Полиневропатия при ревматоидном артрите: значение в патогенезе болевого синдрома

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 28.04.2017 стр. 470-473
Рубрика: Ревматология
В статье обсуждается патогенез болевого синдрома при ревматоидном артрите (РА). Приведены данные литературы и данные собственного исследования о распространенности и значении полиневропатии в патогенезе периферической нейропатической боли. Среди неврологических нарушений при РА выявляется поражение периферической нервной системы, например сенсорная или сенсомоторная аксональная невропатия, демиелинизирующая полиневропатия, миелопатия, туннельный синдром. Моторные нарушения трудно диагностируемы вследствие имеющихся деформаций суставов, ограничения активных и пассивных движений, сопутствующей мышечной атрофии. Поэтому сложно оценить причину пареза – наступает он вследствие суставной патологии или поражения периферических нервов. 
В комплексную терапию нейропатического компонента боли при РА входят нестероидные противовоспалительные препараты, базисная противовоспалительная, глюкокортикостероидная и генно-инженерная биологическая терапия, направленная на лечение основного заболевания, препараты центрального действия (анктиконвульсанты и антидепрессанты), а также витамины группы В. Помимо репарации пораженных нейронов, регенерации периферических нервов, активизации синтеза миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, эти препараты оказывают также анальгетический эффект.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, полиневропатия, витамины группы В, болевой синдром.

Для цитирования: Филатова Е.С., Эрдес Ш.Ф. Полиневропатия при ревматоидном артрите: значение в патогенезе болевого синдрома // РМЖ. 2017. №7. С. 470-473
Polyneuropathy in rheumatoid arthritis: its role in the pathogenesis of pain syndrome
Filatova E.S., Erdes S.F.

Scientific and Research Institute of Rheumatology named after V. A. Nasonova, Moscow

The article discusses the pathogenesis of pain syndrome in rheumatoid arthritis (RA). The literature data and the material of own research are given to show the prevalence and confirm the importance of polyneuropathy in the pathogenesis of peripheral neuropathic pain in this category of patients. Among neurological disorders in RA, peripheral nervous system damage is detected, for example, sensory or sensory motor axonal neuropathy, demyelinating polyneuropathy, myelopathy, tunnel syndrome. Motor disorders are difficult to diagnose due to existing deformities of joints, limitation of active and passive movements, concomitant muscle atrophy. Thus, it is difficult to assess, if paresis is observed due to articular pathology or peripheral nerve damage.
Complex therapy of the neuropathic pain component (NPC) in RA is carried out with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), basic anti-inflammatory, glucocorticosteroid and genetically engineered biological therapy (GEBT) aimed at treating the underlying disease, central action drugs (antikonkulsants and antidepressants), and also B group vitamins. In addition to reparative effect on the damaged neurons, acceleration of the regeneration of peripheral nerves, activation of the synthesis of the myelin sheath of the nerve fiber and transport proteins in axons, these drugs have also an analgesic effect.

Key words: rheumatoid arthritis, polyneuropathy, B group vitamins, pain syndrome.
For citation: Filatova E.S., Erdes S.F. Polyneuropathy in rheumatoid arthritis: its role in the pathogenesis of pain syndrome // RMJ. 2017. № 7. P. 470–473.

В статье обсуждается патогенез болевого синдрома при ревматоидном артрите

    Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз. РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5–2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте – 35–55 лет [1–3]; женщины болеют чаще чем мужчины (соотношение женщин и мужчин 3:1). По данным 2012 г., заболеваемость РА в РФ составляет 241,3 на 100 тыс. населения [4].
    Основными клиническими проявлениями РА являются суставные поражения в виде эрозивного артрита с болью и припухлостью пораженных суставов, утренняя скованность, образование ревматических узелков. В развернутых стадиях заболевания возникают деформации пораженных суставов, повреждения связочного аппарата и синовиальной сумки. Помимо поражения суставов для пациентов с РА характерно развитие системных внесуставных проявлений, таких как ревматоидный васкулит, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая полиневропатия, поражение глаз, гломерулонефрит [5].
    Наиболее характерным проявлением заболевания, наряду с прогрессирующим поражением суставов, потерей подвижности, утомляемостью, внесуставными проявлениями, является хронический болевой синдром, локализованный обычно в области суставов. Именно хронический болевой синдром служит ведущей жалобой пациентов и оказывает решающее влияние на снижение качества жизни. Боль рассматривают как показатель активности болезни, и в то же время активность заболевания не всегда является предиктором интенсивности боли и нарушения функции суставов. 

    Неврологические нарушения при РА

    В настоящее время существует ряд клинико-экспериментальных исследований, демонстрирующих роль неврогенных механизмов в патогенезе болевого синдрома при РА [6–8]. Наряду с клиническими признаками воспаления у пациентов с РА наблюдаются специфические сенсорные феномены, характерные для невропатической боли [9–11].
    Среди неврологических нарушений при РА наиболее часто выявляется поражение периферической нервной системы (ПНС) [12]. Американскими ревматологами было проведено клиническое, электрофизиологическое и патоморфологическое исследование ПНС у 108 больных РА. У 62 обследованных (57,4%) выявлены электрофизиологические доказательства наличия невропатии. Среди них 53 (85,5%) имели чисто сенсорную или сенсомоторную аксональную невропатию, а 9 (14,5%) – демиелинизирующую полиневропатию. Синдром запястного канала выявлен у 11 из 108 больных. Поражения ПНС имели разнообразную клиническую картину: боль, парестезии, моторные и сенсорные нарушения. Авторы обращали внимание на то, что эти симптомы могут имитировать суставную боль или сопровождать ее. Однако не было получено данных о взаимосвязи неврологических проявлений с длительностью заболевания, наличием эрозий, деформаций суставов и приемом противовоспалительных препаратов [13].
    В целом, по данным литературы, частота неврологических осложнений у больных РА имеет большой разброс (от 0,5 до 85%) и представлена преимущественно полиневропатией (сенсорной, моторной или сенсомоторной), а также множественными мононевропатиями, шейной миелопатией или туннельным синдромом [14–18].
    Полиневропатия, при которой поражаются как двигательные (моторные), так и чувствительные (сенсорные) волокна, выявляется более чем в 50% случаев. На сегодняшний день трудными для диагностики остаются моторные нарушения, поскольку имеющиеся деформации суставов с ограничением активных и пассивных движений, сопутствующей мышечной атрофией зачастую препятствуют определению причины пареза: патология суставов или патология периферических нервов. Полиневропатия характерна больше при длительном течении болезни [11, 13, 18]. 
    Основной причиной поражения ПНС являются васкулит и ишемия сосудов, питающих периферические нервы. Диагностика поражения ПНС основывается на чувствительных нарушениях в дистальных отделах конечностей, снижении поверхностной и глубокой чувствительности, данных стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) (снижение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам и М-ответа в дистальных отделах конечностей).
    В 2012 г. нами проведено исследование с целью выявить нейропатический компонент боли (НКБ) у больных с РА. Обследовано 183 пациента с достоверным РА, (средний возраст 46,5±11,7 года) с длительностью заболевания от 3-х месяцев до 30 лет (в среднем 9,1±7,6 года) [19]. По данным опросника DN4 для диагностики вида боли, 73 пациента (43%) набрали 4 и более баллов, что свидетельствует о нейропатическом характере боли (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность НКБ у больных РА согласно опроснику DN4
    Статистический анализ 2-х групп пациентов – с НКБ (НКБ+) и без НКБ (НКБ–) – показал, что с увеличением возраста больного, длительности заболевания, клинической стадии и снижением функциональных возможностей возрастает вероятность наличия НКБ у больного. Причем индекс DAS28, позволяющий определить активность болезни и эффективность терапии при РА, и СОЭ не являются предикторами боли.
    Анализ болевого синдрома с помощью наиболее популярного в России опросника DN4 [20] выявил различные качественные характеристики хронического болевого синдрома у пациентов с РА. Наиболее частыми дескрипторами невропатической боли были прострелы, похожие на удар током (51%), ползание мурашек (40%), покалывание (54%) и онемение (57%).
    Исследование неврологического статуса выявило у пациентов с НКБ в 96% случаев поражение ПНС, которое было представлено дистальной сенсомоторной полиневропатией (55%), туннельным синдромом (14%), мононевропатией (19%), шейной миелопатией (4%), сочетанием полиневропатии с туннельным синдромом (4%). Лишь у 4% поражение ПНС отсутствовало [21]. Полиневропатия чаще выявлялась у пациентов более старшего возраста, длительно болеющих РА, что подтвердило данные зарубежных коллег (рис. 2).
Рис. 2. Поражение соматосенсорной нервной системы у больных РА с НКБ+ и НКБ–
    Для подтверждения полиневропатии пациентам проведена стимуляционная ЭНМГ, которая выявила преимущественное снижение скорости распространения возбуждения и амплитуды М-ответа в дистальных отделах конечностей, что позволило говорить о наличии у них смешанного типа поражения ПНС – аксонального и демиелинизирующего. 

    Основные принципы терапии невропатической боли при РА

    Проведенное нами исследование показало, что хронический суставной болевой синдром при РА носит смешанный характер. Наряду с ноцицептивным компонентом, обусловленным воспалением, у 43% пациентов преобладает НКБ, что требует комплексной терапии. Наряду с НПВП, базисной противовоспалительной, глюкокортикостероидной и генно-инженерной биологической терапией, направленной на основное заболевание и ноцицептивный компонент, необходимо рассмотреть терапию нейропатического компонента. Согласно международным рекомендациям, наряду с вышеуказанными препаратами, для лечения НКБ необходимо использовать препараты центрального действия (анктиконвульсанты и антидепрессанты) и витамины группы В.
    В течение многих лет ученые занимаются клиническими исследованиями применения при различных неврологических заболеваниях витаминов группы В, прежде всего витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин), обладающих определенным механизмом действия. 
    •  Тиамин (В1) оказывает репаративное действие на пораженные нейроны, а также замедляет прогрессирование поражения сосудистого русла. 
    •  Пиридоксин (В6) оказывает нейротропное действие (активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов) и противоболевое действие. 
    •  Цианокобаламин (В12) активно влияет на энергообеспечение клеток, синтез белка, регенерацию нервной ткани [22–24]. 
    На сегодняшний день уже не ставится под сомнение анальгетический эффект этих витаминов [22, 25, 26] и целесообразность их использования в лечении болевых синдромов с сенсорными нарушениями, а также в комплексной терапии невропатической боли с применением Габапентина [27, 28]. В 2016 г. A. Mimenza и S. Aguilar провели исследование с применением антиконвульсантов и витаминов В1 и В12 у больных с диабетической полиневропатией. В течение 12 нед. пациентам с болевой формой диабетической полиневропатии проводили терапию по 2-м схемам: 1) Габапентин 300–3600 мг + В12 (20 мг) и В1 (100 мг); 2) Прегабалин 75–600 мг. Достоверное снижение выраженности болевого синдрома получено в обеих группах, однако комбинация Габапентина с витаминами В1 и В12 позволила использовать меньшие дозы антиконвульсанта, что является немаловажным аспектом. 
    Спектр заболеваний нервной системы, при которых патогенетически обосновано применение витаминов группы В, разнообразен. Полиневропатия как основной этиологический фактор периферической нейропатической боли у больных с РА – один из основных показаний к применению витаминов группы В.
    Оригинальным препаратом, содержащим комплекс витаминов В1, В6, В12, является Нейробион (МЕРК), он оказывает тройное действие на нейроны: нормализует обмен углеводов (за счет витамина В1); увеличивает синтез нейромедиаторов (за счет витамина В6); стимулирует синтез защитной миелиновой оболочки (за счет витамина В12). Препарат выпускается в 2-х формах: инъекционной и таблетированной, при этом отсутствие в препарате лидокаина снижает риск развития аллергии. 
    Показания к применению препарата Нейробион (МЕРК): 
    •  нейропатическая боль при полинейропатии; 
    •  болевой синдром при заболеваниях позвоночника (люмбоишиалгия, плексопатия, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника); 
    •  невриты и невралгии (невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва, межреберная невралгия). 
    Схемы применения препарата Нейробион (МЕРК) различаются в зависимости от интенсивности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения 3 мл/сут (1 ампула) до снятия острых симптомов. После уменьшения выраженности симптомов или при умеренной их тяжести назначают по 3 мл (1 ампула) 3 р./нед. в течение 2–3-х недель. В целях профилактики рецидива рекомендуется поддерживающая схема: внутрь по 1 таблетке 1–3 р./сут в течение 1–1,5 мес. или по назначению врача.
    Следует обратить внимание, что при длительном курсе терапии (18 нед.) диабетической полиневропатии витаминами группы В не наблюдалось побочных эффектов, которые могли бы свидетельствовать о передозировке препарата [29].
Синергическое взаимодействие препаратов с различными механизмами действия обусловливает больший болеутоляющий эффект при меньших неблагоприятных явлениях.

Литература
1. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 264 с. [Klinicheskie rekomendacii. Revmatologija / рod red. E.L. Nasonova. M.: GJeOTAR-Media, 2008. 264 s. (in Russian)].
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с. [Revmatologija: nacional'noe rukovodstvo / рod red. E.L. Nasonova. M.: GEHOTAR-Media, 2008. 720 s. (in Russian)].
3. Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфо-функциональные аспекты вертеброневрологии // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 6. С. 33 [Judel'son Ja.B., Nechaev V.I. Morfo-funkcional'nye aspekty vertebronevrologii // Nevrologicheskij zhurnal. 2000. T. 5. № 6. S. 33 (in Russian)].
4. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015. № 53(2). С. 120–124 [Balabanova R.M., Jerdes Sh.F. Rasprostranennost' revmaticheskih zabolevanij v Rossii v 2012–2013 gg. // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2015. № 53(2). S. 120–124 (in Russian)].
5. Ревматология: клинические рекомендации /под ред. акад. РАМН Е.Л. Носонова. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 90–231 [Revmatologija: klinicheskie rekomendacii / рod red. аkad. RAMN E.L.Nosonova. M.: GEHOTAR-Media, 2010. S. 90–231 (in Russian)].
6. Kalk N.J., Schweinhardt P. et al. Functional magnetic resonance imaging of central processing of clinical and experimental pain in rheumatoid arthritis // Abstracts 11th world congress on pain August 21–26, 2005. Sydney, Australia. 502. P. 108.
7. Rowbotham M., Kidd B.I., Porreca F. Role of central sensitization in chronic pain: Ostesarthritis and Rheumadoid arthritis compared to neuropathic pain // Wold Congress on pain (11th; 2005; Sydney, N.S.W.). P. 231–250.
8. Nicola J. Kalk, Petra Schweinhardt et al. 'Functional magnetic resonance imaging of central processing of clinical and experimental pain in rheumatoid arthritis // Abstracts 11th world congress on pain August 21–26, 2005. Sydney, Australia. 502. P. 108.
9. Задорина Г.Н., Эрдес Ш.Ф., Алексеев В.В. Особенности болевого синдрома при поражении шейного отдела позвоночника у пациентов с ревматоидным артритом // Боль. 2009. № 3(24). С. 60–61 [Zadorina G.N., Jerdes Sh.F., Alekseev V.V. Osobennosti bolevogo sindroma pri porazhenii shejnogo otdela pozvonochnika u pacientov s revmatoidnym artritom // Bol'. 2009. № 3(24). S. 60–61 (in Russian)].
10. Филатова Е.С., Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И., Эрдес Ш.Ф., Филатова Е.Г. Особенности хронического болевого синдрома различных ревматических заболеваний // Consilium Medicum (прил.) Неврология и ревматология. 2016. № 2. С. 22–25 [Filatova E.S., Turovskaja E.F., Alekseeva L.I., Jerdes Sh.F., Filatova E.G. Osobennosti hronicheskogo bolevogo sindroma razlichnyh revmaticheskih zabolevanij // Consilium Medicum (pril.) Nevrologija i revmatologija. 2016. № 2. S. 22–25 (in Russian)].
11. Ramos-Remus С., Duran-Barragan S., Castillo-Ortiz J.D. Beyond the joints. Neurological involvment in rheumatoid arthritis // Clin Rheumatol. 2012. Vol. 31. P. 1–12.
12. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза // Фарматека. 2007. № 19. С. 81 [Rachin A.P., Judel'son Ja.B. Dokazatel'naja farmakoanalitika terapii osteoartroza // Farmateka. 2007. № 19. S. 81 (in Russian)].
13. Agarwal V., Singh R., Wiclaf, Chauhan S. et all. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis // Clin Rheumatol. 2008. Vol. 27. P. 841.
14. Good A.F., Christopher R.P., Koepke G.H., Bender L.F., Tarter M. Peripheral neuropathy associated with rheumatoid arthritis: a clinical and electrodiagnostic study of 70 consecutive rheumatoid arthritis patients // Ann Intern Med. 1965. Vol. 63. P. 87–99.
15. Lanzillo B., Psappone N., Criscil C. et al. Subclinical peripheral nerve involvement in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 1998. Vol. 41. P. 1196–1202.
16. Nadkar M.Y., Agarwal R., Samant R.S., Chhugani S.S., Idgunji S.S., Iyer S., Borges N.E. Neuropathy in rheumatoid arthritis // J Assoc Physicians India. 2001. Vol. 49. P. 217–220.
17. Meirinhos T., Aguiar R., Ambrósio C., Barcelos A. Neuropathic pain in rheumatic diseases: a cross-sectional study // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73. P. A76.
18. Bayrak A.O., Durmus D., Durmaz Y. et al. Electrophysiological assessment of polyneuropathic involvement in rheumatoid arthritis: relationship among demoraphic, clinical and laboratory findings // Neurol Res. 2010. Vol. 32. P. 711–714.
19. Филатова Е.С. Неврогенный компонент боли у больных ревматоидным артритом: дис. … канд. мед. наук. М., 2012. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/nevrogennyy-komponent-boli-u-bolnyh-revmatoidnym-artritom ссылка активна на 16.10.2016 [Filatova E.S. Nevrogennyj komponent boli u bol'nyh revmatoidnym artritom: dis. … kand. med. nauk. M., 2012. Dostupno po: http://medical-diss.com/medicina/nevrogennyy-komponent-boli-u-bolnyh-revmatoidnym-artritom ssylka aktivna na 16.10.2016 (in Russian)].
20. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром // Серия «Актуальные вопросы медицины». М., 2009. 115 с. [Rachin A.P., Jakunin K.A., Demeshko A.V. Miofascial'nyj bolevoj sindrom // Serija «Aktual'nye voprosy mediciny». M., 2009. 115 s. (in Russian)].
21. Филатова Е.С., Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И., Эрдес Ш.Ф., Филатова Е.Г. Анализ патогенетических механизмов хронической суставной боли у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52(6). С. 631–635 [Filatova E.S., Turovskaja E.F., Alekseeva L.I., Jerdes Sh.F., Filatova E.G. Analiz patogeneticheskih mehanizmov hronicheskoj sustavnoj boli u bol'nyh revmatoidnym artritom i osteoartrozom kolennyh sustavov // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2014. № 52(6). S. 631–635 (in Russian)].
22. Емельянова А.Ю., Зиновьева О.Е. Витамин В12 в лечении заболеваний нервной системы // РМЖ. 2016. № 7. С. 429–433 [Emel'janova A.Ju., Zinov'eva O.E. Vitamin V12 v lechenii zabolevanij nervnoj sistemy // RMZH. 2016. № 7. S. 429–433 (in Russian)].
23. Jurna I. Analgetic and analgesia-potentiating action of B vitamins // Schmerz. 1998. Vol. 12 (2). P. 136–141.
24. Киричек Л.Т. Фармакология витаминов // Международный медицинский журнал. 2001. Т. 7. № 4. С. 97–104 [Kirichek L.T. Farmakologija vitaminov // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. 2001. T. 7. № 4. S. 97–104 (in Russian)].
25. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. 2008. № 16. С. 35–39 [Danilov A.B. Primenenie vitaminov gruppy V pri boljah v spine: novye anal'getiki? // RMZH. 2008. № 16. S. 35–39 (in Russian)].
26. Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Применение высоких доз витаминов группы В в неврологии // Трудный пациент. 2009. № 10. С. 17–22 [Strokov I.A., Ahmedzhanova L.T., Soloha O.A. Primenenie vysokih doz vitaminov gruppy V v nevrologii // Trudnyj pacient. 2009. № 10. S. 17–22 (in Russian)].
27. Sun Y., Lai M.S., Lu C.J. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials // Acta Neurol Taiwan. 2005. Vol. 14(2). P. 48–54.
28. MimenzaА., Aguilar S. Clinical Trial Assessing the Efficacy of Gabapentin Plus B Complex (B1/B12) versus Pregabalin for Treating Painful Diabetic Neuropathy // Journal of Diabetes Research. 2016. Vol. 6. P. 1–8.
29. Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H. The influence of Neurobion on temperature sensibility in patients with diabetic polyneuropathy // Pharmakologie und Klinische Anwendung hochdosierter B Vitamine. Darmstadt, 1991. P. 87–97.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?