Принципы ведения пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №12(II) от 17.12.2018 стр. 99-102
Рубрика: Ревматология
Остеопороз (ОП) и связанные с ним переломы костей — одно из серьезных осложнений терапии пероральными глюкокортикоидами (ГК). ГК оказывают прямое действие на клетки костной ткани. Потеря костной массы наиболее выражена в первые 3–6 мес. от начала приема ГК, в дальнейшем ее снижение замедляется, но продолжается в течение всего периода гормональной терапии. Снижение минеральной плотности кости (МПК) неминуемо ведет к повышенному риску остеопоротических переломов. В статье отражены современные подходы к предупреждению и лечению глюкокортикоидного ОП. Представлены критерии выявления среди пациентов, получающих ГК, лиц высокого риска развития глюкокортикоидного ОП с целью своевременного и адекватного проведения первичной профилактики остеопоротических переломов. Препаратами первой линии терапии являются бисфосфонаты и терипаратид. Учитывая, что ГК способствуют нарушению метаболизма витамина D, в частности снижению процессов гидроксилирования кальциферола, делается акцент на целесообразность использования в комплексном лечении ОП активных метаболитов витамина D, среди которых предпочтение отдается альфакальцидолу. Показано, что альфакальцидол продемонстрировал свою эффективность в качестве терапии при глюкокортикоидном ОП.

Ключевые слова: глюкокортикоиды, глюкокортикоидный остеопороз, переломы, витамин D, активные метаболиты витамина D, альфакальцидол.

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Принципы ведения пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом // РМЖ. 2018. №12(II). С. 99-102
Principles of management of patients with glucocorticoid osteoporosis
I.B. Bashkova1, I.V. Madyanov1,2

1 Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary
2 Republican Clinical Hospital, Cheboksary

Osteoporosis (OP) and related bone fractures are one of the serious complications of oral glucocorticoid (GC) therapy. GCs have a direct effect on bone tissue cells. The loss of bone mass is most pronounced in the first 3–6 months fr om the start of the GC regimen, in the future its decline occurs more slowly, but it continues during the entire period of hormonal therapy. A decrease in bone mineral density inevitably leads to an increased risk of osteoporotic fractures. The article reflects the modern approaches to the prevention and treatment of glucocorticoid OP. Detection criteria among patients receiving GCs, persons with a high risk of developing glucocorticoid OP are presented for the purpose of timely and adequate primary prevention of osteoporotic fractures. The first-line drugs are bisphosphonates and teriparatide. Considering that GSs contribute to the metabolic disturbance of vitamin D, in particular, to the reduction of calciferol hydroxylation processes, an emphasis is placed on the expediency of using active vitamin D metabolites in a comprehensive treatment of OP, wh ere the preference is given to alfacalcidol. It has been shown that alfacalcidol has demonstrated its effectiveness as a therapy of glucocorticoid OP.

Key words: glucocorticoids, glucocorticoid osteoporosis, fractures, vitamin D, active metabolites of vitamin D, alfacalcidol.
For citation: Bashkova I.B., Madyanov I.V. Principles of management of patients with glucocorticoid osteoporosis // RMJ. 2018. № 12(II). P. 99–102.

В статье отражены современные подходы к предупреждению и лечению глюкокортикоидного остеопороза. Представлены критерии выявления среди пациентов, получающих глюкокортикоиды, лиц высокого риска развития глюкокортикоидного остеопороза с целью своевременного и адекватного проведения первичной профилактики остеопоротических переломов.

Принципы ведения пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом     В 2018 г. исполнилось 70 лет успешному применению глюкокортикоидов (ГК) в ревматологической практике. Мощное противовоспалительное действие, способствующее достижению в относительно короткие сроки значимых клинических результатов, обеспечили этим препаратам популярность при лечении многих ревматических заболеваний.
    Вместе с тем многочисленные наблюдения за пациентами, находящимися на терапии ГК, показывают, что их использование, особенно в больших дозах и/или в течение длительного периода, в большинстве случаев сопровождается существенным риском серьезных побочных эффектов, в частности вторичного (глюкокортикоидного) остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним патологических переломов [1–3].
    ГК оказывают прямое действие на клетки костной ткани. Причем преобладание процессов остеокластогенеза над остеобластогенезом, уменьшение образования органического матрикса кости наблюдаются уже в начале курса терапии ГК [4]. Потеря костной массы наиболее выражена в первые 3–6 мес. от начала приема ГК, в дальнейшем она снижается медленнее, но продолжается в течение всего периода гормональной терапии [5]. Снижение МПК неминуемо ведет к повышенному риску остеопоротических переломов. Так, в ряде исследований было показано, что остеопоротические переломы развиваются у каждого пятого пациента, принимающего пероральные ГК на протяжении года, а через 5–10 лет 
непрерывной терапии ГК доля пациентов с патологическими переломами возрастает до 50% [6]. Увеличение риска переломов на фоне длительного перорального приема ГК наблюдается во всех возрастных группах и не имеет гендерных различий [7]. Примечателен тот факт, что переломы, ассоциированные с глюкокортикоидным ОП, случаются при более высоких значениях МПК, нежели переломы при постменопаузальном ОП.
    Переломы костей скелета могут иметь различную локализацию — позвонки, проксимальный отдел бедренной кости, кости предплечья, ребра, диафизы длинных трубчатых костей, однако наиболее высок риск остеопоротических переломов позвонков, которые чаще всего протекают бессимптомно и выявляются при целенаправленном рентгенографическом исследовании [8, 9].
    Нет абсолютно безопасной дозы ГК, тем не менее определенная зависимость между риском переломов и дозой ГК существует. К примеру, относительный риск компрессионных переломов тел позвонков повышается в 1,5 раза при приеме ГК в суточной дозе менее 2,5 мг/сут, в 2,59 раза — при дозе от 2,5 до 7,5 мг/сут, в 5,18 раза — при дозе 7,5 мг/сут и более [8, 10].
    Быстрая потеря костной массы, увеличение риска переломов костей уже на ранних сроках лечения диктуют необходимость выявления среди пациентов, получающих ГК, лиц высокого риска развития глюкокортикоидного ОП с целью своевременного и адекватного проведения первичной профилактики остеопоротических переломов. При планировании длительной (3 мес. и более) терапии ГК хорошим подспорьем в определении групп высокого риска переломов служит обследование пациентов в соответствии с рекомендациями, представленными в таблице 1.
Таблица 1. Оценка анамнестических, клинических и инструментальных данных для определения риска развития ОП
    У пациентов, принимающих пероральные ГК, основанием для подозрения на глюкокортикоидный ОП является наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома, а также снижение Т-критерия более чем на 1,5 стандартного отклонения (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) при измерении МПК.
    При отсутствии указаний в анамнезе на перенесенный низкоэнергетический перелом, а также при недоступности остеоденситометрии у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше проводится расчет 10-летней вероятности переломов по FRAX с учетом поправочного коэффициента. Так, при приеме пациентами ГК в дозе 7,5 мг/сут и более в преднизолоновом эквиваленте поправочный коэффициент для 10-летнего абсолютного риска (АР) основных остеопоротических переломов составляет 1,15, для АР переломов проксимального отдела бедра — 1,2. В случае приема суточной дозы ГК 2,5–7,5 мг риск соответствует рассчитанному по FRAX [11].
   

Если пересечение параметров возраста и 10-летнего АР основных остеопоротических переломов приходится на «красную зону» (т. е. выше порога вмешательства), диагностируют вероятный ОП [12].
    Дозу пероральных ГК в процессе лечения следует регулярно пересматривать. Необходимо стремиться к минимальным эффективным дозам и по возможности снижать их вплоть до полной отмены.
    В целях снижения последствий отрицательного влияния ГК на кость рекомендуются увеличение потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, поддержание нормальной массы тела, регулярное выполнение физических упражнений, отказ от вредных привычек. Важно оптимизировать потребление кальция (1200–1500 мг/сут) и витамина D (800–1000 МЕ/сут). Желаемый уровень 
25 (ОН) D в сыворотке крови должен быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), оптимальный уровень — не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л) [12].
    При высоком риске падений требуется принятие мер, направленных на его снижение. Они могут включать коррекцию зрения, оптимизацию домашней обстановки с целью уменьшения вероятности получения травм. Важно обучить пациента правильному стереотипу движений, пользованию тростью, рекомендовать ношение устойчивой обуви на низком каблуке, регулярное выполнение физических упражнений, направленных на улучшение координации движений и тренировку равновесия.
    Показанием для назначения противоостеопоротической терапии женщинам детородного возраста и мужчинам моложе 50 лет, которым планируется или проводится длительная (≥3 мес.) терапия ГК, является наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе. В остальных случаях у этой категории пациентов решение вопроса о назначении патогенетической терапии носит индивидуальный характер на основании данных МПК (Z-критерий ≤2,0 стандартных отклонений) с учетом всех факторов риска.
    Женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 
50 лет и старше, которым планируется или проводится длительная (≥3 мес.) терапия ГК, обязательное назначение противоостеопоротической терапии показано в случае    выявления хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:
    возраст 70 лет и старше (уровень доказательности А);
    низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (уровень    доказательности А);
    прием высоких доз ГК (≥7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте) (уровень   доказательности D);
    при измерении МПК Т-критерий ≤1,5 стандартного отклонения (уровень  доказательности В);
    высокий 10-летний АР переломов по FRAX, превышающий порог вмешательства (уровень доказательности D) [3].
    В лечении пациентов с глюкокортикоидным ОП препаратами первой линии являются бисфосфонаты и терипаратид. Противоостеопоротические препараты назначаются как с целью профилактики развития, так и с целью лечения уже имеющегося ОП.
    Для лечения глюкокортикоидного ОП используются те же режимы дозирования препаратов, что и при постменопаузальном ОП. Рекомендуется еженедельный пероральный прием алендроната в дозе 70 мг/нед или ризедроновой кислоты 35 мг/нед, или однократное в год внутривенное инфузионное введение золедроновой кислоты (5 мг/год). Для пероральных бисфосфонатов продолжительность терапии составляет 5 лет, для парентеральных — 3 года (в случае если непрерывное лечение системными ГК сохраняется все эти годы).
    При ежедневном подкожном введении терипаратида в дозе 20 мкг/сут максимальная непрерывная длительность лечения составляет 24 мес.
    Наряду с прямым влиянием ГК на клетки костной ткани препараты также снижают абсорбцию кальция в кишечнике и его реабсорбцию в канальцах почек, повышают экскрецию кальция с мочой. Совокупность описанных механизмов приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, что еще в большей степени усиливает костную резорбцию. Кроме того, было показано, что ГК снижают продукцию остеопротегерина и увеличивают образование RANK-лиганда [13]. Подавление ГК секреции половых гормонов (эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин) также способствует усилению костной резорбции. В супрафизиологических концентрациях ГК подавляют экспрессию рецепторов к витамину D (VDR — vitamin D-receptor) в органах и тканях, тем самым ухудшая нервно-мышечную проводимость и приводя к повышенному риску падений [14]. Все перечисленное служит основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий при глюкокортикоидном ОП препаратов кальция и витамина D.
    Что касается витамина D, то он может приниматься как в нативной, так и в активированных формах. Дополнительным аргументом в пользу использования последних служит то, что ГК через снижение процессов гидроксилирования кальциферола способны снизить образование активных метаболитов витамина D.
    Из активных метаболитов витамина D при лечении глюкокортикоидного ОП, судя по литературным данным [15–19], более предпочтительным является альфакальцидол — 1α(ОН)D3.
    При попадании в организм альфакальцидол проходит этап гидроксилирования в печени под воздействием 25-гидроксилазы и превращается в другой активный метаболит — D-гормон или кальцитриол (1α,25(ОН)2D3). Связывание кальцитриола с VDR в органах-мишенях, прежде всего в кишечнике, почках, костях, паращитовидных железах, приводит к повышению абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, увеличению реабсорбции кальция в почках, подавлению костной резорбции и стимулированию костеобразования, что сопровождается повышением МПК.
    Одним из преимуществ использования альфакальцидола по сравнению с кальцитриолом является то, что при его применении наблюдается меньший риск развития гиперкальциемии, обусловленный тем, что, попадая в кишечник и всасываясь в кровь в неактивной форме, альфакальцидол не приводит к резкому повышению содержания кальция в крови, в отличие от кальцитриола [17, 18].
    Альфакальцидол используется в лечении первичного и вторичного ОП, а также у больных с хроническими заболеваниями почек, у которых нарушено 1α-гидроксилирование витамина D3.
    Альфакальцидол продемонстрировал свою эффективность в качестве монотерапии при глюкокортикоидном ОП. Так, в 3-летнем исследовании J.D. Ringe et al. было показано, что прием 1 мкг альфакальцидола и 500 мг кальция в сутки был более эффективен, чем прием 1000 МЕ витамина D3 и 500 мг кальция пациентами, длительно принимавшими системные ГК. Достоверно больший прирост МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости наблюдался в группе больных, принимавших альфакальцидол, по сравнению с пациентами, в лечении которых использовался нативный витамин D (+2,4% против -0,8% (р<0,0001) и +1,2% против +0,8% (р<0,006) соответственно). Снижение риска переломов позвонков и вневертебральных переломов оказалось существенно выше в группе пациентов, принимавших альфакальцидол [15], схожие результаты были показаны и в ряде других исследований [16, 20].
    Как известно, одной из причин возникновения переломов при ОП являются падения. Показано, что на фоне применения альфакальцидола у пожилых пациентов с возрастным снижением клиренса креатинина (менее 65 мл/мин) число больных, подверженных падениям, сокращалось на 74% (р=0,019). Кроме того, альфакальцидол по сравнению с нативным витамином D в большей степени оказывает позитивное влияние на увеличение мышечной массы и мышечной силы, что, в свою очередь, способствует улучшению нервно-мышечной проводимости [21–23].
    Начинать лечение альфакальцидолом рекомендуется с минимальной дозы (0,25–0,5 мкг/сут), контролируя 1 раз в неделю содержание кальция и фосфора в плазме крови. Дозу препарата можно повышать на 0,5 мкг/сут до стабилизации биохимических показателей.
    Лечение ОП должно продолжаться столько, сколько длится терапия ГК. При отмене пероральных ГК возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами [12]. После отмены ГК возможны спонтанное повышение МПК, снижение риска переломов, однако не достигающее популяционного уровня [1, 7], что необходимо учитывать при ведении больных, имеющих в анамнезе глюкокортикоидную терапию.
Литература
1. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis // Osteoporos Int. 2002. Vol. 10. P. 777–787. DOI: 10.1007/s001980200108.
2. Торопцова Н.В. Обзор клинических рекомендаций Американской коллегии ревматологов (ACR) по профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза // Научно-практическая ревматология. 2018. № 56 (2). С. 144–151 [Toropcova N.V. Obzor klinicheskih rekomendacij Amerikanskoj kollegii revmatologov (ACR) po profilaktike i lecheniyu glyukokortikoidnogo osteoporoza // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2018. № 56 (2). S.144–151 (in Russian)].
3. Остеопороз: руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 464 с. [Osteoporoz: rukovodstvo dlya vrachej / pod red. O.M. Lesnyak. M.: GEHOTAR-Media, 2016. 464 s. (in Russian)].
4. Торопцова Н.В., Баранова И.А. Глюкокортикоидный остеопороз: особенности терапии // Современная ревматология. 2013. № 4. С.33–37. [Toropcova N.V., Baranova I.A. Glyukokortikoidnyj osteoporoz: osobennosti terapii // Sovremennaya revmatologiya. 2013. № 4. S. 33–37 (in Russian)].
5. Laan R.F., van Riel P.L., van de Putte L.B. et al. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis: a randomized, controlled study // Ann Intern Med. 1993. Vol. 119. P.963–968. DOI: 10.7326/0003–4819–119–10–199311150–00001
6. Walsh L.J., Lewis S.A., Wong C.A. et al. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture // Amer. J. Respir Crit Care Med. 2002. Vol. 166. P.691–695.
7. Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res. 2004. Vol. 19 (6). P.893–899. doi: 10.1359/jbmr.040134
8. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L. et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 2000. Vol. 15 (6). P.993–1000. DOI: 10.1359/jbmr.2000.15.6.993
9. Angeli A., Guglielmi G., Dovio A. et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: a cross-sectional outpatient study // Bone. 2006. Vol. 39. P.253–259. DOI: 10.1016/j.bone.2006.02.005
10. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L. et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford). 2000. Vol. 39 (12). P.1383–1389. DOI: 10.1093/rheumatology/39.12.1383
11. Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids // Osteoporos Int. 2011. Vol. 22. P.809–816.
12. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Клинические рекомендации: Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше. Ярославль: Литера; 2014. 48 с. [Lesnyak O.M., Baranova I.A., Toroptsova N.V. Klinicheskie rekomendatsii: Diagnostika, profilaktika i lechenie glyukokortikoidnogo osteoporoza u muzhchin i zhenshchin 18 let i starshe. Yaroslavl’: Litera; 2014. 48 s. (in Russian)].
13. Hofbauer L.C., Gori F., Riggs B.L. et al. Stimulation of osteoprotegerin ligand and inhibition of osteoprotegerin production by glucocorticoids in human osteoblastic lineage cells: potential paracrine mechanisms of glucocorticoids-induced osteoporosis // Endocrinology. 1999. Vol. 140 (10). Р.4382–4389.
14. Seibel M.J., Cooper M.S., Zhou H. Glucocorticoid-induced osteoporosis: mechanisms, management and future perspectives // The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2013. Vol. 1 (1). P. 59–70.
15. Ringe J.D., Dorst A., Faber H. et al. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis // Rheumatol Int. 2004. Vol. 24 (2). P. 63–70.
16. De Nijs R.N., Jacobs J.W., Algra A. et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues: a review with metaanalysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies // Osteoporos Int. 2004. Vol. 15 (8). P. 589–602. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00198–004–1614–5
17. Никитинская О.А., Добровольская О.В., Торопцова Н.В. Альфакальцидол в лечении больных остеопорозом в современной клинической практике // РМЖ. 2017. № 7. С. 452–456 [Nikitinskaya O.A., Dobrovol’skaya O.V., Toropcova N.V. Al’fakal’cidol v lechenii bol’nyh osteoporozom v sovremennoj klinicheskoj praktike // RMJ. 2017. № 7. S. 452–456 (in Russian)].
18. Скрипникова И.А. Активные метаболиты витамина D в лечении остеопороза и профилактике переломов // Фарматека. 2015. № 4 (15). С.22–26 [Skripnikova I.A. Aktivnye metabolity vitamina D v lechenii osteoporoza i profilaktike perelomov // Farmateka. 2015. № 4 (15). S.22–26 (in Russian)].
19. Шупина М.И., Нечаева Г.И., Логинова Е.Н., Шупин Д.В. Альфакальцидол в лечении остеопороза: влияние на прочность костной ткани, риск падений и переломов // Лечащий врач. 2016. № 4. С.31–37 [Shupina M.I., Nechaeva G.I., Loginova E.N., SHupin D.V. Al’fakal’cidol v lechenii osteoporoza: vliyanie na prochnost’ kostnoj tkani, risk padenij i perelomov // Lechashchij vrach. 2016. № 4. S.31–37 (in Russian)].
20. Richy F., Ethgen O., Bruyere O., Reginster J.Y. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate // Osteoporos Int. 2004. Vol. 15 (4). P.301–310.
21. Ito S., Harada A., Kasai T. et al. Use of alfacalcidol in osteoporotic patients with low muscle mass might increase muscle mass: an investigation using a patient database // Geriatr Gerontol Int. 2014. Vol. 14 (1). P.122–128.
22. Scharla S.H., Schacht E., Bawey S. et al. Pleiotropic effect of alfacalcidol in elderly patients with rheumatoid arthritis // Arthr Rheum. 2003. Vol. 23. P.268–274.
23. Richy F., Dukas L., Schacht E. Differential effects of D-hormone analogs and native vitamin D on the risk of falls: a comparative meta-analysis // Calcif Tissue Int. 2008. Vol. 82 (2). P.102–107.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?