Низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения в целом, т. к. некомплаентность приводит как к клиническим, так и экономическим последствиям, препятствуя успеху терапии, увеличивая продолжительность заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смертности [1–4]. Так, L. Osterberg et al. показали, что увеличение количества госпитализаций на 33–65% является следствием недостаточной приверженности лечению больных при поликлинической терапии [4]. В США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных с хроническими заболеваниями предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд долларов в год.
В отчете ВОЗ сказано, что при хронических заболеваниях недостаточное выполнение рекомендаций по лечению или его прерывание является «мировой проблемой огромной значимости». В нем также было указано, что пациенты тщательно выполняют врачебные рекомендации в течение длительного времени не более чем в 50% случаев даже при таких заболеваниях, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и эпилепсия [5].
Одно из основных воспалительных хронических заболеваний, с которым ревматолог встречается в своей повседневной деятельности, – ревматоидный артрит (РА). Это хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся выраженным эрозивным артритом с пролиферацией синовиальной оболочки суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов. Несмотря на значительный прогресс в лечении РА продолжительность жизни у данной категории больных остается ниже по сравнению с общей популяцией. В клинических исследованиях (КИ) было показано, что назначенная на ранней стадии РА базисная терапия сохраняет или даже улучшает качество жизни пациентов, страдающих РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания [6]. Однако эти результаты лечения достижимы в повседневной клинической практике только при условии полного соблюдения пациентом режима и длительности предписанной врачом терапии. В то же время имеются данные зарубежных авторов о том, что в реальной жизни от 35 до 55% больных РА имеют проблемы с приверженностью лечению [7–9].
В исследованиях, представленных российскими авторами, также отмечалась низкая приверженность лечению больных РА [10, 11]. По данным Л.Ф. Рябицевой, только 22,5% больных РА принимали патогенетическую терапию более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения. Исходы заболевания не отличались у лечившихся нерегулярно лиц и пациентов, не начинавших лечения. Самыми частыми причинами отмены препаратов являлись связанные с их приемом побочные эффекты и самостоятельное решение пациента прекратить прием препаратов [11].
У больных РА течение основного заболевания характеризуется высоким риском развития коморбидных патологий, таких как сердечно-сосудистые заболевания, амилоидоз, остеопороз (ОП). В настоящее время показано, что при РА развивается не только локальный околосуставной, но и генерализованный ОП, приводящий к возникновению переломов позвонков и периферических костей. Сегодня это заболевание относят к социальным болезням ввиду высокой распространенности, тяжести исходов – переломов, значительной смертности (например, до 35,1% в первый год после перелома бедренной кости), снижения качества жизни, необходимости в постороннем уходе, большими затратами на профилактику, реабилитацию и лечение.
По данным различных авторов, у больных РА ОП встречается в 2–3 раза чаще, чем в популяции [12–14]. Боязнь переломов, испытываемая больными с поражением костно-мышечной системы, ведет к дальнейшему ограничению физической активности и прогрессированию ОП. Часто лечение больных РА сопровождается применением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани, в частности глюкокортикоидов (ГК) и цитостатической терапии. В своей работе М.Б. Насонова [15] показала, что пациенты с РА, более 12 мес. получавшие терапию ГК ≥7,5 мг/сут, имели снижение минеральной плотности кости (МПК) вне зависимости от активности РА и функциональной недостаточности у пациента. Риск развития ОП у больных РА, получавших ГК, почти в 3 раза выше в позвоночнике и проксимальном отделе бедра [13], при этом суммарная доза ГК является независимым фактором риска развития ОП [14].
По данным нашего института, частота переломов периферических костей у больных РА была достоверно выше по сравнению с популяционной выборкой (43 и 34,7% соответственно, p=0,006), риск ОП перелома больше в 1,4 раза. При этом риск переломов у больных РА, получавших системные ГК, был выше, чем у пациентов, в схему лечения которых они не входили [16].
Для лечения и профилактики ОП применяются лекарственные средства (ЛС) с доказанным в ходе КИ эффектом, который зависит от тщательности соблюдения рекомендаций по их приему. По данным различных авторов, приверженность противоостеопоротической терапии колеблется в низких пределах – от 2 до 35% [17, 18]. Низкая приверженность лечению сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику остеопоротических переломов. Так, у больных, принимавших менее 50% рекомендованной курсовой дозы, по сравнению с пациентами, комплаентность которых достигала 90%, риск переломов возрастал на 40% [19].
Наше исследование по изучению приверженности лечению лиц, перенесших остеопоротический перелом, показало, что противоостеопоротическую терапию принимали лишь 55% пациентов, при этом патогенетическое лечение получали только 27% анкетированных, а 73% – лишь препараты кальция и витамин D. В течение всего года принимали препараты 42% опрошенных, прервали терапию в течение первых 4-х мес. после перелома 18% лиц, а начали в среднем через 6,5 мес. – 40% человек [20]. В то же время сегодня мы говорим о том, что терапия ОП должна продолжаться не менее 3–5 лет, а при необходимости может быть продолжена до 10 лет, особенно в случае повторных переломов.
В нашем центре мы провели проспективное 3-летнее наблюдение по оценке приверженности лечению противоостеопоротическими препаратами больных с РА и ОП. В 2010 г. нами были проконсультированы 53 пациента (48 женщин и 5 мужчин) в возрасте 30 лет и старше (средний возраст – 64±10,1 года) с достоверным диагнозом «остеопороз», подтвержденным при проведении рентгеновской денситометрии (Discovery A, Hologic). 65% больных принимали ГК более 3-х мес. Среднее количество сопутствующих заболеваний было 3,2±1,2, среднее количество принимаемых ЛС – 6,6±2,7. Всем пациентам была рекомендована терапия, а оценка приверженности лечению проводилась с помощью анкетирования ежегодно в течение последующих 3-х лет. В первый год после консультации в нашем центре начали прием противоостеопоротических препаратов 48 (91%) больных, в течение 2-х лет терапию получали 35 (66%), а 3 года – 16 (30%) пациентов. 29 (55%) больным была однократно в/в введена золедроновая кислота в условиях стационара, 17 (32%) больных принимали таблетированные препараты, а 2 (4%) человека – интраназальный кальцитонин. Второй раз ввели золедроновую кислоту через 1 год лишь 12 (23%) человек, 8 (15%) пациентов перешли на прием пероральных препаратов, а 9 – прекратили лечение в связи с невозможностью получить препарат бесплатно. Третье в/в введение было сделано лишь 5 (9%) больным. Перорально в течение 2-х лет продолжили прием препаратов 15 (28%), а в течение 3-х лет – 8 (15%) больных (рис. 1). Отмена препаратов не была связана с возникновением побочных эффектов. В ряде случаев это было вызвано нежеланием пациента продолжать лечение или отменой его без видимой причины, а также невозможностью получить препарат по льготному рецепту. 3 (6%) пациента после однократного введения золедроновой кислоты в течение последующих 2-х лет принимали пероральные препараты. В 76% случаев перорального приема пациенты получали алендроновую кислоту 70 мг 1 р./нед. Следует обратить внимание на то, что все 48 человек, начавших противоостеопоротическую терапию, принимали и препараты кальция с витамином D, однако 1/3 из них получали витамин D в недостаточной дозе (200–400 МЕ). В течение 2-х лет эти добавки принимали 45 (85%), а в течение 3-х лет – 42 (79%) пациента.
Таким образом, проведенное нами проспективное наблюдение показало, что пациенты с РА и ОП, проконсультированные в специализированном центре, имели неадекватную приверженность терапии через 2 и 3 года, которая составила для патогенетических препаратов 66 и 30% соответственно, что было связано в основном с социально-экономическими причинами. Приверженность лечению препаратами кальция и витамина D была более высокой на протяжении всего срока наблюдения, однако у 1/3 больных отмечался недостаточный прием витамина D.
Проведенный опрос пациентов, целью которого было выяснить, насколько им важен режим дозирования препаратов, показал, что 30% больных удобно было бы принимать препараты ежедневно, 65% предпочли более редкий их прием, а для 5% анкетированных лиц кратность приема не имела значения. Кроме того, не было выявлено преимущества какого-то одного способа введения препаратов: 53% выбрали пероральный прием, а 47% – парентеральную форму введения (рис. 2). Для 60% опрошенных лиц было важным, чтобы препарат был в льготном списке, для 45% – чтобы он был недорогим.
В настоящее время препаратами первого выбора для лечения ОП, как постменопаузального, так и вторичного, во всем мире являются бисфосфонаты (БФ). На сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства их эффективности при долгосрочном непрерывном лечении от 3 до 10 лет независимо от способа введения препарата. Так, например, было проведено исследование по изучению эффективности алендроновой кислоты при ежедневном приеме. Алендроновая кислота – первый БФ, зарегистрированный для лечения ОП. В ходе этого исследования, продолжавшегося в течение 10 лет, было продемонстрировано достоверное снижение риска переломов на фоне ежедневного приема препарата [21]. Сравнительное исследование алендроновой кислоты в дозах 10 мг ежедневно и 70 мг 1 р./нед. показало, что при приеме 1 р./нед. обеспечивались терапевтическая эквивалентность ежедневной дозе препарата и одновременно лучшая переносимость [22]. Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) отмечались в меньшей степени при приеме 70 мг алендроновой кислоты [23]. Анализ данных многоцентровых исследований свидетельствует о том, что поражение верхних отделов ЖКТ при приеме пероральных форм БФ встречается с той же частотой, что и в общей популяции при условии соблюдения правил приема препарата.
Большой процент больных указывает на то, что продолжение лечения зависит от стоимости противоостеопоротических препаратов. В связи с этим одним из возможных способов повышения приверженности лечению стало применение дженериков. Дженерик – это ЛС, которое обладает доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным ЛС аналогичного состава, выпускается иным, чем компания-разработчик, производителем. Благодаря использованию дженериков расширяется круг лиц, имеющих возможность получать адекватную терапию, т. к. стоимость дженерических препаратов значительно ниже, чем оригинальных. Анализ фармацевтического рынка в 2013 г. показал, что среди всех препаратов алендроновой кислоты наиболее часто пациенты приобретали дженерический препарат Форозу®, который выпускается в упаковках по 4, 8 и 12 таблеток алендроновой кислоты в дозе 70 мг для приема 1 р./нед. При этом самым экономичным лечение становится при покупке упаковок с максимальным количеством таблеток, таким образом обеспечивается непрерывность лечения в течение 3-х мес.
Последние 20 лет, в течение которых БФ активно используются в реальной клинической практике, стали накапливаться данные о нежелательных явлениях, которые не были зафиксированы или их частота была очень низкой в ходе проведения исследований по изучению их эффективности и безопасности. Сегодня поднимается вопрос о том, кого и как долго необходимо лечить этими препаратами, рассматривается возможность временной отмены терапии без увеличения риска переломов. D. Black et al. [24] проанализировали данные продленных фаз исследований по лечению пациентов с использованием алендроновой кислоты и золедроновой кислоты и с отменой этих препаратов у части больных. В результате было предложено в клинической практике принимать решение о продолжении лечения на основании показателей МПК в области шейки бедра после 3–5 лет непрерывной терапии. Так, пациенты, имеющие МПК с Т-критерием в этой области ниже -2,5 SD, рассматриваются как лица с высоким риском переломов и должны продолжать лечение БФ. Кроме того, рекомендовано продолжать лечение и тем больным, у которых МПК шейки бедра по Т-критерию составляет от -2,5 до -2,0 SD и имеются переломы позвонков. В то же время пациенты с МПК более -2,0 SD и без переломов позвонков могут сделать так называемые «лекарственные каникулы». Авторы отмечают, что рекомендации правомерны для алендроновой кислоты и золедроновой кислоты. Для других БФ, относительно которых таких данных получено не было, необходимо провести аналогичные исследования. Приведенные данные подтверждают возможность проведения «лекарственных каникул» у женщин с постменопаузальным ОП. Но на сегодняшний день нет данных о последействии отмены БФ у лиц с глюкокортикоидным ОП, что требует проведения дополнительных исследований у данной категории больных.
В заключение еще раз хотим отметить, что выявленная нами низкая приверженность лечению антиостеопоротическими препаратами у больных РА, в первую очередь связанная с нежеланием больных продолжать терапию и отменой ее без определенной причины, говорит о недостаточном понимании пациентами сути лечения, направленного на снижение риска переломов у лиц с тяжелым поражением костно-мышечной системы. Полученные данные свидетельствуют о необходимости широкого внедрения образовательных программ по ОП для больных РА.
