Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
6992
23 февраля 2009
Для цитирования: Торопцова Н.В. Остеопороз у мужчин: взгляд на проблему. РМЖ. 2009;3:182.
Остеопороз у мужчин часто остается не распознанным. У женщин остеопороз встречается чаще, чем у мужчин. Это связано с тем, что у мужчин достигается более высокий пик костной массы и большие размеры длинных трубчатых костей в диаметре, скорость костной потери у них ниже, нет эквивалента менопаузе, и в то же время они имеют меньшую продолжительность жизни.
Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования, в том числе и многоцентровое в России, показали более низкую частоту переломов проксимального отдела бедра и костей предплечья у мужчин по сравнению с женщинами. Так, например, в России частота переломов бедра среди лиц 50 лет и старше составляла 77,0 на 100 тыс. населения, что в 1,5 раза ниже, чем у женщин. Частота переломов бедра увеличивалась с возрастом сначала полого, но после 65–74 лет наступал ее экспоненциальный рост как у женщин, так и у мужчин [1].
Другой вид перелома – перелом дистального отдела предплечья является одним из наиболее распространенных у людей старшего возраста и чаще всего происходит при падении на вытянутую руку. Частота этого вида переломов имеет географическую вариабельность, но в целом параллельно показателям частоты переломов бедра. В нашей стране в среднем она составила 201,6/100.000 человеко–лет среди мужчин, что в 2,8 раза ниже, чем среди женщин (563,8/100.000 человеко–лет), при этом частота переломов предплечья у мужчин, например, колебалась от 69,4/100.000 в Саратове до 1247,3/100.000 – в Тюмени. По сравнению с переломами бедра у этого вида переломов нет значимого подъема его частоты в зависимости от возраста, она стабилизируется в возрасте после 60 лет [1].
Вместе с тем переломы позвонков у мужчин встречаются в том же проценте случаев, что и у женщин. По данным многоцентрового европейского исследования EVOS, распространенность их в возрасте 50 лет и старше составляла 12,2% у мужчин и 12% у женщин [2]. Частота переломов позвонков увеличивалась с возрастом и у мужчин, и у женщин, но у женщин этот подъем был более значительным.
Несмотря на более низкую распространенность переломов, смертность после них, в том числе после перелома шейки бедра, выше у мужчин, чем у женщин. Возможно, это связано с тем, что переломы у мужчин происходят на 10 лет позднее, чем у женщин, кроме того, мужчины с данными переломами имеют худшее состояние здоровья, что приводит к развитию осложнений после переломов.
Распространенность переломов коррелирует со значениями минеральной плотности костной ткани (МПК). Кроме того, целый ряд других факторов увеличивают риск развития остеопоротических переломов (табл. 1) [3].
Сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает риск остеопороза и переломов.
Диагностическая классификация остеопороза ВОЗ была разработана для постменопаузальных женщин в возрасте 50 лет и старше и не должна применяться для диагностики остеопороза у молодых людей. У мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза должен рассматриваться при снижении МПК по Т–критерию на 2,5 стандартных отклонения (СО) и более. При показателях Т–критерия от –1,5 до –2,5 СО говорят о сниженной МПК, а диагноз остеопороза можно в этом случае поставить лишь при наличии у пациента низкотравматичных переломов. Для мужчин моложе 50 лет применяется Z–критерий, при этом снижение его на 2 и более стандартных отклонениz от ожидаемого значения для сопоставимого возраста может свидетельствовать о наличии вторичной причины потери костной массы (табл. 2). У мужчин моложе 50 лет диагноз остеопороза не может устанавливаться только на основании данных МПК [3].
Показаниями для проведения оценки МПК у мужчин являются [4]:
• возраст 70 лет и старше
• возраст моложе 70 лет и наличие факторов риска переломов
• любой возраст при наличии в анамнезе переломов при низком уровне травмы
• заболевания, влияющие на костный метаболизм
• прием медикаментов, влияющих на костный метаболизм
Несмотря на разработанные критерии оценки МПК у мужчин, нет точных данных о связи между МПК и риском переломов у них, неизвестно, одинаков ли риск переломов у мужчин и женщин при одних и тех же значениях МПК. Так, например, очень часто переломы у мужчин при низком уровне травмы встречаются при значениях МПК, не достигшей уровня остеопороза. Так, в исследовании, проведенном в Роттердаме, только 21% переломов периферических костей у мужчин были у лиц с показателями МПК ниже –2,5 СО по Т–критерию [5]. Это подчеркивает необходимость создания более чувствительных инструментов для выявления мужчин с повышенным риском переломов.
В 2005 году стал использоваться показатель абсолютного риска перелома, который включает в себя оценку ключевых факторов риска (возраст, МПК, предыдущие переломы, применение ГК) для оценки 10–летней вероятности перелома, при этом риск будущего перелома является высоким при значении абсолютного риска >20%, средний – от 10 до 20% и низкий – менее 10% [6]. Знание абсолютного риска для конкретного пациента может помочь врачу в принятии решения о назначении антиостеопоротического лечения.
Пациентам с болью в спине, снижением роста или с кифозом необходимо проводить рентгенографию позвоночника в боковой проекции для выявления деформаций позвонков. Следует учитывать, что переломы 1–2 позвонков у мужчин могут быть результатом травмы или тяжелых физических нагрузок, в то время как множественные переломы чаще связаны с остеопорозом.
В связи с высокой частотой вторичного остеопороза у мужчин требуется проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным остеопорозом.
Обследование мужчин должно выявить факторы, которые способствуют развитию остеопороза, и исключить возможные вторичные причины потери костной массы (табл. 3) [3].
Для диагностики остеопороза маркеры костного обмена (костеобразования и костеразрушения) не используются, их исследование как суррогатного признака может проводиться только с целью оценки эффективности лечения [7].
Если не выявляются причины вторичного остеопороза, то у мужчин относительно молодого возраста более вероятен диагноз идиопатического остеопороза, который классически проявляется переломами позвонков и может быть связан с нарушением костеобразования. У пожилых мужчин при исключении вторичных причин остеопороз связывают с возрастными изменениями костной ткани и рассматривают как сенильный.
Основной задачей лечения остеопороза у мужчин является, как и у женщин, профилактика переломов. План ведения больного остеопорозом состоит из оптимизации питания, физической нагрузки и применения лекарственных средств [7].
Рекомендации по образу жизни включают полноценное питание с достаточным поступлением кальция и витамина D. По данным различных авторов, среди мужчин, также как и среди женщин, высока частота недостаточного потребления кальция с продуктами питания. У пациентов с низким уровнем витамина D в крови, кроме развития вторичного гиперпаратиреоза, это состояние ассоциируется с мышечной слабостью и повышенным риском падений, что является независимым фактором риска переломов. Поэтому даже назначение только кальция и витамина D снижает потерю костной массы и риск перелома у людей старшей возрастной категории, особенно живущих в домах престарелых. В клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу, разработанных на основе доказательной медицины, нормы потребления кальция составляют 1000 мг/сут. для мужчин моложе 50 лет (уровень доказательности С) и 400 МЕ витамина D (уровень доказательности D), а после 50 лет – 1500 мг кальция (уровень доказательности С) и 800 МЕ витамина D (уровень доказательности А).
Физические упражнения – еще один компонент программы по профилактике риска падений [7]. Необходимо проводить упражнения нагрузкой весом тела при передвижении. При этом ходьба рассматривается как упражнение с нагрузкой весом тела низкой интенсивности. Данные упражнения преследуют цель воздействовать на области, наиболее подверженные остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Следует помнить, что прыжки и сгибание тела в позвоночнике противопоказаны пациентам с остеопорозом. Еще один вид упражнений рекомендован для профилактики остеопороза – это силовые упражнения, которые выполняются через сопротивление (поднятие тяжести, бодибилдинг, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах и с эластичными лентами). Подтверждено влияние силовых упражнений на увеличение мышечной силы, увеличение скорости ходьбы, времени вставания со стула, а также прирост МПК в позвоночнике и замедление ее потери в бедре. Однако, необходимо помнить, что любые силовые упражнения специфичны для определенной области тела и определенной группы мышц и менее строго ассоциируются с высокими цифрами МПК, чем упражнения нагрузкой весом тела, хотя описаны данные, что эти упражнения имеют также системное действие на организм. Большое значение придается тренировке равновесия, что ведет к снижению риска падений, хотя сами эти упражнения не влияют на МПК. Следует помнить, что все упражнения должны подбираться индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и состояния пациента.
Среди лекарственных средств, применяемых в настоящее время, наибольшая роль отводится бисфосфонатам (БФ) как препаратам первой линии лечения остеопороза (как у женщин, так и мужчин). В частности, применение алендроната в течение 24 месяцев у мужчин с Т–критерием –2 СО и ниже в области шейки бедра и наличием низкотравматичных переломов приводило к увеличению МПК в поясничном отделе позвоночника на 7,1% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций и витамин D. Кроме того, его применение позволило снизить риск переломов позвонков, определяемых при рентгеноморфометрии позвоночника [8]. При этом эффективность терапии алендронатом не зависела от уровня половых гормонов. Аналогичные данные были получены при сравнении эффективности алендроната и альфакальцидола в открытом 3–летнем исследовании [9].
Алендронат эффективен и у мужчин, и у женщин, для профилактики и лечения глюкокортикоидного (ГК) остеопороза как в отношении увеличения МПК, так и снижения риска переломов. Принципиальные доказательства эффективности алендроната получены в рандомизированном клиническом исследовании с плацебо–контролем, в котором мужчины и женщины (n=477) с вновь назначенными ГК (34% пациентов) либо с ГК–терапией, продолжавшейся более 4 месяцев (66% пациентов), находились под наблюдением более 48 недель. Положительные эффекты лечения в течение 12 месяцев на МПК были статистически достоверны в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Отмечено, что в группе алендроната новых переломов позвонков за период наблюдения возникло меньше, чем в группе плацебо (2,3 и 3,7% соответственно, p>0,05). В последующем наблюдении за 208 пациентами была продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение второго года и доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (0,7%) по сравнению с группой плацебо (6,8%; p=0,026) [10].
При приеме пероральных бисфосфонатов особое внимание обращается на нежелательные явления (НЯ), связанные с поражением желудочно–кишечного тракта. Следует отметить, что в ходе проведенных исследований частота всех НЯ при приеме 10 мг алендроната в день не превышала таковую в группе плацебо [11]. В сравнительном исследовании было показано, что частота желудочно–кишечных НЯ (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) в группах, получавших различные дозы алендроната, была сходной, т.е. увеличение однократно принятой дозы в 7 раз не увеличивало риск развития НЯ [12].
Следует помнить, что пероральные БФ необходимо принимать натощак сразу после подъема с постели, таблетку нужно запивать 1 стаканом (180–240 мл) чистой воды, а после приема БФ следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение, как минимум, 30 минут для алендроната. БФ могут вызывать побочные эффекты, связанные с поражением ЖКТ, а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях – сыпь и эритему. При передозировке БФ – гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ. Однако соблюдение рекомендаций по приему препарата значительно снижает риск возникновения желудочно–кишечных НЯ. Противопоказания к их назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 35 мл/мин.), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст. Во время лечения БФ следует назначать препараты кальция в дозе 500–1000 мг и витамин D 400–800 МЕ в сутки, однако их не рекомендуется принимать одновременно, так как препараты кальция снижают их всасывание в ЖКТ. Необходимо помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты усиливают гастротоксичность БФ, поэтому их назначают с осторожностью при выраженном болевом синдроме.
В России разрешен для применения в клинической практике алендроната натрия тригидрат 70 мг 1 раз/ нед. и 10 мг/сут., а также в настоящее время зарегистрирован Осталон® (алендроната натрия тригидрат, производства компании «Гедеон Рихтер», Венгрия) 70 мг 1 раз/нед. Проведенные исследования по сопоставимости действия этих двух препаратов in vitro и in vivo показали практически полную их биоэквивалентность в отношении фармакокинетики и биодоступности [13]. Постмаркетинговое исследование IV фазы, которое включало 3789 женщин и 464 мужчин из 294 центров Венгрии, по изучению эффективности и переносимости Осталона® в течение 12 месяцев терапии пациентов с остеопорозом продемонстрировало положительный эффект на МПК позвоночника и проксимального отдела бедра как у женщин, так и у мужчин. Так, у 72% пациентов прирост МПК в позвоночнике составил более 5%, и только у 2,83% лиц было снижение МПК более 5%. На фоне лечения у мужчин отмечалось достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы – маркера костеобразования, и более значимое снижение уровня С–телопептида коллагена I типа – маркера костной резорбции. Переносимость Осталона® была хорошей, были зарегистрированы НЯ, связанные с поражением ЖКТ (потеря аппетита, метеоризм, дискомфорт и боли в животе, гастрит, эзофагит, язва желудка, изжога), однако они встречались достаточно редко. При опросе через 6 и 12 месяцев лечения 88,3 и 77,1% лиц отметили переносимость препарата как отличную и лишь 0,7 и 0,2% соответственно – как плохую [13]. Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат алендроновой кислоты – Осталон® биоэквивалентен оригинальному препарату и может использоваться в ежедневной клинической практике.
Активные метаболиты витамина D также показаны для лечения остеопороза у мужчин, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами. Длительное их использование требует контроля уровня кальция в крови. Кроме того, они эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. [7].
Еще один препарат показал значимый эффект на МПК у мужчин – это терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон 1–34), однако доказательства его влияния на снижение риска переломов получены только у постменопаузальных женщин, т.к. исследования на мужчинах не обладали достаточной мощностью для оценки переломов [14].
В России широко применяется кальцитонин лосося для лечения остеопороза у женщин. Убедительных данных о его эффективности в лечении остеопороза у мужчин нет, имеются лишь единичные работы, показавшие его положительное влияние на МПК позвоночника [15].
Гипогонадизм – одна из наиболее частых причин потерь костной массы и нарушения архитектоники кости у мужчин, кроме того, у данных пациентов отмечается снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Поэтому было предположено, что назначение тестостерона может позитивно влиять на МПК. Терапия тестостероном в течение 3–4 лет у мужчин с гипогонадизмом повышает МПК как в позвоночнике, так и проксимальном отделе бедра, однако не было показано его влияние на снижение риска переломов. В настоящее время тестостерон показан мужчинам с гипогонадизмом для уменьшения внескелетных проявлений заболевания [3].
Таким образом, остеопоротические переломы становятся не редкостью среди мужчин пожилого возраста, при этом они ассоциируются с высоким уровнем функциональных нарушений и смертности. В последующие годы число лиц с переломами будет только увеличиваться, поэтому ранняя диагностика и лечение остеопороза с целью снижения риска переломов должны быть приоритетным направлением профилактической медицины у лиц старших возрастных групп.
Литература
1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53.
2. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J and The European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. // J Bone Miner Res. 1996; 11(7): 1010–1017.
3. Khan A.A., Hodsman A.B., Papaioannou A., et al. Management of osteoporosis in men: an update and case example. CMAJ.2007,176(3):345–348.
4. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, O Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
5. Binkley N. Osteoporosis in men. Arq Bras Endocrinol Metabol.2006, 50(4);764–774.
6. Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int. 2005; 16: 581–589.
7. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. (под ред. проф. Л.И.Беневоленской и проф.О.М.Лесняк). ГЭОТАР–Медиа, Москва. 2009; 272.
8. Olszynski WP, Davison KS, Ioannidis G et al. Effectiveness of alendronate and etidronate in the treatment of osteoporosis in men: a prospective observational study. Osteoporos Int. 2006;17(2):217–24.
9. Ringe J.D., Dorst A., Faber H., Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3–year results of a prospective? Comparative? Two–arm study. Rheumatol Int 2004;24:110–113.
10. Adachi JD, Saag KG,Delmas PD,Liberman UA, Emkey RD, Seeman E. Two–year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral frac¬ture in patients receiving glucocorticoids:a randomized,double–blind, placebo–controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001 ;44:202–11.
11. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. Fit research group. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85:4118–4124.
12. Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once–weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin.Exp.Res.,2000;12:1–12.
13. Geza B. Vizsgalatok a genericus alendronat natriummal, a Sedronnal. Praxis, 2008;17:731–741.
14. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez–Perez A, Kaufman JM, Clancy AD, Gaich GA.: The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1–34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J. Bone Mineral Research 2003;18: 9–17.
15. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ, 2002, 167 (10 suppl): S1–S34.
Другой вид перелома – перелом дистального отдела предплечья является одним из наиболее распространенных у людей старшего возраста и чаще всего происходит при падении на вытянутую руку. Частота этого вида переломов имеет географическую вариабельность, но в целом параллельно показателям частоты переломов бедра. В нашей стране в среднем она составила 201,6/100.000 человеко–лет среди мужчин, что в 2,8 раза ниже, чем среди женщин (563,8/100.000 человеко–лет), при этом частота переломов предплечья у мужчин, например, колебалась от 69,4/100.000 в Саратове до 1247,3/100.000 – в Тюмени. По сравнению с переломами бедра у этого вида переломов нет значимого подъема его частоты в зависимости от возраста, она стабилизируется в возрасте после 60 лет [1].
Вместе с тем переломы позвонков у мужчин встречаются в том же проценте случаев, что и у женщин. По данным многоцентрового европейского исследования EVOS, распространенность их в возрасте 50 лет и старше составляла 12,2% у мужчин и 12% у женщин [2]. Частота переломов позвонков увеличивалась с возрастом и у мужчин, и у женщин, но у женщин этот подъем был более значительным.
Несмотря на более низкую распространенность переломов, смертность после них, в том числе после перелома шейки бедра, выше у мужчин, чем у женщин. Возможно, это связано с тем, что переломы у мужчин происходят на 10 лет позднее, чем у женщин, кроме того, мужчины с данными переломами имеют худшее состояние здоровья, что приводит к развитию осложнений после переломов.
Распространенность переломов коррелирует со значениями минеральной плотности костной ткани (МПК). Кроме того, целый ряд других факторов увеличивают риск развития остеопоротических переломов (табл. 1) [3].
Сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает риск остеопороза и переломов.
Диагностическая классификация остеопороза ВОЗ была разработана для постменопаузальных женщин в возрасте 50 лет и старше и не должна применяться для диагностики остеопороза у молодых людей. У мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза должен рассматриваться при снижении МПК по Т–критерию на 2,5 стандартных отклонения (СО) и более. При показателях Т–критерия от –1,5 до –2,5 СО говорят о сниженной МПК, а диагноз остеопороза можно в этом случае поставить лишь при наличии у пациента низкотравматичных переломов. Для мужчин моложе 50 лет применяется Z–критерий, при этом снижение его на 2 и более стандартных отклонениz от ожидаемого значения для сопоставимого возраста может свидетельствовать о наличии вторичной причины потери костной массы (табл. 2). У мужчин моложе 50 лет диагноз остеопороза не может устанавливаться только на основании данных МПК [3].
Показаниями для проведения оценки МПК у мужчин являются [4]:
• возраст 70 лет и старше
• возраст моложе 70 лет и наличие факторов риска переломов
• любой возраст при наличии в анамнезе переломов при низком уровне травмы
• заболевания, влияющие на костный метаболизм
• прием медикаментов, влияющих на костный метаболизм
Несмотря на разработанные критерии оценки МПК у мужчин, нет точных данных о связи между МПК и риском переломов у них, неизвестно, одинаков ли риск переломов у мужчин и женщин при одних и тех же значениях МПК. Так, например, очень часто переломы у мужчин при низком уровне травмы встречаются при значениях МПК, не достигшей уровня остеопороза. Так, в исследовании, проведенном в Роттердаме, только 21% переломов периферических костей у мужчин были у лиц с показателями МПК ниже –2,5 СО по Т–критерию [5]. Это подчеркивает необходимость создания более чувствительных инструментов для выявления мужчин с повышенным риском переломов.
В 2005 году стал использоваться показатель абсолютного риска перелома, который включает в себя оценку ключевых факторов риска (возраст, МПК, предыдущие переломы, применение ГК) для оценки 10–летней вероятности перелома, при этом риск будущего перелома является высоким при значении абсолютного риска >20%, средний – от 10 до 20% и низкий – менее 10% [6]. Знание абсолютного риска для конкретного пациента может помочь врачу в принятии решения о назначении антиостеопоротического лечения.
Пациентам с болью в спине, снижением роста или с кифозом необходимо проводить рентгенографию позвоночника в боковой проекции для выявления деформаций позвонков. Следует учитывать, что переломы 1–2 позвонков у мужчин могут быть результатом травмы или тяжелых физических нагрузок, в то время как множественные переломы чаще связаны с остеопорозом.
В связи с высокой частотой вторичного остеопороза у мужчин требуется проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным остеопорозом.
Обследование мужчин должно выявить факторы, которые способствуют развитию остеопороза, и исключить возможные вторичные причины потери костной массы (табл. 3) [3].
Для диагностики остеопороза маркеры костного обмена (костеобразования и костеразрушения) не используются, их исследование как суррогатного признака может проводиться только с целью оценки эффективности лечения [7].
Если не выявляются причины вторичного остеопороза, то у мужчин относительно молодого возраста более вероятен диагноз идиопатического остеопороза, который классически проявляется переломами позвонков и может быть связан с нарушением костеобразования. У пожилых мужчин при исключении вторичных причин остеопороз связывают с возрастными изменениями костной ткани и рассматривают как сенильный.
Основной задачей лечения остеопороза у мужчин является, как и у женщин, профилактика переломов. План ведения больного остеопорозом состоит из оптимизации питания, физической нагрузки и применения лекарственных средств [7].
Рекомендации по образу жизни включают полноценное питание с достаточным поступлением кальция и витамина D. По данным различных авторов, среди мужчин, также как и среди женщин, высока частота недостаточного потребления кальция с продуктами питания. У пациентов с низким уровнем витамина D в крови, кроме развития вторичного гиперпаратиреоза, это состояние ассоциируется с мышечной слабостью и повышенным риском падений, что является независимым фактором риска переломов. Поэтому даже назначение только кальция и витамина D снижает потерю костной массы и риск перелома у людей старшей возрастной категории, особенно живущих в домах престарелых. В клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу, разработанных на основе доказательной медицины, нормы потребления кальция составляют 1000 мг/сут. для мужчин моложе 50 лет (уровень доказательности С) и 400 МЕ витамина D (уровень доказательности D), а после 50 лет – 1500 мг кальция (уровень доказательности С) и 800 МЕ витамина D (уровень доказательности А).
Физические упражнения – еще один компонент программы по профилактике риска падений [7]. Необходимо проводить упражнения нагрузкой весом тела при передвижении. При этом ходьба рассматривается как упражнение с нагрузкой весом тела низкой интенсивности. Данные упражнения преследуют цель воздействовать на области, наиболее подверженные остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Следует помнить, что прыжки и сгибание тела в позвоночнике противопоказаны пациентам с остеопорозом. Еще один вид упражнений рекомендован для профилактики остеопороза – это силовые упражнения, которые выполняются через сопротивление (поднятие тяжести, бодибилдинг, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах и с эластичными лентами). Подтверждено влияние силовых упражнений на увеличение мышечной силы, увеличение скорости ходьбы, времени вставания со стула, а также прирост МПК в позвоночнике и замедление ее потери в бедре. Однако, необходимо помнить, что любые силовые упражнения специфичны для определенной области тела и определенной группы мышц и менее строго ассоциируются с высокими цифрами МПК, чем упражнения нагрузкой весом тела, хотя описаны данные, что эти упражнения имеют также системное действие на организм. Большое значение придается тренировке равновесия, что ведет к снижению риска падений, хотя сами эти упражнения не влияют на МПК. Следует помнить, что все упражнения должны подбираться индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и состояния пациента.
Среди лекарственных средств, применяемых в настоящее время, наибольшая роль отводится бисфосфонатам (БФ) как препаратам первой линии лечения остеопороза (как у женщин, так и мужчин). В частности, применение алендроната в течение 24 месяцев у мужчин с Т–критерием –2 СО и ниже в области шейки бедра и наличием низкотравматичных переломов приводило к увеличению МПК в поясничном отделе позвоночника на 7,1% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций и витамин D. Кроме того, его применение позволило снизить риск переломов позвонков, определяемых при рентгеноморфометрии позвоночника [8]. При этом эффективность терапии алендронатом не зависела от уровня половых гормонов. Аналогичные данные были получены при сравнении эффективности алендроната и альфакальцидола в открытом 3–летнем исследовании [9].
Алендронат эффективен и у мужчин, и у женщин, для профилактики и лечения глюкокортикоидного (ГК) остеопороза как в отношении увеличения МПК, так и снижения риска переломов. Принципиальные доказательства эффективности алендроната получены в рандомизированном клиническом исследовании с плацебо–контролем, в котором мужчины и женщины (n=477) с вновь назначенными ГК (34% пациентов) либо с ГК–терапией, продолжавшейся более 4 месяцев (66% пациентов), находились под наблюдением более 48 недель. Положительные эффекты лечения в течение 12 месяцев на МПК были статистически достоверны в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Отмечено, что в группе алендроната новых переломов позвонков за период наблюдения возникло меньше, чем в группе плацебо (2,3 и 3,7% соответственно, p>0,05). В последующем наблюдении за 208 пациентами была продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение второго года и доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (0,7%) по сравнению с группой плацебо (6,8%; p=0,026) [10].
При приеме пероральных бисфосфонатов особое внимание обращается на нежелательные явления (НЯ), связанные с поражением желудочно–кишечного тракта. Следует отметить, что в ходе проведенных исследований частота всех НЯ при приеме 10 мг алендроната в день не превышала таковую в группе плацебо [11]. В сравнительном исследовании было показано, что частота желудочно–кишечных НЯ (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) в группах, получавших различные дозы алендроната, была сходной, т.е. увеличение однократно принятой дозы в 7 раз не увеличивало риск развития НЯ [12].
Следует помнить, что пероральные БФ необходимо принимать натощак сразу после подъема с постели, таблетку нужно запивать 1 стаканом (180–240 мл) чистой воды, а после приема БФ следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение, как минимум, 30 минут для алендроната. БФ могут вызывать побочные эффекты, связанные с поражением ЖКТ, а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях – сыпь и эритему. При передозировке БФ – гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ. Однако соблюдение рекомендаций по приему препарата значительно снижает риск возникновения желудочно–кишечных НЯ. Противопоказания к их назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 35 мл/мин.), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст. Во время лечения БФ следует назначать препараты кальция в дозе 500–1000 мг и витамин D 400–800 МЕ в сутки, однако их не рекомендуется принимать одновременно, так как препараты кальция снижают их всасывание в ЖКТ. Необходимо помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты усиливают гастротоксичность БФ, поэтому их назначают с осторожностью при выраженном болевом синдроме.
В России разрешен для применения в клинической практике алендроната натрия тригидрат 70 мг 1 раз/ нед. и 10 мг/сут., а также в настоящее время зарегистрирован Осталон® (алендроната натрия тригидрат, производства компании «Гедеон Рихтер», Венгрия) 70 мг 1 раз/нед. Проведенные исследования по сопоставимости действия этих двух препаратов in vitro и in vivo показали практически полную их биоэквивалентность в отношении фармакокинетики и биодоступности [13]. Постмаркетинговое исследование IV фазы, которое включало 3789 женщин и 464 мужчин из 294 центров Венгрии, по изучению эффективности и переносимости Осталона® в течение 12 месяцев терапии пациентов с остеопорозом продемонстрировало положительный эффект на МПК позвоночника и проксимального отдела бедра как у женщин, так и у мужчин. Так, у 72% пациентов прирост МПК в позвоночнике составил более 5%, и только у 2,83% лиц было снижение МПК более 5%. На фоне лечения у мужчин отмечалось достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы – маркера костеобразования, и более значимое снижение уровня С–телопептида коллагена I типа – маркера костной резорбции. Переносимость Осталона® была хорошей, были зарегистрированы НЯ, связанные с поражением ЖКТ (потеря аппетита, метеоризм, дискомфорт и боли в животе, гастрит, эзофагит, язва желудка, изжога), однако они встречались достаточно редко. При опросе через 6 и 12 месяцев лечения 88,3 и 77,1% лиц отметили переносимость препарата как отличную и лишь 0,7 и 0,2% соответственно – как плохую [13]. Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат алендроновой кислоты – Осталон® биоэквивалентен оригинальному препарату и может использоваться в ежедневной клинической практике.
Активные метаболиты витамина D также показаны для лечения остеопороза у мужчин, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами. Длительное их использование требует контроля уровня кальция в крови. Кроме того, они эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. [7].
Еще один препарат показал значимый эффект на МПК у мужчин – это терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон 1–34), однако доказательства его влияния на снижение риска переломов получены только у постменопаузальных женщин, т.к. исследования на мужчинах не обладали достаточной мощностью для оценки переломов [14].
В России широко применяется кальцитонин лосося для лечения остеопороза у женщин. Убедительных данных о его эффективности в лечении остеопороза у мужчин нет, имеются лишь единичные работы, показавшие его положительное влияние на МПК позвоночника [15].
Гипогонадизм – одна из наиболее частых причин потерь костной массы и нарушения архитектоники кости у мужчин, кроме того, у данных пациентов отмечается снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Поэтому было предположено, что назначение тестостерона может позитивно влиять на МПК. Терапия тестостероном в течение 3–4 лет у мужчин с гипогонадизмом повышает МПК как в позвоночнике, так и проксимальном отделе бедра, однако не было показано его влияние на снижение риска переломов. В настоящее время тестостерон показан мужчинам с гипогонадизмом для уменьшения внескелетных проявлений заболевания [3].
Таким образом, остеопоротические переломы становятся не редкостью среди мужчин пожилого возраста, при этом они ассоциируются с высоким уровнем функциональных нарушений и смертности. В последующие годы число лиц с переломами будет только увеличиваться, поэтому ранняя диагностика и лечение остеопороза с целью снижения риска переломов должны быть приоритетным направлением профилактической медицины у лиц старших возрастных групп.
Литература
1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53.
2. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J and The European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. // J Bone Miner Res. 1996; 11(7): 1010–1017.
3. Khan A.A., Hodsman A.B., Papaioannou A., et al. Management of osteoporosis in men: an update and case example. CMAJ.2007,176(3):345–348.
4. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, O Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
5. Binkley N. Osteoporosis in men. Arq Bras Endocrinol Metabol.2006, 50(4);764–774.
6. Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int. 2005; 16: 581–589.
7. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. (под ред. проф. Л.И.Беневоленской и проф.О.М.Лесняк). ГЭОТАР–Медиа, Москва. 2009; 272.
8. Olszynski WP, Davison KS, Ioannidis G et al. Effectiveness of alendronate and etidronate in the treatment of osteoporosis in men: a prospective observational study. Osteoporos Int. 2006;17(2):217–24.
9. Ringe J.D., Dorst A., Faber H., Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3–year results of a prospective? Comparative? Two–arm study. Rheumatol Int 2004;24:110–113.
10. Adachi JD, Saag KG,Delmas PD,Liberman UA, Emkey RD, Seeman E. Two–year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral frac¬ture in patients receiving glucocorticoids:a randomized,double–blind, placebo–controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001 ;44:202–11.
11. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. Fit research group. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85:4118–4124.
12. Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once–weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin.Exp.Res.,2000;12:1–12.
13. Geza B. Vizsgalatok a genericus alendronat natriummal, a Sedronnal. Praxis, 2008;17:731–741.
14. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez–Perez A, Kaufman JM, Clancy AD, Gaich GA.: The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1–34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J. Bone Mineral Research 2003;18: 9–17.
15. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ, 2002, 167 (10 suppl): S1–S34.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше