Поражение нервной системы при болезни Бехчета

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 28.04.2017 стр. 457-461
Рубрика: Ревматология
Таджикистан является эндемичной в отношении болезни Бехчета (ББ) территорией. Многоцентровых исследований в республике не проводилось. Анализ представленных в статье данных демонстрирует картину, отражающую многоликость клинической симптоматики ББ.
Цель исследования: представить клинико-инструментальную характеристику мозговых проявлений у больных ББ в популяции Республики Таджикистан.
Материал и методы исследования: в исследование включено 28 пациентов с установленным согласно международным критериям (ISGBD, 1990) диагнозом ББ, проходивших лечение в Городской клинической больнице № 5 им. К.Т. Таджиева. Возраст больных составил 20–40 лет (средний возраст – 25,6±7,2 года); из них 18 (64%) мужчин и 10 (36%) женщин. Оценивались данные физикальных и общеклинических методов обследования, в т. ч. магнитно-резонансной томографии (МРТ) структур головного мозга.
Результаты: диапазон мозговых проявлений у обследованных больных ББ весьма разнообразен – от головных болей (86%) и психоэмоциональных расстройств (71%) до двигательных и когнитивных нарушений (29 и 14% соответственно), при этом их частота прогрессирует с длительностью болезни. На 1–2-й год от начала заболевания мозговая симптоматика наблюдается в 14% случаев и возрастает к 7–9-му году (57%). У остальной части (29%) больных поражение ЦНС наблюдалось на 3–5-й год болезни. В ассоциации с системными проявлениями в большинстве случаев (65%) неврологическая симптоматика уступает им и лишь в 10% случаев дебютирует. При проведении МРТ 28 больным с установленным диагнозом ББ были выявлены следующие изменения: признаки гидроцефалии – в 86% случаев, атрофические изменения зрительных нервов – 43%, признаки лакунарного инфаркта – 29%, формирование «пустого» турецкого седла – 57%. Наряду с вышеуказанными изменениями отмечалось и поражение синусов (гайморит – 29%, сфеноидит – 43%). Лишь у 1 больного МРТ-признаки патологического образования и очагового поражения головного мозга не установлены. 
Выводы: проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте и тяжести цереброваскулярных проявлений, которые, несомненно, являются прогностически неблагоприятным признаком в течении ББ.

Ключевые слова: болезнь Бехчета, мозговая симптоматика, популяция Таджикистана.

Для цитирования: Шукурова С.М., Махсудова М.Х. Поражение нервной системы при болезни Бехчета // РМЖ. 2017. №7. С. 457-461
Nervous system disorders in Behcet’s disease
Shukurova S.M., Makhsudova M.Kh.

Avicenna Tajik State Medical University, Dushanbe

Tajikistan is an endemic area for Behcet’s disease. No multicenter studies on this disorder in Tajikistan were performed. This paper demonstrates multifaceted clinical manifestations of Behcet’s disease.
Aim. To address clinical instrumental characteristics of brain symptoms in Tajik patients with Behcet’s disease.
Patients and methods. The study included 28 patients (18 men, 64%, and 10 women, 36%) with Behcet’s disease aged 20-40 (mean age 25 6 ± 7.2 years) who underwent treatment in K.T. Tadzhiev City Clinical Hospital No. 5. The diagnosis relied on the clinical criteria according to the International Study Group for the Behcet’s Disease (ISGBD, 1990). Physical and clinical examinations including brain magnetic resonance imaging (MRI) were performed. 
Results. Brain manifestations in Behcet’s disease patients ranged from headaches (86%) and psycho-emotional disorders (71%) to motor and cognitive disorders (29% and 14%, respectively). Their rate increases as the disease progresses. After one or two years of the onset, brain symptoms occur in 14% of cases and increase after 7 to 9 years (57%). In the others 29%, CNS damage was observed after 3 to 5 years. In 28 patents with verified Behcet’s disease, MRI revealed hydrocephaly signs (86%), optic atrophy (43%), lacunar stroke signs (29%), empty sella syndrome (57%), and sinus disorders (maxillary sinusitis in 29% and sphenoiditis in 43%). MRI identified neither pathological masses nor focal bran lesions in one patient only.
Conclusions. This study demonstrate high occurrence and severity of cerebrovascular symptoms which are considered as poor prognostic sign of Behcet’s disease.

Key words: Behcet's disease, brain symptoms, Tajikistan population.
For citation: Shukurova S.M., Makhsudova M.Kh. Nervous system disorders in Behcet’s disease // RMJ. 2017. № 7. P. 457–461.

Освещены аспекты поражения нервной системы при болезни Бехчета

    Болезнь Бехчета (ББ), известная как болезнь Шелкового пути, определяется как системный васкулит, поражающий сосуды различного калибра как артериального, так и венозного русла [1, 2].
    ББ первоначально встречалась с высокой частотой лишь в этнических группах территориально-географических зон, расположенных вдоль древнего Великого Шелкового пути. Таджикистан как исторически сложившаяся часть этой территории по сути является эндемичным по ББ. Однако к настоящему времени новые случаи ББ с различной частотой регистрируются повсеместно, чему, видимо, способствовали процессы миграции и перенос иммуногенетического материала [3–6]. 
    Известно, что сведения об истинной распространенности ББ, особенностях клинического течения можно получить только на основании специально организованных эпидемиологических исследований. Однако таких многоцентровых исследований в Республике Таджикистан не проводилось. Представленные нами данные основаны на обращаемости за медицинской помощью, поэтому они не отражают точного состояния заболеваемости по республике, тем не менее их анализ демонстрирует многоликость клинической симптоматики.
    Этиопатогенез ББ все еще остается неясным. Определенная роль отводится как внешним агентам (вирусы, бактерии), так и внутренним факторам (иммунная дисрегуляция, генетическая предрасположенность). Прослеживается четкая связь развития заболевания с носительством лейкоцитарного антигена класса IHLA-B51 и гена, контролирующего синтез фактора некроза опухоли. В свете современных данных наиболее вероятным представляется воздействие вирусов, бактерий, которые запускают аутоиммунный механизм при наличии генетической предрасположенности [2, 7–9].
    Будучи мультисистемным заболеванием, ББ отличается достаточно вариабельным характером клинических проявлений (рис. 1) и отсутствием специфических лабораторных тестов. Диагноз ББ верифицируется, согласно международным критериям (ISGBD, 1990), при наличии рецидивирующего афтозного стоматита, сочетающегося с двумя и более проявлениями: язвами на половых органах, поражением глаз, кожи и положительным тестом патергии (появление на 1–2-е сутки пустулы на месте укола стерильной иглой) [6, 7]. 
    Начало заболевания чаще приходится на 2–3-е десятилетие жизни; средний возраст больных колеблется в зависимости от региона: 31,7 года – в странах Восточной Азии, 26,5 – в арабских странах, 25,6 – в Турции, 25,9 – в Европе, 28,3 года – в Северной и Южной Америке [2, 10]. 
Рис. 1. Основные клинические проявления при ББ
    Характерна определенная избирательность ББ в отношении пола: на Среднем Востоке преимущественно болеют мужчины – 3,8:1 (Израиль), 5,3:1 (Египет), 3,4:1 (Турция), тогда как в Германии, Японии, США прослеживается обратная тенденция – контингент больных составляют в основном женщины (5:1). В то же время в клинической симптоматике у лиц мужского пола преобладают тромбофлебиты, глазные, неврологические и легочные проявления. Для женщин же чаще характерна кожная симптоматика (узловатая эритема, псевдофолликулиты) [11–14].
    Наиболее серьезным проявлением ББ, ведущим к ранней инвалидизации больных, а нередко и к летальному исходу, является поражение нервной системы (нейро-Бехчет).
    Неврологические нарушения встречаются у 5,3–50,0% пациентов, чаще они развиваются через несколько месяцев или лет от начала системных расстройств (5–30% случаев), реже – одновременно (7,5%) или до их появления (3–8%). Представлены двумя типами повреждения мозга: 1) паренхиматозным (в основном в виде менингоэнцефалита), при котором повреждаются сосуды мелкого калибра; 2) экстрапаренхиматозным (вторичным, вследствие тромбоза венозного синуса, аневризмы мозговых артерий) с повреждением сосудов более крупного калибра. Случаи миелита и периферической нейропатии крайне редки. Известно, что первый тип встречается намного чаще (80%) и прогностически более неблагоприятен, в то время как второй тип клинически проявляется реже и, как правило, имеет более благоприятные исходы [14, 15]. 
     Некоторые авторы предпочитают оставить термин «нейро-Бехчет» только за паренхиматозным типом повреждения мозга, а непаренхиматозный тип обозначить как одно из проявлений васкуло-Бехчета [14].
    Развитие синдрома нейро-Бехчета следует заподозрить в случае установления у молодых пациентов с диагностированной ББ неврологических симптомов, в первую очередь головной боли и пирамидных признаков. Фокальные или мультифокальные дисфункции проявляются в виде геми- и парапарезов, дизартрии, тремора, нарушения походки, в меньшей степени – когнитивных и поведенческих расстройств. К редким проявлениям относят изолированный неврит зрительного нерва, психические проявления (известные как нейропсихо-Бехчет), эпилепсию, асептический менингит, внутримозговое кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы, экстрапирамидные синдромы [14].
    Поскольку пациенты с нейро-Бехчетом молодого возраста и поступают с острыми или подострыми стволовыми синдромами, зачастую при отсутствии системных проявлений, ББ следует дифференцировать с рассеянным склерозом и инсультом. В таких случаях в постановке правильного диагноза играют роль тщательный сбор анамнеза (рецидивирующий афтозный стоматит и другие системные проявления в анамнезе) и использование методов нейровизуализации, из которых наиболее информативным и чувствительным считается магнитно-резонансная томография (МРТ) структур головного мозга. Так, при паренхиматозных поражениях на МРТ выявляются очаговые изменения в мезодиэнцефальной области, стволе головного мозга, реже в супратенториальном расширении [14, 15].
    Диагностика нейро-Бехчета, как и ББ в целом, в дебюте крайне сложна как во всем мире, так и в Республике Таджикистан [7]. Знание клинической симптоматики и патоморфологии болезни способствует своевременному выявлению ББ, выбору адекватной тактики лечения, предупреждению рецидивов и осложнений. 
    Цель исследования: представить клинико-инструментальную характеристику мозговых проявлений у больных болезнью Бехчета в популяции Республики Таджикистан.

    Материал и методы 

    В исследование включено 28 пациентов с установленным диагнозом ББ, находившихся на диспансерном наблюдении и стационарном лечении в Городской клинической больнице № 5 им. К.Т. Таджиева. Возраст больных составил 20–40 лет (средний возраст – 25,6±7,2 года); из них мужчин 18 (64%), женщин – 10 (36%). Диагноз верифицировался согласно критериям, разработанным Международной группой по изучению ББ (ISGBD, 1990). Оценивались данные физикальных и общеклинических методов обследования, в т. ч. МРТ структур головного мозга. 

    Результаты

     Анализ жалоб и объективных данных показал, что головные боли наблюдались у 86% больных, тошнота и рвота – у 57%. С одинаковой частотой наблюдались головокружение и психоэмоциональные расстройства – 71%. В меньшей степени были отмечены двигательные и когнитивные нарушения – 29 и 14% соответственно (рис. 2).
Рис. 2. Клинические проявления мозговых поражений у больных ББ (n=28)
     Средний возраст больных с неврологическими расстройствами составил 25,0±4,3 года.
Мы сочли необходимым определить время появления неврологических симптомов от момента начала болезни (рис. 3).
Рис. 3. Сроки появления неврологических симптомов от начала болезни
     Сопоставление неврологических симптомов с системными проявлениями показало, что у большинства (65%) больных системные проявления (стоматит, увеит, узловатая эритема, язвенно-некротические поражения гениталий) опережали мозговые. У 10% больных неврологическая симптоматика отмечена в дебюте болезни, а у каждого четвертого больного (25%) неврологические и системные симптомы развивались одновременно (рис. 4). 
Рис. 4. Взаимосвязь неврологических симптомов с системными проявлениями у больных ББ (n=28)
    Несмотря на тяжелые клинические проявления мозговой симптоматики у обследованных нами больных, глазные проявления наблюдались редко. Однако у одной больной наряду с тяжелым течением мозговых нарушений отмечалось одинаково тяжелое течение таких проявлений ББ, как язвенно-некротические повреждения слизистых полости рта, гениталий и кожи.
    Всем больным (n=28) с установленным диагнозом ББ нами было проведено МРТ-исследование структур головного мозга. Результаты представлены на рисунке 5.
Рис. 5. МРТ-картина структур головного мозга у больных ББ (n=28)
    Как видно из рисунка 5, в целом МРТ-изменения были отмечены у подавляющего большинства больных ББ – 93%. Интересен факт отсутствия мозговых клинических проявлений у двоих больных ББ, хотя МРТ-картина была достаточна яркая. 
    Наряду с вышеуказанными изменениями отмечались и поражения синусов (гайморит – 29%, сфеноидит – 43%). Лишь у 1 больного МРТ-признаки патологического образования и очагового поражения головного мозга не установлены. 
    Таким образом, диапазон мозговых проявлений у обследованных больных ББ весьма разнообразен – от головных болей до двигательных и когнитивных нарушений, при этом их частота прогрессирует с длительностью болезни. В ассоциации с системными проявлениями в большинстве случаев неврологическая симптоматика уступает им и лишь в 10% случаев дебютирует.
    МРТ-картина структур головного мозга больных ББ весьма разнообразна и имеет большое диагностическое значение уже на ранних стадиях болезни, зачастую опережая клинические проявления.
    Приводим клинический случай больного с диагнозом «болезнь Бехчета».
    Больной Б., 1975 г. р., таджик, в ноябре 2014 г. поступил в ревматологическое отделение Городской клинической больницы № 5 им. К.Т. Таджиева г. Душанбе с жалобами на сильнейшие мигренеподобные головные боли пульсирующего характера, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38–39° С, боли в крупных и мелких суставах конечностей, судороги в мышцах, раздражительность, быструю утомляемость и слабость.
    Из анамнеза: заболел осенью 2013 г. (находился в Российской Федерации в качестве трудового мигранта). Первыми симптомами заболевания являлись: афтозно-язвенное поражение полости рта и гениталий. В последующем присоединились кожная сыпь, лихорадка, несимметричные артриты, головные боли. Длительное время лечился у стоматологов и терапевтов по месту жительства. Принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (дексаметазон в/м) и местное лечение с переменным успехом. В целом до осени 2014 г. у больного указанные выше симптомы уменьшились.
    В сентябре 2014 г. у больного появились симптомы паренхиматозного поражения ЦНС по типу менингоэнцефалита (температура, сильнейшие головные боли, заторможенность, апатия, диспепсия). Был госпитализирован в Национальный медицинский центр Республики Таджикистан, где впервые ему был выставлен диагноз «болезнь Бехчета». Учитывая тяжесть состояния, принимал метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут, на фоне приема которого состояние стабилизировалось: сознание стало ясным, нормализовалась температура, уменьшились головные боли и диспепсические расстройства. По улучшении состояния 10.10.2014 был выписан домой. Однако спустя 2 нед. состояние вновь ухудшилось: развился рецидив мозговых симптомов с субфебрильной лихорадкой, в связи с чем был госпитализирован в ревматологическое отделение ГКБ № 5. 

    Объективно: больной заторможен, отмечаются бледность кожных покровов, лицо гиперемированно, в полости рта визуализируются единичные афты. Местами отмечаются папуло-пустулезные высыпания на коже живота, верхних и нижних конечностей (рис. 6). Суставы без особенностей. Со стороны внутренних органов без особых отклонений от нормы.
Рис. 6. Язвенно-некротическое поражение слизистой рта и пустулы на коже у больного Б.

    Данные дополнительных методов исследования
    Клинический анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 129 г/л, лейкоциты – 10×109/л (палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные 62%), тромбоциты – 141×109/л, СОЭ – 21 мм/ч. 
    Общий анализ мочи: без отклонений. 
    Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л; холестерин – 4,6 ммоль/л; общий билирубин – 14,9 мкмоль/л (прямой – 4,4 мкмоль/л); тимоловая проба – 4,0 (тимол-вероналовая проба – 1,2; йодная проба – отрицательная, формоловая проба – слабоположительная); мочевина – 7,0 ммоль/л; креатинин – 82 мкмоль/л; К+ – 4,2 ммоль/л; Ca2+ – 144 ммоль/л; АЛТ – 57 Ед/л; АСТ – 45 Ед/л; глюкоза – 5,2 ммоль/л; СРБ+++. Кровь на RW – отрицательно. Время свертывания крови по Сухареву: начало – 336 c, конец – 551 c. Протромбиновый индекс – 98,7%, фибриноген плазмы – 2,75 г/л, время рекальцификации – 132 с, тромботест – 4.
    ЭКГ: ритм синусовый, без отклонений от нормы. 
    УЗИ органов брюшной полости и почек: без отклонений.
    МРТ головного мозга: инфаркт Варолиева моста (подострая стадия) (рис. 7). В области Варолиева моста слева визуализируется зона повышенного сигнала на Т2-ВИ и пониженного сигнала на Т1-ВИ 2,1×1,2×1,2 см. Перивентрикулярно и субкортикально с обеих сторон очаги высокого и повышенного сигнала на Т2-ВИ до 0,6 см, местами сливного характера, с наличием отека у задних рогов боковых желудочков. Желудочки мозга, субарахноидальное пространство умеренно расширены.
Рис. 7. МРТ-картина головного мозга больного Б.
    Рентгеноскопия органов грудной клетки: без отклонений.
    Осмотр окулиста: без отклонений.
    Осмотр невролога: болезнь Бехчета. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Синдром демиелинизации мозга.

    Лечение. Больному назначено: 1) комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном (в суммарной дозе 1500 мг) в сочетании с циклофосфаном (в дозе 600 мг) в/в капельно на физиологическом р-ре № 3; 2) НПВП (диклофенак 3,0 в/м № 7); 3) ипидакрин 10 мг в/м № 10; 3) варфарин 2,5 мг/сут. перорально № 10. По завершении пульс-терапии больной был переведен на пероральный прием метилпреднизолона 8 мг/сут и азатиоприна 150 мг/сут.
    После проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось до относительно удовлетворительного, сознание – ясное, температура тела 36,7–36,8° С; жалоб на головные, суставные боли и диспептические явления нет.
    Больной выписан домой со следующими рекомендациями: 1) наблюдение у ревматолога и невролога по месту жительства; 2) метилпреднизолон 8 мг/сут; 3) азатиоприн 150 мг/сут.
    Данный клинический случай демонстрирует позднюю диагностику ББ. Несмотря на наличие классических симптомов болезни в дебюте, диагноз ББ своевременно не был выставлен, не была назначена адекватная патогенетическая терапия. Это, в свою очередь, привело к развитию тяжелых проявлений ББ, обусловленных поражением центральной нервной системы. 
    Таким образом, возникает необходимость развития междисциплинарного подхода практических врачей к выявлению ранних симптомов ББ и совместному ведению этой категории больных.
Литература
1. Алекберова З.С. Болезнь Бехчета (лекция) // Науч.-практ. ревматология. 2013. № 51(1). С. 52–58 [Alekberova Z.S. Bolezn' Behcheta (lekcija) // Nauch.-prakti. revmatologija. 2013. № 51(1). S. 52–58 (in Russian)].
2. Davatchi F., Shahram F., Chams C. еt al. Behçet’s disease // Acta Medica Iranica. 2005. Vol. 43(4).
3. Zouboulis Ch. Epidemiology of Adamantiades – Behcet’s disease // BDNews. 2001. Vol. 2(2). P. 3–4.
4. Cem Evereklioglu. The migration pattern, patient selection with diagnostic methodological flaw and confusing naming dilemma in Behcet disease // Eur J Echocardiography. 2007. Vol. 8. P. 167–173.
5. Anna Woźniacka, Piotr Jurowski, Anastazy Omulecki, Marek Kot, Bożena Dziankowska-Bartkowiak. Behçet’s disease leaves the silk road // Postep Derm Alergol. 2014. Vol. 6. P. 417–420.
6. Алекберова З.С., Измаилова Ф.И., Кудаев М.Т. Болезнь Бехчета: клинико-демографические аспекты // Терапевтический архив. 2013. № 85(5). С. 48–52 [Alekberova Z.S., Izmailova F.I., Kudaev M.T. Bolezn' Behcheta: kliniko-demograficheskie aspekty // Terapevticheskij arhiv. 2013. № 85(5). S. 48–52 (in Russian)].
7. Shukurova S.M. Clinical aspects of Behcet’s Disease in patients from Tajikistan // Yonsei Med J. 2000. Vol. 41(30).
8. Голоева Р.Г., Алекберова З.С., Гусева И.А., Крылов М.Ю. Болезнь Бехчета и ассоциация с антигеном HLAB5 // Терапевтический архив. 2010. № 82(5). С. 45–50 [Goloeva R.G., Alekberova Z.S., Guseva I.A., Krylov M.Ju. Bolezn' Behcheta i associacija s antigenom HLAB5 // Terapevticheskij arhiv. 2010. № 82(5). S. 45–50 (in Russian)].
9. Maldini C., Lavalley M.P., Cheminant M. et al. Relationships of HLA-B51 or B5 genotype with Behcet’s disease clinical characteristics: systemic review and meta-analyses of observational studies // Rheumatology (Oxford). 2012. Vol. 51. P. 887–900.
10. Alpsoy E. Behçet's disease: A comprehensive review with a focus on epidemiology, etiology and clinical features, and management of mucocutaneous lesions // J Dermatol. 2016.
11. Zouboulis Ch. Adamantiades-Behcet’s Disease // Berlin: Springer. 2003. P. 30–655.
12. Tursen U., Gurler A., Boyvat A. Evaluation of clinical find in according to sex in 2313 Turkish patients with Behcet’s disease // Int J Dermatol. 2003. Vol. 42(5). Р. 346–351.
13. Bang D.S., Oh S.H., Lee K.H. et al. Influence of sex on patients with Behcet’s disease in Korea // J Korean Med Sci. 2003. Vol. 18(2). Р. 231–235.
14. Siva A., Kantarci O.H., Saip S. et al. Behçet's disease: diagnostic & prognostic aspects of neurological involvement // J Neurol. 2001.Vol. 248. Р. 95–103.
15. Калашникова Л.А., Алекберова З.С., Решетняк Т.М. и др. Неврологические проявления болезни Бехчета: обзор литературы и описание собственного наблюдения // Неврологич. жур. 2001. № 6. С. 8–13 [Kalashnikova L.A., Alekberova Z.S., ReshetnjakT. M. i dr. Nevrologicheskie projavlenija bolezni Behcheta: obzor literatury i opisanie sobstvennogo nabljudenija // Nevrologich. zhur. 2001. № 6. S. 8–13 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?