Благоприятное соотношение терапевтической пользы и риска при лечении ревматоидного артрита препаратами второго ряда, такими как метотрексат, азатиоприн, d-пеницилламин, сульфасалазин, противомалярийные препараты (хлорохин и гидрохлорохин) и парентеральное золото, было установлено в краткосрочных исследованиях для каждого из препаратов. Однако эффективность их последующего длительного применения оставалась неизученной в связи с тем, что немногие пациенты могут длительно переносить прием этих лекарств, а также с этическими проблемами проведения долгосрочных плацебо-контролированных исследований у больных с активным процессом. Известно, что после первого года лечения все возрастающее число больных прекращают прием препаратов второго ряда, поскольку считается, что при длительном применении их эффективность снижается. Однако немногочисленные исследования свидетельствуют об эффективности длительной терапии в плане предупреждения вспышек заболевания.
  Целью данной работы было выяснение целесообразности продолжения лечения препаратами второго ряда больных ревматоидным артритом с хорошим ответом на терапию. В ходе 52-недельного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования у 285 пациентов с ревматоидным артритом с хорошими терапевтическими результатами длительного лечения препаратами второго ряда оценивали частоту возникновения обострений (развитие синовиита) при продолжении лечения одним из семи широко используемых препаратов (142 пациента) по сравнению с таковой при прекращении терапии (143 пациента). 74 пациента получали противомалярийные препараты (хлорохин и гидрохлорохин), 34 – парентеральное золото, 17 – сульфасалазин, 10 – пеницилламин, 4 – азатиоприн и 3 – метотрексат.
  К началу исследования средняя продолжительность терапии составляла 5 лет. Через 52 нед общая частота развития обострения составила 38% в группе плацебо и 22% в группе продолжавших лечение (р = 0,002). Риск развития обострения для принимавших плацебо в 2 раза превышал таковой для продолжавших лечение ( 95% интервал достоверности от 1,27 до 3,17). Такая же тенденция была отмечена для каждого препарата в отдельности, за исключением d-пеницилламина. Для этого препарата отсутствие достоверных различий в частоте обострений между группами пациентов авторы связывают с дозировкой, которая должна быть, вероятно, не менее 500 мг в сутки, тогда как в данном исследовании средняя дневная доза составляла 250 мг, что может быть эквивалентно плацебо. Частота обострений, квалифицируемых как тяжелые, также была достоверно выше в группе принимавших плацебо по сравнению с таковой у продолжавших лечение: соответственно 20 и 12% (р = 0,04). Побочные эффекты, потребовавшие снижения дозы или отмены лечения, наблюдались у 2 больных в каждой группе.
  Основной вывод из полученных данных тот, что для больных ревматоидным артритом в состоянии ремиссии риск вспышки заболевания удваивается при замене терапии препаратами второго ряда на плацебо. Отмечая тот факт, что 62% получавших плацебо пациентов в течение целого года сохраняли состояние ремиссии, авторы все же считают, что препараты второго ряда продолжают быть эффективными у пациентов с ревматоидным артритом, которые хорошо отвечали на начальное лечение.

Литература:

Ten Wolde S, Breedveld FC, Hermans J, et al. Randomised placebo-controlled study of stopping second-line drugs in rheumatoid arthritis. Lancet 1996;347:347–52.