Термином ОА в настоящее время определяют гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными морфологическими, биологическими и клиническими признаками, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но и все структуры сустава: субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы [1, 2].
ОА наблюдается более чем у 10–20% населения мира, представляет собой возрастное заболевание, однако нередко встречается и в молодом возрасте [3]. Ряд исследователей считает, что к 2020 г. ОА будет страдать 71% населения в возрасте старше 65 лет. В РФ также неуклонно растет заболеваемость ОА. По данным официальной статистики Минздрава России, число первично зарегистрированных больных с этой патологией ежегодно увеличивается: если в 2011 г. этот показатель составлял 650,5 на 100 тыс. населения, то в 2012 г. он достиг 665,1 [4]. Однако следует отметить, что включены в статистику лишь пациенты, обратившиеся в то или иное лечебное учреждение.
При ОА поражаются прежде всего нагрузочные суставы (коленные и тазобедренные), что значительно ухудшает качество жизни больных из-за постоянного болевого синдрома и является серьезной социально-экономической проблемой. Болевой синдром при ОА, согласно последним данным, повышает кардиоваскулярную летальность и смертность. Таким образом, ОА влияет на жизненный прогноз и является одной из основных причин преждевременной утраты трудоспособности, требуя затрат на медицинское обслуживание. При прогрессировании болезни возникает необходимость в эндопротезировании, что повышает стоимость лечения и требует выделения дополнительных средств для помощи больным [6, 7]. По данным ВОЗ, только гонартроз находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м – у мужчин [8].
В развитии этого заболевания принимают участие несколько факторов, включая иммунологические, биохимические и генетические, т. е. для ОА характерна мультифакториальность поражения [9].
В основе ОА лежат нарушение адаптации суставного хряща к механической нагрузке, смещение баланса обмена хрящевой ткани в сторону катаболических процессов. К дегенерации суставного хряща приводят недостаточный синтез хондроцитами протеогликанов и фрагментация протеогликановых агрегатов [10]. В настоящее время, говоря о патогенезе ОА, активно обсуждают вопросы первичности изменений субхондральной кости, являющейся метаболически активной тканью [11]. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что ОА следует рассматривать как аномальное ремоделирование тканей сустава, определяемое провоспалительными медиаторами, такими как интерлейкин (ИЛ)-1β, -6 , -8, -17, фактор некроза опухоли (ФНО), онкостатин, оксид азота [12]. Таким образом, формируется персистирующее воспаление в тканях сустава, поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом [9, 13]. В целом морфологические изменения синовии при ОА сопоставимы с картиной синовита при хроническом артрите. Секретируемые синовиальной оболочкой провоспалительные медиаторы могут не только приводить к деструкции суставного хряща, но и активизировать свертывающую систему крови, приводя к образованию микротромбов в сосудистом русле субхондральной кости. Повреждение сосудистой сети способствует развитию внутрикостной гипертензии с очаговой гипоксией и ишемией кости и, как следствие, усугублению болевого синдрома при ОА [14, 15].
Сложности ведения больных ОА связаны в первую очередь с наиболее частым развитием заболевания у лиц старше 40 лет, когда характерна ассоциация с большим спектром коморбидных заболеваний. Наиболее часто ОА сочетается с артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность данных коморбидных состояний примерно в 2–3 раза выше при ОА, чем в общей популяции [3]. Примерно у половины пациентов встречается сочетание ОА с заболеваниями периферических вен нижних конечностей. Нарушение периферического венозного кровообращения сопровождается повышенным венозным давлением и явлениями застоя в венах, приводит к нарушению кровоснабжения сустава и связано с наличием локальной воспалительной активности, интенсивностью болевого синдрома [16].
В последние годы разработан ряд рекомендаций по ведению пациентов с ОА: Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) [17, 18], Европейской антиревматической лиги (EULAR) [19], Международного научного общества по изучению остеоартроза (OARSI) [20], Консенсуса экспертов Российской Федерации [21]. Во всех рекомендациях в качестве основного принципа рассматривается сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения. В новых рекомендациях OARSI, а также рекомендациях российских экспертов делается акцент на персонифицированном подходе к лечению ОА с учетом коморбидности и безопасности терапии [20, 21].
Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного. Оно призвано обеспечить понимание больным сути своего заболевания и умение контролировать его, способствовать приверженности лечению, уменьшению болевого синдрома и улучшению функции суставов [17–21]. Необходимым является ежедневное выполнение упражнений для развития мышечной массы, подвижности суставов, которые оказывают минимальную нагрузку на суставной хрящ, а в большей степени обеспечивают работу мышцы, окружающей сустав: укрепление силы четырехглавой мышцы бедра, а также аэробные нагрузки: ходьба по ровной местности в умеренном темпе, посещение бассейна [17–20].
Важной составляющей терапии является минимизация модифицируемых факторов риска заболевания: повышенной нагрузки на сустав и избыточного веса. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости, поскольку адипокины – цитокины, синтезируемые жировой тканью, например лептин, резистин, адипонектин, способны поддерживать синовиальное воспаление [10].
Основные цели медикаментозной терапии – уменьшение или купирование болевого синдрома, улучшение функции сустава и повышение качества жизни пациента. Именно выраженный болевой синдром является основным симптомом ОА и поводом для обращения больных за медицинской помощью, приводит к формированию болевого поведения, служит независимым предиктором прогрессирования болезни [22–24].
Исторически анальгетическая терапия ОА в первую очередь связана с применением парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [25, 26]. Согласно международным рекомендациям, следует начинать лечение с парацетамола. Но в низких дозах он слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение доз резко увеличивает риски серьезных осложнений терапии, особенно у пожилых людей, нередко имеющих заболевания печени [27]. НПВП же позволяют существенно снизить интенсивность болевого синдрома, однако они обладают негативным действием на сердечно-сосудистую систему и ЖКТ, кроме того, не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхондральной кости [25, 26]. Наоборот, некоторые НПВП (салицилаты, индометацин) при длительном применении в течение нескольких месяцев приводят к усилению деструкции хряща, угнетая синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов [11, 12]. Поэтому в современных рекомендациях указано на необходимость кратковременного применения НПВП, предпочтительно селективных НПВП (ингибиторов циклооксигеназы-2), в ряде случаев – напроксена и низких доз ибупрофена [17, 18].
Наличие массы побочных реакций, особенно у пожилых пациентов, многие из которых принимают препараты по поводу сопутствующих заболеваний, необходимость учитывать взаимодействие препаратов делают привлекательным использование местных средств для лечения ОА [9]. Мази, гели, кремы на основе НПВП могут уменьшить потребность в приеме системных препаратов.
При купировании болевого синдрома необходимо учитывать наличие реактивного синовита с характерной припухлостью сустава и локальным повышением температуры. При явно выраженном процессе пациенты жалуются на быструю мышечную утомляемость. Возможно появление полной блокады сустава.
При неэффективности НПВП, наличии хронического синовита, сохраняющемся болевом синдроме рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов. При OA глюкокортикоиды вводят только в колен¬ные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед. до 1 мес. Применяют метилпреднизолон (20–40 мг), бетаметазон (2–4 мг). Вводить их не следует более 2—3 раз в год.
Природа болевого синдрома при ОА считается мультифакториальной – в формирование единой картины боли вовлекаются многие компоненты [9, 22, 28, 29]. Следовательно, распознавание симптомов и купирование боли представляют для клинициста сложную задачу. Свой вклад в формирование хронического болевого синдрома могут вносить вовлечение периартикулярных (мышечных) тканей, сосудистый, полинейропатический компоненты, формирование болевого поведения (табл. 1) [28].
Так, повышенное напряжение скелетных мышц ухудшает функциональную активность и качество жизни больного. Каждое локальное болевое раздражение вызывает спинальный сенсомоторный рефлекс и приводит к спазму мышц, в мышце формируются триггерные точки, возникает порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Следовательно, больному могут назначаться миорелаксанты. При лечении нейропатической боли оправданно назначение прегабалина, дулоксетина и других антидепрессантов [20, 21, 29].
Помимо быстродействующих анальгетических препаратов в арсенале врача имеются медленнодействующие симптоматические препараты (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis (SYSADOA)), направленные на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и прогрессирования заболевания, рекомендованные для лечения ОА ESCEO, EULAR, OARSI, российскими экспертами [17–21]. Согласно международным и российским рекомендациям, именно SYSADOA используют в инициальной терапии боли при ОА (рис. 1). Среди них хондроитин сульфат (ХС), глюкозамин сульфат (ГС), препараты авокадо/сои, гиалуроновой кислоты, диацерин. Пожалуй, наибольшую доказательную базу имеют ГС и ХС, чье противовоспалительное действие связано с подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-B, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, оксида азота (NO) и простагландинов [31–35]. ГС снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфическим субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, способствует восстановлению хрящевых поверхностей суставов [31]. За последние десятилетия проведено большое количество исследований с применением ХС и ГС при ОА, где показано достоверное замедление сужения суставной щели, а также то, что симптоматический эффект лечения не уступает с течением времени эффекту НПВП, при этом их безопасность не отличается от таковой плацебо. Помимо этого, данным препаратам свойственно наличие последействия, т. е. сохранения эффекта после отмены от 4 нед. до 3 мес. Данные препараты, купируя боль и воспаление, снижают потребность в приеме НПВП, уменьшают негативное воздействие последних [31–35].
В ESCEO целевая группа выступает за использование глюкозамина в качестве препарата первой линии SYSADOA для контроля симптомов ОА коленного сустава. Эффективной суточной дозой ГС считается доза 1500 мг и выше [17].
Наравне с ГС в рекомендации EULAR (а также OARSI) входит и ХС. На сегодняшний день большая часть препаратов ХС применяется перорально. При попадании в ЖКТ происходит частичное разрушение препарата, его биодоступность снижается. Внутримышечное введение может увеличивать биодоступность ХС и повышать эффективность терапии ХС. Кроме того, использование SYSADOA в инъекционной форме позволяет сократить количество таблетированных препаратов у пациента с коморбидной патологией, уменьшая возможности их взаимодействия [36].
Препаратом ХС в инъекционной форме является Хондрогард. Хондрогард назначается по 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения — 25–30 инъекций. При необходимости через 6 мес. возможно проведение повторного курса лечения. В последние годы проведено достаточно большое количество исследований, в которых продемонстрированы преимущества инъекционной формы данного препарата у разных групп больных, в т. ч. показана его эффективность и у пациентов с серьезной сопутствующей патологией, прежде всего кардиоваскулярной [36, 37].
По заключению экспертов (как OARSI, так и российских), именно ГС и ХС можно использовать для купирования симптомов боли и воспаления у коморбидных пациентов с гонартрозом и генерализованной формой ОА [20]. При этом больным с локальной формой заболевания практически не рекомендуется системная терапия (рис. 2).
Несмотря на появление новых препаратов для лечения ОА, проблема терапии данного заболевания остается достаточно сложной для практического врача, сопряженной с необходимостью тщательной оценки клинической симптоматики, определения компонентов болевого синдрома, учета коморбидных состояний.
