Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение (продолжение)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 28.04.2017 стр. 462-468
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение (продолжение) // РМЖ. 2017. №7. С. 462-468
Периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. В статье описаны наиболее часто встречаемые заболевания параартикулярных тканей нижних конечностей: энтезиты, теносиновиты, лигаментиты, фасцииты, бурситы. Описаны вопросы их этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики. Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Представлена патогенетическая терапия данных заболеваний. В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Хороших клинических результатов можно добиться локальным введением глюкокортикоидов (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы, числа и кратности инъекций. Противовоспалительная терапия ППАТ включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного использования. Также применяются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты.
Ранее в нашем журнале была опубликована статья, в которой подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины [Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // РМЖ. 2017. № 3. С. 177–184. 

Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, амелотекс.
Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2)
Khitrov N.A. 

Central Clinical Hospital and policlinic of the Facilities and Property Management Office under the RF President, Moscow

Periarthritis are the lesions of paraarticular tissues (LPAT) of the joints. Paraarticular tissues are represented by a set of periarticular structures and tissues remoted from the joints. This article describes the most frequent diseases of periarticular tissues of the low extremities: enthesitis, tenosynovitis, ligamentity, fasciitis, bursitis. The problems of their etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and differential diagnosis are discussed. Diagnosis of LPAT is based on the presence of local changes: soreness, compaction, edema, hyperthermia, hyperemia. LPAT are haracterized by a local mild or severe pain, sometimes with the irradiation along the involved tendon-ligament, muscle and nerve structures. The pathogenetic therapy of these diseases is presented. In the treatment of LPAT it is highly important to exclude the provoking factors, first of all mechanical overloads. Good clinical results can be achieved by local administration of glucocorticoids (GC), taking into account the anatomo-morphological features of LPAT, indications, contraindications, the right dose, number and frequency of injections. Anti-inflammatory therapy of LPAT includes first of all nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) of local (dermal) and systemic use. Analgetics, mild opioids, muscle relaxants, sedatives drugs are also used.
Earlier in our journal we published an article in which the LPAT of the upper extremities and back were considered in detail [Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of lesion and their treatment / / RMJ. 2017. No. 3. P. 177-184].

Key words: periarthritis, enthesitis, tenosynovitis, ligamentit, fasciitis, bursitis, Amelotex.
For citation: Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2) // RMJ. 2017. № 7. P. 462–468.

Статья посвящена вариантам поражения и лечению параартикулярных тканей

    Главная проблема людей современного общества – это способность вести «независимую жизнь». Заболевания опорно-двигательного аппарата причиняют механические, физические, психологические и эстетические страдания. Сохранность органов движения является медицинской и социальной задачей. Большую долю заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов.
    Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют: мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка [1].
    Среди ППАТ выделяют:
    • теносиновит – воспаление сухожильного влагалища;
    • тендинит – воспаление сухожилия;
    • бурсит – воспаление синовиальной сумки;
    • энтезопатию (энтезит) – воспаление энтезиса – места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;
    • капсулит – поражение капсулы сустава;
    • фасциит, апоневрозит – поражение фасций и апоневрозов;
    • миофасциальный болевой синдром – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.
    Neipel в 1966 г. впервые использовал термин «энтезопатия», J. Ball в 1971 г. сообщил о высокой частоте энтезопатий при анкилозирующем спондилите. В 1991 г. признано, что энтезопатии являются отличительной патогенетически значимой характеристикой спондилоартропатий. Особенно это касается энтезопатий пяточных областей (энтезиты ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, ахиллотендинит, бурситы и др.), которые обычно сочетаются с периферическим суставным синдромом, но в ряде случаев являются единственным или доминирующим по тяжести поражением опорно-двигательного аппарата при спондилоартритах. 
    В энтезисах волокна сухожилия или связки перед тем, как перейти в костную структуру, становятся более компактными, затем хрящевыми, и, наконец, кальцифицированными. Питание энтеза происходит посредством анастомозов через оболочки сухожилий – перитенон, перихондрий или периост. Энтезы являются метаболически активными и имеют хорошо развитую иннервацию.
    Именно область энтезиса становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к локальному воспалению [2, 3]. 
    Воспаление приобретает важную роль как при энтезопатиях, так и при других ППАТ, лежит в основе обострения ППАТ, усиливает дегенерацию тканей. Воспаление в энтезисе не ограничивается соединительной тканью (например, тендинит или фиброзит). Отмечается также вовлечение в патологический процесс хряща и кости, что приводит первоначально к возникновению периостита, а в дальнейшем к появлению эрозий кости.
    За рубежом ревматические поражения мягких тканей объединяются термином «внесуставной ревматизм» (non-articular rheumatism) или «ревматизм мягких тканей» (soft tissue rheumatism).
    Ранее в РМЖ была опубликована статья, в которой подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины [4]. В данной публикации остановимся подробно на поражениях параартикулярных тканей нижних конечностей.

    Бедро

    ППАТ в бедренной области носят разнообразный характер и представлены в основном теномиозитами мышц бедра, которые нередко протекают в безболевой форме и характеризуются щелчками при движении, слышимыми на расстоянии. Болевой синдром присутствует при энтезопатиях большого вертела бедренной кости, воспалительных явлениях в синовиальных сумках пояса нижних конечностей.
    Больные разного возраста жалуются на щелчки в области тазобедренного сустава (боль при этом обычно отсутствует). Больной сам показывает движения, при которых возникают щелчки. Данная клиника обусловлена: трением подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел, трением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы о подвздошно-лобковое возвышение, трением большой ягодичной мышцы о большой вертел, а также нестабильностью тазобедренного сустава. Данный симптом встречается при аномалиях развития, дисплазиях соединительной ткани структур бедра, дегенеративно-дистрофических процессах, травмах и др.
    Визуализационные методы исследования (рентген, УЗИ, МРТ), помимо обнаружения дисплазий и других изменений в тазобедренном суставе, редко способствуют постановке диагноза. Уточнению данного вида ППАТ способствуют хорошо собранный анамнез, оценка объема и характера движений в тазобедренном суставе и в поясничной области, тщательная пальпация. Основное лечение состоит в том, чтобы успокоить больного, разъяснить суть заболевания, назначить упражнения для разработки мягкотканных структур, заинтересованных в формировании щелчков, под контролем методиста ЛФК. Возможно физиолечение, использование мягких ортезов на пояснично-бедренную область.
    В области бедра встречаются болевые синдромы, вызванные поражением сухожильно-связочных и мышечных структур.
    Тендинит подвздошно-поясничной мышцы – характеризуется болью в верхней части бедра, затрудняющей ходьбу. При этом встречается ограничение разгибания из-за боли в паху и спине. Отмечаются болезненность при сгибании бедра, болезненные щелчки во время полного разгибания тазобедренного сустава. Возможна боль в брюшной полости. Часто боль локализуется ниже паха, что соответствует месту прикрепления мышцы к малому вертелу бедра. Пальпаторно  через переднюю брюшную стенку могут обнаруживаться болезненно уплотненные мышцы. При данном ППАТ возможно ущемление кожного бедренного нерва – невралгия Бернгардта–Рота, сопряженная с онемением и парестезией по наружной поверхности бедра.
    Синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра – характеризуется появлением боли и дискомфорта при перекидывании пораженной ноги на здоровую. Спонтанная боль возникает редко (может быть ощущение «вбитого гвоздя» в области крыла подвздошной кости). 
    При положении пациента на боку, при слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги, находящейся сверху, хорошо пальпируется выступающая сверху область большого вертела бедренной кости. Возникающий болевой синдром при этом расценивается как трохантерит. Варианты трохантеритов обычно включают в себя: энтезит большого вертела и более редко встречающийся бурсит вертельной сумки. Причинами трохантерита являются врожденные или приобретенные нарушения строения таза или ног, большие механические нагрузки, травмы, переохлаждение, излишек веса тела, особенно возникший за короткий срок. Часто причину установить не удается.
    Энтезит большого вертела – частая причина болей в области бедра. Это заболевание осложняет течение остеоартроза у женщин 40–60 лет, но может протекать и без коксартроза. Проявляется болями, иррадиирующими по наружной поверхности бедра. Типичная жалоба больного – невозможность лежать, особенно спать на боку поражения. Имеет место отчетливая локальная болезненность области большого вертела, сохранность объема пассивной ротации в тазобедренном суставе и боль при сопротивлении активному отведению бедра. Если боль при этом усиливается при движении, ходьбе, то мы имеем дело с энтезопатией отводящих мышц. Постоянная боль указывает на вертельный бурсит.
    В отличие от коксартроза трохантерит имеет характерные болевые точки при пальпации. При трохантерите нет ограничения движений в тазобедренном суставе, как пассивных, так и активных. Данные рентгеновского исследования позволяют дифференцировать признаки коксартроза с проявлениями энтезитов в области большого вертела бедренной кости.
    Бурситы бедренной области встречаются реже патологии энтезисов, сухожилий и связок данной области. Чаще всего воспаляются следующие сумки тазовой области: вертельная сумка (вursa trochanterica), подвздошно-гребешковая сумка (вursa iliopectinea) и седалищная сумка (вursa ischiadica) [5]. 
    Вертельный бурсит – развивается чаще, чем другие виды бурситов бедра. Вертельная сумка находится возле большого вертела бедренной кости. Вертельный бурсит развивается чаще у профессиональных спортсменов. Чаще заболевают женщины. Предрасположенность женщин к заболеванию вертельным бурситом объясняют особенностями строения женского таза. Женский таз шире, и большой вертел отстоит дальше от средней линии тела, что способствует более сильному трению мышц об него [6].
    Основным симптомом являются боли в области большого вертела (по боковой поверхности бедра). Ходьба, различные движения и лежание на боку поражения усиливают боль. Начало вертельного бурсита может быть внезапным, но чаще носит медленно прогрессирующий характер. Беспокоят боли при сгибании бедра, при вставании со стула и при подъеме по лестнице. Особенно сильно беспокоят ночные боли – когда пациенты переворачиваются или лежат на больной стороне, эти боли будят их.
    Если попросить показать участок наибольшей болезненности, больной точно указывает на область большого вертела. Если бы действительно была боль в суставе, больной указывал бы на паховую область.
    Наилучшим способом диагностики вертельного бурсита служит пальпация области большого вертела для выявления локальной болезненности. Осмотр проводят в положении больного лежа на здоровом боку, со слегка согнутой в тазобедренном суставе и колене ногой. Надавливание на большой вертел вызывает резкую боль, нередко иррадиирующую по наружной стороне бедра в поясницу.
    Подвздошно-гребешковый бурсит – второе по частоте развития заболевание среди воспалений сумок бедра. Подвздошно-гребешковая сумка располагается спереди от пояснично-подвздошной мышцы. При накоплении в ней значительного количества экссудата она может определяться в паху в виде опухолевидного образования. В связи с тем что подвздошно-гребешковая сумка находится очень близко к суставу, картина ее воспаления очень напоминает воспаление самого тазобедренного сустава. Основным симптомом этого вида бурсита является болезненность и отечность передневнутренней части бедра ниже уровня паховой связки, боль усиливается при разгибании бедра. Сдавление растянутой сумкой бедренного нерва может приводить к появлению болей и парестезий в бедре.
    Седалищный бурсит (синдром «сидящего портного») – развивается при сидении на твердой поверхности, особенно у худых людей. Седалищная сумка располагается в непосредственной близости к седалищному бугру. Возможна энтезопатия этой области, которая встречается как в рамках какого-либо спондилоартрита (реактивный артрит, болезнь Бехтерева), так и самостоятельно. Седалищный бугор испытывает нагрузку в положении человека сидя, особенно на жестком основании. Типична жалоба больного на боль именно в этом положении, в меньшей степени при ходьбе. Боль при седалищном бурсите, в отличие от подвздошно-гребешкового, усиливается при сгибании бедра. 

    Колено

    В области коленного сустава ППАТ представлены наиболее часто бурситами, энтезопатиями и теносиновитами.
    Препателлярный бурсит – бурсит преднадколенниковой сумки («колено паркетчика»). Воспаленная преднадколенниковая сумка расположена поверх надколенника и не связана с полостью коленного сустава. Воспаление ее встречается нечасто, вызывается повторной травмой или нагрузкой при длительном нахождении на коленях. Характеризуется флуктуирующей припухлостью, отеком, невыраженным болевым синдромом, возможным местным повышением температуры, гиперемией кожи. Может инфицироваться, особенно при повреждении кожи. 
    Рецидивов бурсита можно избежать, исключив этиологический фактор (защита коленного сустава при хронической травме с помощью ортеза). При инфицировании препателлярной сумки, что является следствием острой травмы и нарушения целостности кожных покровов в передней части коленного сустава, отмечается припухлость, резкая, дергающая боль в преднадколенниковой области, усиливающаяся при пальпации. Визуально там же отмечается гиперемия, гипертермия кожных покровов. В этом случае содержимое бурсы включает гной и больной должен лечиться как пациент с гнойным процессом.
    Киста Бейкера (КБ) – растянутая жидкостью синовиальная сумка подколенной ямки, расположенная в ее медиальном отделе между внутренней головкой икроножной и полуперепончатой мышц и сообщающаяся с коленным суставом посредством соустья. 
    Наиболее признан клапанный механизм проникновения суставной жидкости через соустье из полости коленного сустава в КБ, когда обратный ток жидкости из КБ в суставную полость затруднен [7]. В 1877 г. W.M. Baker отметил тесную взаимосвязь наличия внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава с развитием подколенных кист.
     КБ в большинстве случаев возникает как вторичное заболевание. Причинами ее возникновения являются синовиты сустава (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.), посттравматические состояния коленного сустава. КБ при малых размерах обычно протекает безболезненно, она не видна невооруженным глазом, пальпация ее затруднительна. На фоне симптомов поражения коленного сустава клиника КБ отсутствует. 
    При больших размерах КБ видна визуально и легко пальпируется как плотноэластическое опухолевидное образование продолговато-яйцевидной формы, локализующееся в мягких тканях подколенной области, преимущественно в медиальных отделах подколенной ямки (рис. 1). При значительных размерах КБ может частично препятствовать сгибанию в коленном суставе. Пациенты с крупной КБ ощущают тяжесть по задней поверхности сустава при физических нагрузках, чувство дискомфорта, наличие опухолевидного образования в подколенной ямке. Симптомокомплекс может включать боль в икроножных мышцах или нарушение чувствительности по задней поверхности голени, особенно после длительной ходьбы или во время подъема и спуска по лестнице. Все эти симптомы могут быть изолированными, но чаще сочетаются с клиникой внутрисуставной патологии коленного сустава, присутствующей при этом [8–10].
Рис. 1. Стрелкой отмечена округлая припухлость в правой подколенной ямке – киста Бейкера. Наблюдение автора
    Возможна резорбция жидкости из КБ с обратным развитием ее до полного исчезновения. Такой доброкачественный исход характерен для кист, образовавшихся недавно, обычно после чрезмерных механических перегрузок коленных суставов в процессе строительных работ, спортивных состязаний, интенсивного труда на дачных участках и т. д. В случае стойкого синовита коленного сустава КБ приобретает хроническое течение. При хроническом течении КБ жидкость подвергается частичной резорбции, что приводит к ее сгущению и затрудняет ее аспирацию из полости кисты. При длительном течении в КБ скапливается фибрин, образуются перемычки, септы, дочерние кисты (рис. 2).
Рис. 2. На эхограмме подколенной ямки визуализируется округлая киста с достаточно ровными четкими контурами с нормо- и гиперэхогенными включениями (кристаллы? фибрин?) (длинная стрелка) в области медиального надмыщелка бедренной кости (средняя стрелка).
    Обычно КБ протекает доброкачественно, лишь психологически пугая больных. Однако при быстром накоплении выпота в подколенной сумке возможен разрыв КБ с распространением суставной жидкости по задним межфасциальным пространствам голени. Клиника острого разрыва КБ напоминает картину тромбоза вен голени (отек голени, распирающие боли). После прорыва выпот из коленного сустава и самой КБ исчезает. 
    Возможно нагноение КБ, которое клинически напоминает тромбофлебит поверхностных вен голени и характеризуется возникновением на фоне суставного анамнеза выпотом и болью в подколенной ямке, гиперемией, гипертермией данной области, а также ознобм, лихорадкой, изменением формулы крови.
    Использование УЗИ и МРТ позволяет установить наличие КБ, ее топографическое расположение в подколенной ямке, визуализировать контуры и содержимое кисты, проследить ее границы и протяженность, определить связь кисты с полостью сустава, выявить признаки разрыва и воспаления стенки, повреждения внутрисуставных структур, остеоартроза, артрита коленного сустава. УЗИ подколенной области необходимо не только для диагностики КБ, но и для выявления часто встречаемых патологических состояний: тромбоза (тромбофлебита) глубоких вен, аневризмы бедренной и подколенной артерии, абсцесса, опухоли, разрыва мышц и др.
    Нередко страдает связка надколенника, которая несет большую функциональную нагрузку, являясь связующим звеном между квадрицепсом и голенью, принимая участие в разгибании коленного сустава. Надколенник при этом рассматривается как сесамовидная кость. Повреждение связки надколенника возникает при механических нагрузках и травмах обычно в местах соединения связки (в виде энтезопатии) с нижним краем надколенника («колено прыгуна») и большеберцовой костью («колено футболиста»).
    «Колено прыгуна» – «верхний» лигаментит связки надколенника. Причиной заболевания служит механическая перегрузка коленного сустава, которая может быть как внезапной, так и хронической. Наиболее часто лигаментит надколенника развивается в результате неадекватного напряжения квадрицепса. «Колено прыгуна» чаще всего наблюдается у теннисистов, легкоатлетов, футболистов, баскетболистов, волейболистов. Предрасполагающим фактором обычно являются длительные прыжки на твердом покрытии.
    Клиническая картина складывается из боли, припухлости и болевого ограничения подвижности. Боль, локализующаяся ниже надколенника, усиливается при пальпации и в положении сидя. Визуально в данном месте определяется небольшая припухлость. Отмечается ограничение подвижности в коленном суставе и ощущение утраты его силы.
    Болезнь Осгуда–Шлаттера (Osgood–Schlatter’s disease) – можно рассматривать в узком смысле как «нижний» лигаментит связки надколенника, представляющий из себя энтезопатию. Обычно и традиционно болезнь Осгуда–Шлаттера рассматривается как хондропатия – периостит и воспаление бугристости большеберцовой кости. Причинами «колена футболиста» могут быть периодические незначительные травмы этого участка, часто возникающие у мальчиков в подростковом возрасте при физической активности. 
    Клиника болезни Осгуда–Шлаттера типична: наиболее часто она начинается с нерезких болей в области бугристости большеберцовой кости, которые появляются только при значительной физической нагрузке. С прогрессированием заболевания боли возникают уже при меньших нагрузках. В редких случаях боль появляется и в покое. Отличительным признаком болей при болезни Осгуда–Шлаттера является их усиление в области бугристости большеберцовой кости при напряжении четырехглавой мышцы бедра и при стоянии больного на коленях. Патогномоничным симптомом выступает локальная болезненность, от незначительной до сильной, при пальпации и/или перкуссии области бугристости большеберцовой кости. Пальпация других прилегающих областей, как правило, безболезненна. Амплитуда движений в коленном суставе не изменяется. Рентгенологически при хроническом течении болезни Осгуда–Шлаттера отмечается костная перестройка с кистовидной перестройкой и фрагментацией бугристости большеберцовой кости. При недолгом (остром) течении процесса в виде энтезопатии рентгенологически патологию можно не выявить [11].
    Энтезопатия и теномиозит «гусиной лапки» – нередкий вариант ППАТ области коленного сустава. «Гусиная лапка» (pes anserinus) представляет собой место прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняжной (m. sartorius), тонкой (m. gracilis) и полусухожильной (m. semitendinosus) мышц. Анатомически находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности. Данное ППАТ часто осложняет течение гонартроза, в иных случаях наблюдается при здоровом коленном суставе. Заболевание развивается часто у людей, которые много времени проводят на ногах, например у спортсменов-бегунов.
    Типичны жалобы больного на боль при ходьбе. Больной указывает пальцем болезненную точку. Отмечается усиление боли при сгибании и разгибании коленного сустава. При осмотре определяется резкая пальпаторная болезненность площадью 3–4 кв. см. Часто симптомы энтезопатии беспокоят пациента значительно больше, чем проявления собственно гонартроза. 
    Анзериновый бурсит – встречается реже теномиозита «гусиной лапки», наблюдается у женщин старше 55—60 лет, страдающих гонартрозом. У большинства из них отмечаются избыточная масса тела, деформация коленных суставов. Как правило, у этих больных, помимо жалоб, характерных для гонартроза (боли в суставах, усиливающиеся при нагрузке и к концу дня), присутствуют также жалобы на боли, возникающие ночью при давлении одного колена на другое и вынуждающие менять положение ног. У всех этих больных имеется выраженная локальная болезненность в анзериновой области при пальпации. Возможна визуально заметная деформация – припухлость данной области. При УЗИ бурсит «гусиной лапки» легко диагностируется в виде анэхогенного скопления жидкости.

    Стопа

    Сложное строение стопы и голеностопного сустава обеспечивает удержание тела человека в вертикальном положении. Имея сводчатое строение, стопа выполняет опорную и рессорную функции. Свод стопы фиксируется продольными и поперечными стяжками, а также подошвенным апоневрозом. Многочисленные мышцы стопы относятся к активным стяжкам, которые прикрепляются на разных уровнях стопы. Сухожилия служат «мостиками» между костями и мышцами стопы, которые плотно к ним крепятся. В тех случаях, когда мышечно-скелетная система ног подвергается значительным нагрузкам, связки стопы травмируются.
    Среди причин, которые могут вызвать развитие тендинитов стопы, выделяют: чрезмерные физические нагрузки на стопу, механическое повреждение и травму, патологию строения скелета, плоскостопие, неправильную осанку, систематическое ношение обуви с высоким каблуком, привычный подвывих стопы, возрастные отклонения, дегенеративно-дистрофические нарушения в тканях стопы, заболевания суставов (ревматоидный артрит, подагра и др.), нарушение обмена веществ. По причине высокой частоты встречаемости тендинитов и энтезитов стопу называют «энтезитным органом».
    Ахиллодиния, или тендинит ахиллова сухожилия – состояние, часто встречающееся при спондилоартритах. Грубое поражение ахиллова сухожилия можно увидеть у больных с синдромом гипермобильности суставов с выраженным плоскостопием, как правило, в возрасте старше 30 лет. При ахиллодинии возникают отечность и боли при нагрузке в области дистальной части сухожилия и/или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. В последнем случае боли могут быть связаны с бурситом заднетаранной сумки, которая здесь располагается. Боли наиболее выражены при ходьбе и длительном стоянии.
    Сгибание и разгибание стопы усиливает боль. Область наибольшей болезненности находится в месте соединения сухожилия с пяточной костью и на 2–3 см проксимальнее. Сухожилие в указанной области отечно и утолщено. Может случиться спонтанный разрыв сухожилия, который характеризуется внезапным возникновением сильной боли по задней поверхности стопы, особенно во время дорсального сгибания. 
    Тендинит задней большеберцовой мышцы – воспаление сухожилия задней большеберцовой мышцы и его влагалища. Место наибольшей болезненности при этом располагается на медиальной поверхности голеностопного сустава. Боль и отек отмечаются по ходу сухожилия. Боль усиливается при подворачивании стопы внутрь, при пальпации и перкуссии области медиальной лодыжки. Данное ППАТ часто сочетается с туннельным синдромом большеберцового нерва, расцениваемым, как синдром тарзального канала. Под медиальной лодыжкой вместе с сухожилиями задней большеберцовой мышцы и мышц-сгибателей пальцев проходит большеберцовый нерв. Теносиновит указанных мышц с сопутствующим расширением сухожилий приводит к механическим симптомам сдавления и ишемии большеберцового нерва, что проявляется болями, парестезиями и онемением, распространяющимися по медиальной части стопы. При диагностике используют симптом Тинеля и манжеточный тест [12]. 
    Тендинит малоберцовых мышц – под латеральной лодыжкой наблюдается (как изолированно, так и при сопутствующих воспалительных артропатиях) утолщение колбасовидной формы по ходу сухожильного влагалища перонеальных мышц. При ходьбе и пальпации этой области возникает боль. 
    Подошвенный (плантарный) фасциит (ПлФ) – заболевание, обусловленное воспалительно-дегенеративными изменениями подошвенной фасции. Клиническим признаком ПлФ является боль в подошве, и особенно в пятке. Боли в пяточной области обычно возникают и/или усиливаются при нагрузке. Болевые ощущения более выражены в утренние часы. При выраженном процессе боли распространяются по всей подошвенной поверхности стопы, усиливаются при давлении на низ стопы (при ходьбе, беге, пальпации). Боль ощущается сильнее при первых шагах, после вставания с постели. Постоянная микротравматизация фасции может послужить причиной хронического асептического воспаления с болевым синдромом. Диагностике ПлФ способствуют анализ жалоб пациента, физикальный осмотр, рентгенография, УЗИ, МРТ. 
    На фоне ПлФ, в качестве компенсаторной реакции, возможно образование краевых костных разрастаний (остеофитов), получивших название «пяточных шпор» (ПШ). ПШ представляют собой депозиты кальция на нижней части пяточной кости. ПШ нередко ассоциированы с ПлФ. ПШ на задней части пяточного бугра нередко ассоциированы с воспалением ахиллова сухожилия (тендинитом) и могут быть причиной болезненности и болей в задней части пятки, усиливающихся при сгибании стопы. 
ПШ анатомически располагаются в месте энтезиса – по ходу прикрепления подошвенной фасции или ахиллова сухожилия к пяточной кости. 
    Важно отметить, что ПШ могут не вызывать никаких симптомов вообще и случайно обнаруживаются во время рентгенологического обследования. ПШ преимущественно страдают люди старше 40 лет, причем больше к этому заболеванию предрасположены женщины. ПШ часто наблюдаются у пожилых людей, т. к. инволюционные изменения в тканях приводят к снижению эластичности подошвенной фасции. Другие факторы развития ПШ: избыточный вес, ожирение, длительное нахождение на ногах, плоскостопие или, наоборот, высокий свод стопы, плохо подобранная или изношенная обувь, метаболические нарушения.
    В большинстве случаев пациенты жалуются на интенсивную, очень резкую боль в пятке во время ходьбы. Характерным симптомом ПШ являются так называемые «стартовые» боли – возникающие в утренние часы или после длительного сидения. Причиной боли служит травмирование мягких тканей шпорой.
    Рентгенологически выявляется наличие костного выроста по подошвенной или задней поверхности пяточной кости. Этот вырост имеет вид шипа и может сопровождаться периоститом, эрозиями пяточной кости. На ранних стадиях возможно рентгенологическое отсутствие костного шипа. В этом случае причиной болей выступают воспалительные изменения (плантарный фасциит или подпяточный бурсит). Рентгенологическое обнаружение и размер ПШ не всегда коррелируют с выраженностью болевого синдрома. Крупные ПШ могут существовать безболезненно ввиду адаптации перифокальных тканей к болевым раздражителям. 
    Отсутствие пяточной шпоры в совокупности с пяточной болью требует дифференциального диагноза, в первую очередь с системными воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, синдром Рейтера и др.), которые также могут дебютировать пяточной болью.
    Подошвенный фасциальный фиброматоз, или синдром Леддерхозе (СЛ) – фиброматоз невоспалительного характера. СЛ аналогичен и нередко сочетается с контрактурой Дюпюитрена. Данное ППАТ проявляется локальными утолщениями подошвенной фасции. Вначале заболевание не доставляет страданий, однако в конечных стадиях подошвенная фасция утолщается, стягивается, приводя к сгибательной контрактуре пальцев. Ходьба при этом становится болезненной. У части пациентов симптомы возникают на обеих стопах. 
     Пальпаторно плотные, безболезненные, округлые и в виде жгутов узлы при СЛ наиболее часто присутствуют около самой высокой точки поперечного свода стопы. Узелки обычно безболезненны, и боль возникает лишь при трении их об обувь или пол. При УЗИ и МРТ выявляется инфильтрирующая масса в апоневрозе рядом с подошвенными мышцами, позволяющая выявить степень повреждения. 
    Относительно факторов риска СЛ следует отметить, что заболевание нередко носит семейный характер, чаще встречается у мужчин, сочетается с ладонным фиброматозом, болезнью Пейрони, эпилепсией, сахарным диабетом. Обсуждается связь с алкоголизмом, курением, заболеваниями печени, щитовидной железы, напряженной работой с нагрузкой на ноги.
    На ранних стадиях лечения рекомендуется избегать прямого давления на узелки, применять мягкие стельки, супинаторы в обуви. На поздних стадиях СЛ используются хирургические методы лечения со сложным прогнозом, т. к. очень близко расположены сухожилия, нервы и мышцы. Так же как и при контрактуре Дюпюитрена, часто развиваются рецидивы болезни. Стопа испытывает нагрузку всего тела, что приводит к нередким постоперационным осложнениям.

    Лечение

    В лечении ППАТ главенствующим условием является исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Необходимо ограничение механической нагрузки на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При выраженном воспалении их показан полный покой с использованием ортезов, лангет в острый период заболевания. Двигательный режим, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия должны носить механически щадящий характер и осуществляться в безболевой зоне.
    Локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы ГК, числа и кратности введения, позволяет добиться хороших клинических результатов в лечении ППАТ. 
    Также используются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При стихании острого процесса используются физические методы: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Применяются ударно-волновая терапия и методы психической релаксации. В случае возникновения ППАТ на фоне ревматических болезней необходимо лечение основного заболевания.
    ППАТ как частный вид скелетно-мышечных болезней независимо от этиологии во многом обусловлены едиными патогенетическими закономерностями, определяющими появление и переход заболевания в хроническое состояние. Эффективное купирование болевого синдрома – первоочередная задача фармакотерапии ППАТ, т. к. боль представляет наиболее тягостное ощущение, определяющее тяжесть страданий и снижение качества жизни пациента [13]. 
    Противовоспалительные средства являются непременным условием терапии ППАТ, включая прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) локального (накожного) и системного (перорального, ректального и внутримышечного) применения. Лечебная эффективность и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны, и при назначении НПВП необходим строго персональный подход с оценкой эффективности и побочных действий применяемого препарата [14, 15].
    Для противовоспалительного и обезболивающего действия желательно использовать Амелотекс (международное непатентованное название – мелоксикам) – НПВП, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Мелоксикам преимущественно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, реже вызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ по сравнению с другими НПВП. Мелоксикам имеет ряд иных фармакологических свойств, позволяющих прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления: влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин–6, фактор некроза опухоли α), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, снижение активности агрессивных клеток (макрофагов и нейтрофилов) в очагах воспаления и др. [16–18].
     Амелотекс выпускается в виде раствора для внутримышечного введения, свечей, таблеток и геля. Одна ампула (1,5 мл) содержит в качестве активного вещества 15 мг мелоксикама.
    Для купирования болевого и воспалительного синдрома при ППАТ желательно использовать внутримышечный способ введения лекарственного препарата ввиду быстрого лечебного эффекта и минимального побочного воздействия на ЖКТ. При невозможности внутримышечных инъекций, во избежание отрицательного воздействия на ЖКТ возможно альтернативное назначение НПВП в виде ректальных свечей (при этом снижается риск развития гастропатий).
    В начале лечения, в острый период, желательно проведение курса внутримышечных инъекций Амелотекса по 1,5 мл 1 р./сут 10–15 дней или ректальное использование Амелотекса по 1 свече 1 р./сут на протяжении 1–2-х недель. Далее при сохранении клиники возможен переход на пероральное применение – 15 мг/сут. На период лечения ППАТ Амелотексом желательно использовать гелевую форму препарата: наносить на область поражения параартикулярных тканей 3–6 р./сут в течение 10–14 дней. 
    Таким образом, к лечению ППАТ необходим дифференцированный подход, т. к. данные заболевания носят собирательный характер и включают патологию энтезисов, связок, сухожилий мышц, параартикулярных сумок и т. п. В патогенезе развития ППАТ лежат различные травматические, воспалительные и дегенеративно-дистрофические механизмы. Лечение ППАТ должно проводиться комплексно, с исключением травмирующих факторов, упорядоченным двигательным режимом, с физическими методами, локальной инъекционной стероидной терапией, а также НПВП, включая различные формы Амелотекса. Амелотекс является препаратом выбора при наличии относительных противопоказаний к приему НПВП, а также при неэффективности других методов лечения. 
Литература
1. Годзенко А.А. Лечение периартикулярных болевых синдромов // РМЖ. 2012. № 7. С. 382–384 [Godzenko A.A. Lechenie periartikuljarnyh bolevyh sindromov // RMZh. 2012. № 7. S. 382–384 (in Russian)].
2. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Орлова Е.С., Ермакова Ю.А. «Малая» ревматология: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 1 // Современная ревматология. 2015. № 9(2). С. 4–15 [Karateev A.E., Karateev D.E., Orlova E.S., Ermakova Ju.A. «Malaja» revmatologija: nesistemnaja revmaticheskaja patologija okolosustavnyh mjagkih tkanej verhnej konechnosti. Chast' 1 // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(2). S. 4–15 (in Russian)].
3. Benjamin M., McGonagle D. Histopathologic Changes at «Synovio-Entheseal Complexes» Suggesting a Novel Mechanism for Synovitis in Osteoarthritis and Spondylarthritis // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56 (11). P. 3601–3609.
4. Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // РМЖ. 2017. № 3. С. 177–184 [Hitrov N.A. Paraartikuljarnye tkani: varianty porazhenija i ih lechenie // RMZh. 2017. № 3. S. 177–184 (in Russian)].
5. Федорова Н.Е. Бурсит // Медицинская помощь. 1995. №1. С. 19–21 [Fedorova N.E. Bursit // Medicinskaja pomoshh'. 1995. №1. S. 19–21 (in Russian)].
6. Григорьева В.Д., Федорова Н.Е. Диагностика и лечение анзеринового и трохантерического бурсита // Терапевтический архив. 1997. № 5. С. 61–63 [Grigor'eva V.D., Fedorova N.E. Diagnostika i lechenie anzerinovogo i trohantericheskogo bursita // Terapevticheskij arhiv. 1997. № 5. S. 61–63 (in Russian)].
7. Diagnostic imagining. Оrthopedics. Edit. by D.W. Stoller. 1st ed. // Salt Lake City: AMIRSYS Inc, 2004. P. 159–161.
8. Хитров Н.А. Киста Бейкера: варианты течения, сонографический контроль и лечение // Современная ревматология. 2009. № 1. С. 44–48 [Hitrov N.A. Kista Bejkera: varianty techenija, sonograficheskij kontrol' i lechenie // Sovremennaja revmatologija. 2009. № 1. S. 44–48 (in Russian)].
9. Луговец С.Г., Мач Э.С., Пушкова О.В. Киста Бейкера // Российская ревматология. 1998. № 2. С. 52–55 [Lugovec S.G., Mach Je.S., Pushkova O.V. Kista Bejkera // Rossijskaja revmatologija. 1998. № 2. S. 52–55 (in Russian)].
10. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Николаев К.А. Современные подходы к диагностике и лечению кист подколенной области // Кремлевская медицина. 2005. № 2. С. 33–36 [Mironov S.P., Orleckij A.K., Nikolaev K.A. Sovremennye podhody k diagnostike i lecheniju kist podkolennoj oblasti // Kremlevskaja medicina. 2005. № 2. S. 33–36 (in Russian)].
11. Дьяченко А.А., Львов С.Е. Диагностика болезни Осгуда–Шлаттера (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2(48). С. 99–102 [D'jachenko A.A., L'vov S.E. Diagnostika bolezni Osguda–Shlattera (obzor literatury) // Travmatologija i ortopedija Rossii. 2008. № 2(48). S. 99–102 (in Russian)].
12. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности. Часть 3 // Современная ревматология. 2015. № 9(4). С. 68–76 [Karateev A.E., Karateev D.E. «Malaja revmatologija»: nesistemnaja revmaticheskaja patologija okolosustavnyh mjagkih tkanej oblasti taza i nizhnej konechnosti. Chast' 3 // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(4). S. 68–76 (in Russian)].
13. Каратеев А.Е., Мисиюк А.С. Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли // Современная ревматология. 2015. № 9(3). С. 61–69 [Karateev A.E., Misijuk A.S. Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty kak pervaja stupen' pri lechenii skeletno-myshechnoj boli // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(3). S. 61–69 (in Russian)].
14. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата // Справочник практического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17 [Karateev A.E., Barskova V.G. Kriterii vybora nesteroidnogo protivovospalitel'nogo preparata // Spravochnik prakticheskogo vracha. 2007. T. 5. № 5. S. 13–17 (in Russian)].
15. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // РМЖ. 2006. Т. 14. №25. С. 1769–1777 [Nasonov E.L., Karateev A.E. Primenenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov. Klinicheskie rekomendacii // RMZh. 2006. T. 14. № 25. S. 1769–1777 (in Russian)].
16. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. P. 134–143.
17. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лечении суставных синдромов // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 1846–1848 [Godzenko A.A. Perspektivy primenenija meloksikama v lechenii sustavnyh sindromov // RMZh. 2006. T. 14. № 25. S. 1846–1848 (in Russian)].
18. Zeidler H., Kaltwasser J.P., Leonard J.P. et al. Prescription and Tolerability of Meloxicam in Day-to-Day Practice: Postmarketing Observational Cohort Study of 13,307 Patients in Germany // J. Clin. Rheumatol. 2002. Vol. 8(6). P. 305–315.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?