышечная слабость, дефицит витамина D, учет которых имеет важное значение при выборе лечебно-профилактических мероприятий у больных ОА.
    Современная терапия ОА преследует две основные цели — уменьшение патологической симптоматики и предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративных процессов в суставном хряще и субхондральной кости. Препараты, используемые в лечении ОА, подразделяют на следующие группы:
    – симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление);
    – модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. 
    Хорошо известно, что именно аналгезия – первоочередная задача клинициста при лечении ОА любой локализации. НПВП являются «золотым стандартом» терапии болевого синдрома. Одним из представителей НПВП (класс оксикамов) является лорноксикам (Ксефокам), который вследствие угнетения активности изоферментов ЦОГ-1 и – 2 подавляет образование провоспалительных цитокинов, ингибирует высвобождение кислородных радикалов из активированных лейкоцитов. Благодаря сложному механизму действия лорноксикам обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным эффектами, при этом не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости (рис. 1). 


Рис. 1. Фармакологические эффекты Ксефокама

    Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 ч после приема Ксефокама внутрь. При применении формы препарата с быстрым высвобождением Ксефокам Рапид максимальная концентрация в плазме крови эквивалентна таковой у лекарственных форм Ксефокама для парентерального введения. Изучение в процессе клинических испытаний лорноксикама в суточных дозах 4–16 мг для снятия боли при ОА, ревматоидном артрите и других артритах, спондилитах, боли в нижней части спины показало, что он оказался таким же эффективным, как и другие НПВП, в частности диклофенак в дозе 50 мг/сут, поэтому он успешно применяется при лечении как острой, так и хронической боли [34]. Лорноксикам отличается относительно низкой токсичностью. Побочные эффекты при его применении аналогичны возникающим при приеме других стандартных НПВП, чаще со стороны ЖКТ. Лорноксикам по способности купировать болевой синдром приравнивается к 20 мг морфина. Такие характеристики препарата позволяют применять его у больных с выраженным болевым синдромом [34]. Ксефокам выпускается в форме таблеток по 4 мг и 8 мг, быстродействующая форма Ксефокам Рапид – по 8 мг. 
    Таким образом, лечение ОА должно основываться на использовании комплексной терапии современными высокоэффективными препаратами, воздействующими на разные патогенетические механизмы боли. Особый интерес представляет применение рапидной формы таблеток лорноксикама – Ксефокама рапид, с быстрым достижением и выраженностью аналгетического эффекта. Этот препарат может быть рекомендован как при оказании неотложной медицинской помощи, так и при планировании длительной терапии НПВП при ОА.

Литература
1. Lane N.E., Brandt K., Hawker G. et al. OARSI-FDA initiative: defining the disease state of osteoarthritis // Osteoarthr Cartil. 2011. Vol. 19(5). P. 478–482.
2. Sandell LJ. Etiology of osteoarthritis: genetics and synovial joint development // Nat Rev Rheumatol. 2012. Vol. 8(2). P. 77–89.
3. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) // Научно-практ. ревматология. 2009. № 1. С. 11–17 [Galushko E.A., Bol'shakova T.V., Vinogradova I.B. i dr. Struktura revmaticheskih zabolevanij sredi vzroslogo naseleniya Rossii po dannym ehpidemiologicheskogo issledovaniya (predvaritel'nye rezul'taty) // Nauchno-prakt. revmatologiya. 2009. № 1. S. 11–17 (in Russian)].
4. Kristjansson B., Honsawek S. Current perspectives in mesenchymal stem cell therapies for osteoarthritis // Stem Cells Int. 2014. 2014:194318. doi: 10.1155/2014/ 194318.
5. Panoutsopoulou K., Zeggini E. Advances in osteoarthritis genetics // J Med Genet. 2013. Vol. 50(11). P. 715–724.
6. Van der Kraan P.M. Understanding developmental mechanisms in the context of osteoarthritis // Curr Rheumatol Rep. 2013. Vol. 15(6). P. 333.
7. Maldonado M., Nam J. The role of changes in extracellular matrix of cartilage in the presence of inflammation on the pathology of osteoarthritis // Biomed Res Int. 2013. Vol. 2013. Р. 284873.
8. Dai L., Zhang X., Hu X. et al. Silencing of microRNA-101 prevents IL-1beta-induced extracellular matrix degradation in chondrocytes. // Arthritis Res Ther. 2012. Vol. 14(6). R268.
9. Haywood L., McWilliams D.F., Pearson C.I. et al. Inflammation and angiogenesis in osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48. P. 2173–2177.
10. Loeuille D., Chary-Valckenaere I., Champigneulle J. et al. Macroscopic and microscopic features of synovial membrane inflammation in the osteoarthritic knee: correlating magnetic resonance imaging findings with disease severity // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. P. 3492–3501.
11. Torres L., Dunlop D.D., Peterfy C. et al. The relationship between specific tissue lesions and pain severity in persons with knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2006. Vol. 14. P. 1033–1040.
12. Ai F., Yu C., Zhang W. et al. MR imaging of knee osteoarthritis and correlation of findings with reported patient pain // Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010. Vol. 30. P. 248–254.
13. Laslett L.L., Quinn S., Burgess J.R. et al. Moderate vitamin d deficiency is associated with changes in knee and hip pain in older adults: a 5-year longitudinal study // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73. P. 697–703.
14. Heidari B., Heidari P., Tilaki K.H. Relationship between unexplained arthralgia and vitamin D deficiency: a case control study // Acta Med Iran. 2014. Vol. 52. P. 400–405.
15. Heidari B., Javadian Y., Babaei M., Yousef-Ghahari B. Restorative effect of vitamin d deficiency on knee pain and quadriceps in knee osteoarthritis // Acta Med Iran. 2015. Vol. 53. P. 466–470.
16. Heidari B. Muscle strength, vitamin D deficiency and knee osteoarthritis // J Babol Univ Med Sci. 2012. Vol. 14. P. 84–9.
17. Muraki S., Akune T., Teraguchi M. et al. Quadriceps muscle strength, radiographic knee osteoarthritis and knee pain: the ROAD study // BMC Musculoskelet Disord. 2015. Vol. 16. P. 305.
18. Adamson J., Ebrahim S., Dieppe P., Hunt K. Prevalence and risk factors for joint pain among men and women in the West of Scotland Twenty-07 study // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65. P. 520–524.
19. Cho H.J., Chang C.B., Yoo J.H. et al. Gender differences in the correlation between symptom and radiographic severity in patients with knee osteoarthritis // Clin Orthop Relat Res. 2010. Vol. 468. P. 1749–1758.
20. Glass N., Segal N.A., Sluka K.A. et al. Examining sex differences in knee pain: the multicenter osteoarthritis study // Osteoarthritis Cartilage. 2014. Vol. 22. P. 1100–1106.
21. Alkatan M., Baker J.R., Machin D.R. et al. Improved function and reduced pain after swimming and cycling training in patients with osteoarthritis // J Rheumatol. 2016. Vol. 43. P. 666–672.
22. Urquhart D.M., Tobing J.F., Hanna F.S. et al. What is the effect of physical activity on the knee joint? A systematic review // Med Sci Sports Exerc. 2011. Vol. 43. P. 432–442.
23. Lin W., Alizai H., Joseph G.B. et al. Physical activity in relation to knee cartilage T2 progression measured with 3 T MRI over a period of 4 years: data from the Osteoarthritis Initiative // Osteoarthritis Cartilage. 2013. Vol. 21. P. 1558–1566.
24. Fransen M., McConnell S., Harmer A.R. et al. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review // Br J Sports Med. 2015. Vol. 49. P. 1554–1557.
25. Wong L.Y., Yiu R.L., Chiu C.K. et al. Prevalence of psychiatric morbidity in Chinese subjects with knee osteoarthritis in a Hong Kong orthopaedic clinic // East Asian Arch Psychiatry. 2015. Vol. 25. P. 150–158.
26. Dave A.J., Selzer F., Losina E. et al. Is there an association between whole-body pain with osteoarthritis-related knee pain, pain catastrophizing, and mental health? // Clin Orthop Relat Res. 2015. Vol. 473. P. 3894–3902.
27. Han H.S., Lee J.Y., Kang S.B., Chang C.B. The relationship between the presence of depressive symptoms and the severity of self-reported knee pain in the middle aged and elderly // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015. Vol. 24(5). P. 1634-1642.
28. Feldman C.H., Dong Y., Katz J.N. et al. Association between socioeconomic status and pain, function and pain catastrophizing at presentation for total knee arthroplasty // BMC Musculoskelet Disord. 2015. Vol. 16. P. 18.
29. Hayes C.W., Jamadar D., Welch G.W. et al. Osteoarthritis of the knee: comparison of MR imaging findings with radiographic severity measurements and pain in middle-aged women // Radiology. 2005. Vol. 237. P. 998–1007.
30. Yusuf E., Kortekaas M.C., Watt I. et al. Do knee abnormalities visualised on MRI explain knee pain in knee osteoarthritis? A systematic review // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70. P. 60–67.
31. Muraki S., Oka H., Akune T. et al. Prevalence of radiographicknee osteoarthritis and its association with knee pain in the elderly of Japanese population-based cohorts: the ROAD study // Osteoarthritis Cartilage. 2009. Vol. 17. P. 1137–1143.
32. Cicuttini F.M., Baker J., Hart D.J., Spector T.D. Association of pain with radiological changes in different compartments and views of the knee joint // Osteoarthritis Cartilage. 1996. Vol. 4. P. 143–147.
33. Pearle A.D., Scanzello C.R., George S. et al. Elevated high-sensitivity C-reactive protein levels are associated with local inflammatory findings in patients with osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. P. 516–523.
34. Шостак Н.А. Люмбалгия: диагностика, подходы к терапии // Клиницист. 2007. № 4. С. 29–34 [Shostak N.A. Ljumbalgija: diagnostika, podhody k terapii // Klinicist. 2007. № 4. S. 29–34 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?