Введение
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — системный гранулематозно-некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) [1, 2 ]. ГПА относят к числу относительно редких болезней. Заболеваемость составляет около 5–10 (8,5) на 100 тыс. населения в год, однако в последнее время в Северной Европе отмечена тенденция к увеличению распространенности ГПА. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, несколько чаще — у мужчин (в 64% случаев). Средний возраст начала заболевания — 45+1,2 года. В Российской Федерации распространенность ГПА не установлена, в литературе имеются описания клинических случаев. Заболевание носит полиорганный характер, имеет многообразную симптоматику. Из-за анатомо-топографической близости придаточных пазух носа с орбитой, органами черепа при ГПА может появиться клиника, характерная для поражения орбиты. Сходную клиническую картину могут иметь различные по этиологии и патогенезу заболевания орбиты: воспалительные, сосудистые, опухолевые, метастатические, псевдотумор и опухолеподобные, эндокринные офтальмопатии, атрофии/дистрофии и аномалии развития орбиты. Любая патология орбиты не только угрожает утратой функции глаза, но и опасна для жизни больного из-за прогрессирования процесса [3, 4]. Большую роль играет своевременная диагностика гранулематозных заболеваний орбиты (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, ранее называвшийся гранулематозом Вегенера), т. к. они могут протекать с клиникой псевдотумора орбиты (ПТО) [5]. Морфологически при данном ANCA-васкулите одновременно возникают разной степени выраженности и некротизирующее воспаление, преимущественно в сосудах мелкого калибра (чаще почек), и формирование гигантоклеточных некротизирующих гранулем, преимущественно в органах респираторного тракта [6, 7].Гранулематоз с полиангиитом
Различают три клинических формы ГПА. При локальной форме поражаются ВДП и/или орган зрения. Для ограниченной формы характерно поражение верхних и нижних дыхательных путей. При генерализованной форме типична триада поражений ВДП, легких и почек [1, 2], но может развиться и полиорганная патология (суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, головные боли, поражение кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем) [1, 7, 9]. Характерны изменения лабораторных показателей: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). Такое клиническое многообразие форм ГПА может затруднять своевременную диагностику и дифференциальную диагностику сопутствующих осложнений [10]. Диагноз выставляется на основании критериев Американского колледжа ревматологов для установления формы системного васкулита. Для ГПА необходимо наличие у больного 2-х признаков из 4-х: воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа); изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или полости в легких); микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи; гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве при гистологическом исследовании [2, 6]. Наличие ANCA (антинейтрофильных цитоплазматических антител) к протеиназе-3 имеет специфичность для ГПА в 88–100% случаев. Чувствительность зависит от активности, распространенности патологического процесса, формы заболевания (чаще повышается при генерализованной форме). Снижение титра ANCA свидетельствует о ремиссии, а повышение — о рецидиве заболевания [2, 7].Поражение органа зрения при ГПА
При ГПА поражение органа зрения встречается
у 28–87% больных [2, 6]. Заболевание может манифестировать с клиники патологии орбиты от 8–16% до 86% случаев [11–13]. Офтальмологические проявления ГПА можно разделить на несколько групп:
Поражение глазницы и придаточного аппарата: диффузная инфильтрация орбиты, гранулемы, дакриоаденит с выраженной воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, в т. ч. глазодвигательных мышц, псевдотумор орбиты, деструкция костных стенок глазницы (по данным компьютерной томографии — КТ).
Поражение конъюнктивы и фиброзной оболочки глазного яблока: субконъюнктивальные геморрагии, конъюнктивит, хемоз конъюнктивы, эписклерит, некротический склерит, склеромаляция с перфорацией, передний увеит, кератит при синдроме «сухого глаза», кератопатия при экзофтальме, периферическая язва роговицы, центральная язва роговицы, перфорация роговицы.
Поражение зрительного нерва в результате компрессии воспаленными тканями глазницы, ишемии; атрофия зрительного нерва, неврит n. opticus, отек диска зрительного нерва (ДЗН), передняя ишемическая нейропатия.
Поражение сосудов и других структур: экссудативная отслойка, тромбоз артерии сетчатки, окклюзия сосудов, обструкция носослезного протока, флегмона слезного мешка, мукоцеле слезного мешка, птоз [6, 12, 15–18].
По мнению Е.А. Егорова, патогенез заболеваний при ГПА носит иммунокомплексный характер [14]. В систематизированном обзоре Н.А. Ермакова уделила особое внимание своевременной диагностике и лечению увеитов при ГПА [18]. Офтальмологические проявления при ГПА могут приводить к слепоте от 8–10 % до 20% больных, вплоть до эвисцероэнуклеации [11, 12, 15–17, 19]. Своевременно начатая иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды (ГКС), циклофосфан, азатиоприн, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)) направлена на индукцию ремиссии и ее поддержание, а также на лечение рецидивов [4, 5]. Интересен российский опыт успешного применения 2-х ГИБП (анти-В-клеточная терапия ритуксимабом и антагонистом ИЛ-6 тоцилизумабом) в лечении генерализованной формы ГПА с поздним дебютом [20].
Локальные формы ГПА являются сложными для диагностики, т. к. протекают с поражением органа зрения по типу псевдотумора орбиты (ПТО) [5, 11]. В 1960 г. J. Faulds и A. Wear впервые описали у 35-летней женщины внезапно появившиеся признаки прогрессирующей опухоли орбиты. Диагноз гранулематоза Вегенера был поставлен только после того, как у больной развились лихорадка, пневмония, нефрит, отмечались признаки поражения селезенки, потеря веса тела; васкулит был подтвержден морфологически. Случай закончился летальным исходом через 2 года от момента появления орбитальных симптомов [21].
В современной литературе имеются описания клинических случаев ГПА с клиникой ПТО. Н. Chirapapaisan et al. на основании 10-летнего анализа клинических особенностей поражения орбиты при ГПА у 49 больных (62 глаза у 24 мужчин и 25 женщин) показал, что заболевание развивалось в возрасте 43,75 года. Процесс протекал по типу ПТО и в 73,5% случаев был односторонним. Клинические признаки включали: экзофтальм (79,6%), ограничение движения глаз (61,2%), боль (51%), отек век (44,9%), птоз (24,5%) и хемоз (18,4%). Большинство пациентов (81,6%) дали положительную динамику на терапию ГКС: у 83,3% наступило улучшение остроты зрения в среднем за 10,3 дня; у 80% глазная моторика восстановилась в среднем за 17,8 дняпосле начала терапии [22].
Интересен случай развития ГПА у 81-летней японки, когда у нее наступила двусторонняя потеря слуха, затем в течение 1 года развился гломерулонефрит. По данным нефробиопсии был установлен ГПА, ANCA-позитивный. Терапия ГКС привела к серологической и клинической ремиссии. Через 4 года произошел рецидив заболевания, который проявил себя клиникой ПТО (снижение остроты зрения, экзофтальм, изменения на КТ орбиты правого глаза). При нормальных значениях титра ANCA результаты нефробиопсии и биопсийного материала из псевдоопухоли орбиты свидетельствовали об активном воспалении вокруг артерии средних размеров. Таким образом, серологическим маркером рецидива ГПА, ANCA-негативного, у данной больной было лишь повышение уровня СРБ. Терапия преднизолоном в течение 2 нед. привела к полному восстановлению остроты зрения и двигательной функции правого глаза [23].
J. Kaufmann et al. описали у 60-летней пациентки атипичную форму ГПА, подтвержденную морфологически. Заболевание протекало с клиникой двусторонней ретроорбитальной псевдоопухоли и полинейропатии. Активность болезни выражалась в повышении СОЭ (более 100 мм/ч), уровня СРБ (223 мг/л), наличии антинуклеарных антител (в титре 1:80) и cANCA (в титре 100 ед/мл). Клинико-лабораторная ремиссия была достигнута на терапии метилпреднизолоном в дозе 1 г с постепенным снижением дозы и азатиоприном (150 мг/сут) [24]. В другом клиническом случае у 80-летней пациентки с ГПА, ANCA-негативным, с седловидной деформацией носа (без клиники синусита), хроническим средним отитом, поражением легких, почек развились лихорадка, двусторонний экзофтальм и боль в глазах. При сцинтиграфии с 67Ga было выявлено интенсивное двустороннее поглощение изотопа в тканях орбит, что позволило установить ПТО. Иммуносупрессивная пульс-терапия преднизолоном и циклофосфамидом позволила добиться клинической ремиссии [25].
В ряде случаев описаны рефрактерные к иммуносупрессивной терапии формы ГПА с поражением орбиты [26]. По данным гистологического исследования у таких пациентов был выраженный фиброз с накоплением преимущественно коллагена III типа и персистенцией гранулематозного воспаления и продуктивно-деструктивного васкулита [27]. Поскольку ГПА — заболевание, представляющее угрозу для жизни пациента, необходимо знать его клинические симптомы с целью ранней диагностики и своевременного назначения лечения во избежание прогрессирования болезни и возникновения летальных исходов. Для постановки диагноза должны привлекаться врачи следующих специальностей: терапевт, ревматолог, офтальмолог, отоларинголог, невролог и нейрохирург, эндокринолог и др. [28].
На примере клинического случая представлены клинические особенности и исходы офтальмологических проявлений рецидива ГПА после самостоятельной отмены пациенткой иммуносупрессивной терапии. Освещены вопросы междисциплинарного взаимодействия специалистов.
Клинический случай
Пациентка К., 34 года, в январе 2017 г. находилась на лечении в офтальмологическом отделении МБУ «ЦГБ № 2им. А.А. Миславского». При поступлении предъявляла жалобы на отсутствие зрения на левом глазу (видит только приближенный к глазу свет), ощущение чувства сухости в носу, эпизоды кровянистых выделений из носа в виде «корочек». Из анамнеза известно, что в декабре 2005 г. лечилась у ЛОР-врача по поводу острого левостороннего гайморита с положительным эффектом. В марте 2006 г. стали беспокоить заложенность носа, кровянистые выделения в виде «корочек», слезотечение, лихорадка до фебрильных цифр. При риноскопии ЛОР-врачом выявлены язвенно-некротический ринит, синусит; по результатам КТ придаточных пазух носа — признаки фронтита, синусита. Проведена биопсия слизистой пазух носа: обнаружена гранулематозная воспалительная инфильтрация с очагами некроза. Пациентка была госпитализирована в ревматологическое отделение, где в результате комплексного обследования был установлен диагноз: гранулематоз Вегенера с поражением ВДП, активность 3 степени, ANCA-позитивный. В общем анализе крови СОЭ — 45 мм/ч; ANCA к протеиназе в сыворотке крови в титре 1:50. Проводилась пульс-терапия: преднизолон 1000 мг и циклофосфан 1000 мг внутривенно № 3, далее преднизолон по 50 мг/сут внутрь. Через 9 мес. терапии достигнута ремиссия, была переведена на поддерживающую терапию метипредом 8 мг/сут.
С 2012 г. к ревматологу больная не обращалась, самостоятельно отменила метипред ввиду хорошего самочувствия и набора массы тела более 17 кг. Периодически отмечала эпизоды выделений из носа, которым не придавала значения. В сентябре 2016 г. ее начали беспокоить головные боли, выделения из носа слизисто-гнойного характера, слезотечение, слабость. 29.09.2016 г. обратилась к участковому врачу. При обследовании в анализе крови СОЭ — 35 мм/ч, СРБ — 43 мг/л.
Госпитализирована 01.10.2016 г. в ревматологическое отделение по поводу рецидива гранулематоза с полиангиитом, ANCA-негативного, с поражением ВДП, активность
3 ст. В общем анализе крови СОЭ — 55 мм/ч; ANCA отсутствуют. По результатам КТ пазух носа от 04.10.2016 г.: полость левого верхнечелюстного синуса уменьшена в объеме в 2 раза; стенки утолщены, склерозированы. Медиальная стенка и левые носовые раковины отсутствуют. Утолщена пристеночная слизистая. Содержимое тотально выполняет просвет левых ячеек решетчатой кости (с локальной деструкцией медиальной стенки левой орбиты с незначительным пролабированием в полость орбит), левую камеру фронтального и основной синусы. Утолщена слизистая носовой перегородки. Справа придаточные синусы носа пневматизированы, костные стенки не изменены (рис. 1). В ревматологическом отделении проведено лечение (преднизолон 30 мг/сут с переходом на 10 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут), наступил регресс клинико-лабораторной активности. Выписана на поддерживающей терапии (метипред 12 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут).
С 16.12.2016 г. пациентку начали беспокоить интенсивные боли в затылочной, височной, лобной областях, чувство распирания в голове, периодически рвота на высоте головной боли, не приносящая облегчения. Обратилась к ревматологу по месту жительства, который увеличил дозу метипреда до 16 мг/сут. Обследования, в т. ч. осмотр офтальмолога (с учетом изменений КТ от октября 2016 г.), не назначил. На фоне усиления терапии 20.12.2016 г. пациентка заметила разные размеры зрачков (увеличение правого, уменьшение левого), двоение в глазах. Обратилась за помощью к неврологу по месту жительства. Для исключения опухоли головного мозга 26.12.2016 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — патологии не выявлено. Рекомендован повторный осмотр. К офтальмологу не была направлена. Назначенная неврологом терапия (альфа-дигидроэргокриптина мезилат, кофеин и бетагистина дигидрохлорид) была без эффекта.
04.01.2017 г. у пациентки значительно снизилось зрение (центральное «пятно», периферическое зрение сохранено), появилась боль за левым глазом. Обратилась к окулисту 09.01.2017 г., неотложно госпитализирована в офтальмологическое отделение с диагнозом: ретробульбарный неврит левого глаза неясной этиологии. Опухоль левой орбиты? Сопутствующий диагноз: гранулематоз с полиангиитом с поражением ВДП.
При поступлении офтальмологический статус: острота зрения на правом глазу (VOD) составляла 0,09 с -5,5 дптр = 1,0; на левом глазу (VOS) — отсутствие предметного зрения, глаз различает свет с носовой стороны. Правый глаз спокоен, движение глазных яблок в полном объеме, передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, узкий миопической конус, ход и калибр сосудов не изменены, очаговых изменений нет. Левый глаз — экзофтальм 2 мм, легкое ограничение подвижности глазного яблока вверх и кнаружи, отсутствие прямой и содружественной реакции на свет, оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН обычной окраски с секторальной атрофией нижне-височного сегмента, легкая пастозность с носовой стороны, артерии сужены, вены полнокровны, макулярная и периферические области — без видимых очаговых изменений. Внутриглазное давление методом Маклакова — 19/19 мм рт. ст. Поле зрения: правого глаза — в норме, левого — выполнить не удалось.
При подозрении на опухоль орбиты была консультирована неврологом, который не выявил неврологических расстройств.
В связи с развившимся экзофтальмом исключалась патология щитовидной железы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: диффузные изменения паренхимы железы. Определен уровень тиреоидных гормонов: ТТГ — 5,99 мкМЕ/мл (норма — 0,35–4,5 мкМЕ/мл), Т4 –12,47 пмоль/л (норма — 9–19,7 пмоль/л). Заключение эндокринолога: cубклинический гипотиреоз.
Осмотр ЛОР-врачом: атрофический ринит. Деструкция носовой перегородки, смещена влево. Деструкция медиальной стенки орбиты слева (на основании КТ пазух от 04.10.2016 г.).
Осмотр терапевтом: жалобы на периодические выделения из носа, головные боли диффузного характера.
Больная на базисной терапии: метипред 16 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут.
Состояние средней тяжести. «Кушингоидное» лицо. Экзофтальм слева. Множественные стрии на теле. Дыхание везикулярное, ЧД — 18 в мин. Сатурация О2 — 98%. Границы сердца — в пределах возрастной нормы. Тоны ритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений — 68 в мин. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень — размеры по Курлову 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется, 7×5 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоциты — 16,33×109 /л, нейтрофилы — 84%, СОЭ — 23 мм/ч, СРБ — 18 мкмоль/л. Диагноз: гранулематоз с полиангиитом с поражением ВДП, органа зрения (ринит, синусит в анамнезе, деструкция медиальной стенки орбиты слева, возможно, гранулемой, экзофтальм слева), обострение умеренное, активность 2. Рекомендована консультация ревматолога для решения вопроса о госпитализации в ревматологическое отделение.
В офтальмологическом отделении проведено лечение: пульс-терапия дексаметазоном 64 мг 3 дня, фуросемид 20 мг в/м № 3, витамин В6 2,0 в/м № 10. На 3-й день лечения отмечена положительная динамика: купированы боль в глазу, головные боли. Однако предметное зрение отсутствовало, изменения на глазном дне сохранялись. Офтальмолог добавил к терапии азитромицин по 500 мг внутрь 3 дня, парабульбарно — дексаметазон по 1,0 мл № 5, под кожу виска — прозерин 0,05% № 5, в/в винпоцетин 4,0 мл № 5. На 7-е сут лечения в офтальмологическом отделении: острота зрения на левом глазу — в виде неуверенной проекции света. Левый глаз (OS) — экзофтальм увеличен до 4 мм, ограничение подвижности кверху и кнаружи, репозиция глазного яблока затруднена, мидриаз, отсутствие реакции на свет. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, с выраженной деколорацией височного сегмента, легкая пастозность носового края, артерии сужены, вены расширены, сосуды извиты. В общем анализе крови нормализация СОЭ до 12 мм/ч.
Данные КТ пазух носа от 04.10.2016 г. были повторно проанализированы нейроофтальмологом, который по наличию деструкции медиальной стенки левой орбиты предположил наличие гранулематозного процесса, приведшего к сдавлению зрительного нерва на уровне орбиты зрительной воронки. Окончательный диагноз офтальмолога: псевдоопухоль орбиты (гранулема), прорастающая в орбиту из решетчатого лабиринта, частичная атрофия зрительного нерва левого глаза. Гранулематоз с полиангиитом с поражением ВДП, органа зрения, обострение, активность 2.
Пациентка была переведена в ревматологическое отделение, где проходила лечение с 20.01 по 07.02.2017 г. В результате обследования в общем анализе крови:
лейкоциты — 19,6×109 /л, СОЭ — 12 мм/ч, СРБ — 17,6 мкмоль/л. 30.01.2017 г. сделана КТ придаточных пазух носа: правая верхнечелюстная, основные, правые решетчатые пазухи пневматизированы. В левой основной и лобной пазухах полиповидное утолщение слизистой.
Медиальная стенка левой гайморовой пазухи и левые носовые раковины отсутствуют. Остальные стенки левой гайморовой пазухи склерозированы, слизистая утолщена. Определяется деструкция медиальной стенки орбиты с пролабированием содержимого до 2,3 мм (показано стрелками на рисунке 2).
На основании результатов обследования был выставлен клинический диагноз: гранулематоз с полиангиитом, с вовлечением ВДП (ринит, синусит в анамнезе), органа зрения (гранулема орбиты слева, осложненная слепотой). Умеренное обострение. Степень активности 2. Атрофический ринит. Деструкция медиальной стенки левой орбиты. Частичная атрофия зрительного нерва слева. Проведено два сеанса пульс-терапии циклофосфаном 800 мг в/в, преднизолон 50 мг/сут per os, омепразол 10 мг 2 р./сут per os.
Пациентка была выписана под наблюдение врача-ревматолога и офтальмолога по месту жительства с положительной клинической (уменьшение экзофтальма) и лабораторной динамикой (снижение СОЭ до 3 мм/ч). Рекомендовано поэтапное снижение дозы преднизолона по 2,5 мг в 3 дня до достижения 20 мг/сут, курсы циклофосфана в режиме пульс-терапии с интервалом в 3 нед. в течение 6 мес.; препараты кальция с витамином D. Снижение дозировки преднизолона ниже 20 мг дважды (конец апреля 2017 г.) вызывало появление упорных головных болей, поэтому в настоящий момент принимает преднизолон 20 мг/сут. Ежемесячно наблюдается ревматологом и офтальмологом. Зрение на левом глазу полностью отсутствует.
Обсуждение
При локальной форме ГПА поражаются ВДП: язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит, реже отмечается поражение органа слуха, трахеи, гортани. Это приводит к осложнениям: перфорации носовой перегородки и формированию седловидной деформации носа, тяжелому деструктивному пансинуситу с распространением гранулематозной ткани в орбиту, потере слуха, стенозу гортани.У данной больной в 2005 г. заболевание началось с клиники ринита, синусита, по поводу которого получала традиционное лечение у ЛОР-врача. Упорное, рецидивирующее течение риносинусита в течение 5 мес., наличие язвенно-некротического процесса при риноскопии явились поводом для биопсии пазух, где была выявлена гранулематозная воспалительная инфильтрация с очагами некроза. Таким образом, ревматологом в 2006 г. впервые была установлена локальная форма ГПА (раннее название — гранулематоз Вегенера) с поражением верхних дыхательных путей, активность 3 степени, ANCA-позитивный. Агрессивная иммуносупрессивная терапия (пульс-терапия: преднизолон 1000 мг и циклофосфан 1000 мг № 3, далее преднизолон 50 мг/сут внутрь) позволила достичь клинико-лабораторной ремиссии через 9 мес. от начала лечения, перевести пациентку на поддерживающую терапию метилпреднизолоном 8 мг/сут, которую она получала 6 лет. С 2012 г. по октябрь 2016 г. пациентка не принимала метилпреднизолон, что привело к прогрессированию заболевания. Рецидив ГПА проявил себя клиникой ринита, синусита, ускорением СОЭ до 55 мм/ч. Для рецидива типично повышение титра ANCA [2, 7]. В данном случае серологическими признаками рецидива было повышение СРБ — 40,43 мкмоль/л при нормальных значениях ANCA (титр менее 1:40). Лечилась в октябре 2016 г. в ревматологическом отделении с диагнозом: гранулематоз с полиангиитом, с поражением ВДП, активность 3 степени, ANCA-негативный. При таком течении воспалительного процесса с длительным перерывом в базисной терапии можно было ожидать деструкции костных и хрящевых структур носа с формированием седловидной деформации, однако ЛОР-врачом выявлены атрофический ринит и искривление носовой перегородки. По результатам КТ пазух носа от 04.10.2016 г. были признаки локальной деструкции медиальной стенки левой орбиты, что свидетельствует о прогрессировании болезни и вовлечении органа зрения (орбиты) в патологический процесс. Поэтому необходима была консультация офтальмолога. Регресс клинико-лабораторной активности был достигнут на терапии преднизолоном 30 мг/сут, азатиоприном 100 мг/сут.
Выписана на поддерживающей терапии метилпреднизолоном 12 мг/сут. В ближайший месяц после выписки из ревматологического отделения возобновились явления ринита, синусита, появилась упорная головная боль, потребовавшиеувеличения ревматологом дозы метилпреднизолона до 16 мг/сут. Прогрессирующая диффузная головная боль заставила больную обратиться к неврологу, который после обследования и по заключению МРТ головного мозга исключил неврологическое заболевание, назначил «сосудистую» терапию, которая была без эффекта. Наличие клиники ГПА с учетом анамнеза пациентки требовало от невролога своевременного направления ее к ревматологу и офтальмологу для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике в связи с прогрессированием ГПА. Однако этого не было сделано. Внезапно развившийся односторонний экзофтальм, упорная головная боль, не купируемая метилпреднизолоном и азатиоприном, резкое снижение зрения левого глаза при наличии деструкции медиальной стенки левой орбиты заставили обратиться за помощью к офтальмологу. Возникла необходимость исключать опухоль мозга, воспалительные процессы в орбите, эндокринную офтальмопатию. Положительная динамика от пульс-терапии цитостатическими препаратами, пересмотр данных КТ орбиты позволили офтальмологу предположить наличие гранулемы в орбите при ГПА, которая привела к деструкции костей пазух носа и стенки орбиты, сдавлению зрительного нерва на уровне зрительной воронки с формированием слепоты. Прогрессирование и рецидив заболевания протекали на фоне сероконверсии аутоиммунного процесса — при нормальных титрах ANCA. Активность васкулита выражалась в умеренном лейкоцитозе, увеличении СОЭ до 23 мм/ч и уровня СРБ до 18 мкмоль/л. Повторное через 3 мес. лечение в ревматологическом отделении с изменением схемы терапии (пульс-терапия: циклофосфан 800 мг в/в, преднизолон 50 мг/сут per os) привело к уменьшению активности воспалительного процесса, исчезновению экзофтальма. Однако на левом глазу зрение полностью потеряно, что связано с поздней диагностикой патологии орбиты.
Таким образом, обследование и лечение пациентов с ГПА должны проводиться врачами-ревматологами с привлечением терапевта, офтальмолога, ЛОР-врача, невролога и их тесным взаимодействием. Пациентам необходимо разъяснять необходимость постоянного приема иммуносупрессивных препаратов для достижения ремиссии заболевания и поддержания качества жизни.
