Введение
Ревматологические заболевания, такие как анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивные артриты, ревматоидный артрит, остеоартрит и др., характеризуются нарастающей распространенностью, неуклонным прогрессированием, ранней инвалидизацией и снижением качества жизни [1–5]. Терапия и дальнейшая реабилитация пациентов данной группы должна быть комплексной и проводиться с применением фармакологических и нефармакологических методов [6], что требует мультидисциплинарного подхода [7].
Современная реабилитация подразумевает работу мультидисциплинарной команды с каждым пациентом. Инструментом управления реабилитационной командой, позволяющим обеспечить мультидисциплинарный, пациент-центрированный и персонифицированный подход, является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [7–10].
Особенности МКФ
МКФ — классификация составляющих здоровья, определяющая, из чего здоровье состоит и, в отличие от Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Международной классификации нарушений (версия 1980 г.), не рассматривает последствия болезней [8]. МКФ классифицирует состояние здоровья пациента с биологических, личностных, социальных позиций. Применение данной классификации позволяет сформулировать реабилитационный диагноз с участием мультидисциплинарной бригады с целью описания всех составляющих здоровья и связанных с ним реальных проблем, ограничивающих функционирование [7, 8, 11, 12]. Реабилитационный диагноз — список проблем пациента, которые определяют его функционирование в настоящий момент. Проблемы пациента становятся задачами для работы специалистов мультидисциплинарной бригады [7–10, 12].
МКФ настоятельно рекомендуется к международному применению в клинической работе (резолюция ВОЗ 54.21) [8, 13–16] как «общий язык» на разных уровнях помощи и вмешательств (профилактики, лечения, реабилитации, общественного здоровья) [7, 10, 17].
За время, прошедшее с момента принятия МКФ, в разных странах мира накоплен и продолжает накапливаться опыт ее применения в разных областях медицины. Базовые наборы МКФ и формирование категориального профиля обеспечивают полное, комплексное, всестороннее описание состояния функционирования пациента, позволяют произвести оценку реабилитационного потенциала, вводят рамки и стандарт обследования. Такое описание дает полноценную картину функционирования организма с учетом клинической ситуации, факторов внешней среды, персональных факторов [7, 10]. Однако не для всех нозологических форм заболеваний разработаны базовые наборы МКФ [16], при отсутствии нужного базового набора можно использовать набор МКФ для реабилитации (Rehabilitation Set) или собрать произвольный набор категорий МКФ [18].
Определение целей реабилитации и распределение ответственности между разными специалистами реабилитационной бригады позволяют им независимо друг от друга выполнять свою работу, вносить вклад в формирование нового функционального статуса пациента, координируя свои действия с другими специалистами, и документировать процесс реабилитации [17, 10].
Использование МКФ в ревматологической практике
В последнее десятилетие за рубежом идут работы по исследованию программ реабилитации пациентов ревматологического профиля, основанных на базовых наборах МКФ, что позволяет разрабатывать и внедрять комплексные эффективные программы реабилитации ревматологических больных в клиническую практику [16, 19, 20].
Проводятся исследования по разработке, применению, проверке валидности комплексных базовых наборов МКФ для реабилитации пациентов с остеоартритом кистей, коленных и тазобедренных суставов [21–25].
У пациентов с ревматоидным артритом МКФ широко применяется для описания функционального и социального статуса, в т. ч. пола, возраста, образования, частоты занятий лечебной физкультурой, активности заболевания, количества болезненных и припухших суставов, общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний [26–29] и оценки эффективности физиотерапевтического лечения [30].
Uhlig T. et al. изучили чувствительность в ревматологической практике комплексного базового набора МКФ для ревматоидного артрита, представляющего собой выборку из 96 категорий, соответствующих определенным аспектам в функционировании пациентов с ревматоидным артритом. Обследовали пациентов до назначения базисной терапии и через 6 мес. от начала лечения. Оценивали модифицированную анкету для оценки состояния здоровья (Modified Health assessment questionnaire, MHAQ), краткий опросник SF-36 и активность заболевания. Чувствительность измерялась как изменение в квалификаторах категорий МКФ, а также сравнивалась с изменением результатов, сообщаемых пациентами. После 6 мес. лечения базисными противовоспалительными препаратами улучшение, по крайней мере по одному признаку, наблюдалось у 20% пациентов (в среднем по всем категориям МКФ), у 71% не наблюдалось изменений, а у 9% симптомы ухудшились. Результаты были похожи в разных аспектах функционирования. В основном умеренная эффективность лечения, оцененная через 6 мес. терапии, наблюдалась по показателям базового набора МКФ для ревматоидного артрита у пациентов с уменьшением активности заболевания и улучшением общего состояния здоровья. Использование базового набора МКФ для ревматоидного артрита продемонстрировало умеренную чувствительность в ее применении для оценки эффективности лечения пациентов базисными противовоспалительными препаратами в реальной клинической практике [31].
Результаты исследования I. Kirchberger et al. подтверждают обоснованность использования комплексного базового набора МКФ для ревматоидного артрита с точки зрения физиотерапевтов и отмечают ее высокую валидность [30].
В настоящее время разрабатываются подходы к применению базовых наборов МКФ в реабилитации пациентов со спондилоартритами, в частности с псориатическим артритом [32, 33] и анкилозирующим спондилитом [34–39]. Авторы считают, что реализация основных положений МКФ позволит получить интегральную оценку состояния пациентов в процессе реабилитации и может быть использована для анализа эффективности оказания реабилитационной помощи [32–39]. В реабилитации пациентов с остеопорозом также разрабатываются и применяются базовые наборы МКФ [40–43].
C. Ziebart et al. показали преимущество использования реабилитационного диагноза, основанного на применении МКФ для описания последствий состояния здоровья пациентов с остеопорозом с точки зрения функции и структуры организма, видов деятельности и участия факторов окружающей среды и личности [43]. B. Koehler et al. оценили валидность базового набора МКФ для остеопороза с точки зрения физиотерапевтов. Врачи этой специальности, имеющие опыт лечения пациентов с остеопорозом, поддержали использование МКФ в реабилитации пациентов и отметили ее высокую валидность [40]. A.L. Lorbergs et al. отметили преимущество применения базовых наборов МКФ у женщин в постменопаузе с ревматоидным артритом и остеопорозом с нетравматическим переломом позвонка в анамнезе [41].
Использование МКФ в реабилитационной практике в Российской Федерации было рекомендовано I Российским конгрессом «Реабилитационная помощь населению России» (Москва, октябрь 2003 г.) [44]. Однако в доступной нам отечественной литературе встречаются единичные работы по применению МКФ в российской ревматологической практике. Так, Ж.В. Болтенко разработала методологию применения классификации МКФ для оценки исходного состояния, эффективности реабилитационных мероприятий и медико-социальной экспертизы у инвалидов вследствие остеоартроза, объективизировав характер и степень нарушений функций и структур костно-мышечной системы организма, обусловленных остеоартрозом, с использованием количественной оценки [45]. А.Н. Каркавина использовала методы оценки функции коленного сустава, структуры и активности организма у пожилых пациентов с остеоартрозом для представления в категориях МКФ, последующего выявления их реабилитационного профиля и эффективности медицинской реабилитации у данной категории пациентов. Анализ реабилитационного профиля показал положительную динамику всех трех компонентов оценки состояния пациентов (функция, структура, активность) на фоне применения с лечебной целью сочетанного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона крайне высокой частоты и инфракрасного излучения. Полученные данные использования МКФ подтвердили возможность ее применения в качестве критерия научной оценки эффективности реабилитации пациентов с остеоартрозом [44].
В.Н. Сокрут и соавт. провели исследование с целью разработки принципов постановки реабилитационного диагноза на основе базового набора МКФ для группы пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и подагрическим артритом, удовлетворяющих как врачей-реабилитологов, так и врачей-ревматологов. Они предложили принцип постановки реабилитационного диагноза для этих заболеваний, основанного на «вегетативном паспорте» пациентов, степени нарушений функций опорно-двигательного аппарата, параметрах измененного гомеостаза и формах соматогении [46].
Г.Н. Пономаренко и соавт. оценивали эффективность реабилитации пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом. Для формирования реабилитационной программы, реализуемой в стационарных и санаторно-курортных условиях, был использован базовый набор МКФ для остеоартроза и ревматоидного артрита, рекомендованный ВОЗ. Анализ реабилитационных программ пациентов показал, как с помощью МКФ можно объективизировать и комплексно, во взаимосвязи с окружающей средой и учетом персональных факторов оценить степень функционирования больного с остеоартрозом или ревматоидным артритом и группы больных в целом. Возможно оценить степень выраженности нарушений и определить направления дальнейших реабилитационных мероприятий. Применение базового набора МКФ для пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом позволило предложить персонализированную комплексную программу реабилитации и интегрально оценить результаты работы с пациентом. Авторы данной работы пришли к заключению, что комплекс реабилитации пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом, разработанный на основе базового набора МКФ, дает более выраженный реабилитационный эффект, что позволяет рассматривать данную практическую реабилитационную технологию как целесообразную для широкого клинического внедрения [14, 47].
Заключение
Ревматологические заболевания характеризуются постоянно нарастающей распространенностью, неуклонным прогрессированием, ранней инвалидизацией и снижением качества жизни. Современная стратегия комплексной терапии и дальнейшей медицинской реабилитации пациентов ревматологического профиля должна иметь теоретическую основу, роль которой выполняет МКФ. Данная классификация позволяет обеспечить мультидисциплинарный, пациент-центрированный и персонифицированный подход и дать полноценную картину функционирования организма с учетом клинической ситуации, факторов внешней среды, персональных факторов. Использование базового набора МКФ для ревматологических пациентов позволит разработать комплексную программу терапии и реабилитации, распределить задачи по специалистам и оценить результаты работы с пациентом.
