Цель исследования
Сравнить эффективность, безопасность и длительность последействия постоянного приема препарата Терафлекс в течение 9 месяцев с прерывистым курсом терапии (3 мес. – прием, 3 мес. – перерыв, 3 мес. – прием) у пациентов с остеоартрозом (ОА) коленных суставов.
Материалы и методы
В исследование были включены 100 амбулаторных пациентов с ОА коленных суставов (1 группа – постоянный прием препарата Терафлекс в течение 9 месяцев – 50 человек) – основная группа, (2 группа – прерывистый прием препарата Терафлекс: 3 мес. – прием, 3 мес. – перерыв, 3 мес. – прием – 50 человек) – группа сравнения. Длительность наблюдения составила 12 месяцев (9 месяцев – лечение для 1 группы и 6 месяцев – лечение для 2 группы и 3 месяца – наблюдение для оценки последействия препаратов в обеих группах). В качестве сопутствующей терапии всем больным назначался ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки с возможностью последующего снижения дозы) после периода отмывки.
Критерии включения
В исследование включались амбулаторные пациенты (99 женщин и 1 мужчина), в возрасте 45–73 лет, страдающие ОА коленных суставов, удовлетворяющие диагностическим критериям ОА Американской коллегии ревматологов, имеющие рентгенологически II–III стадии по Kellgren–Lawrence, с болью при ходьбе более 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), с регулярным приемом НПВП в течение 30 дней за последние 3 месяца, а также подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Боль при ходьбе < 40 мм по ВАШ
2. Рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии (по Келгрену)
3. Явления синовита на фоне артроза
4. Хирургическое лечение артроза в анамнезе
5. Необходимость внутрисуставных инъекций к моменту включения в исследование
6. Хондрокальциноз
7. Вторичный артроз
8. Лечение глюкокортикостероидами в течение последнего месяца
9. Тяжелые заболевания печени, почек, крови, сердечно–сосудистой системы
10. Фенилкетонурия
11. Язва желудка или 12–перстной кишки в течение последних 12 месяцев
12. Непереносимость НПВП (в т.ч. «аспириновая» бронхиальная астма)
13. Сахарный диабет 1 типа
14. Одновременное участие в клиническом испытании других лекарственных средств
15. Наличие иных ревматических заболеваний (в т.ч. РА, СКВ, РеА)
16. Беременность, период лактации
17. Отсутствие письменного согласия на участие больного в исследовании.
Обе группы больных до начала терапии были сопоставимы по возрасту, давности болезни, индексу массы тела (ИМТ) кг/м2 и боли по ВАШ (табл. 1). Из 100 пациентов, включенных в исследование, полный курс лечения и 3 месяца наблюдения завершили 96 больных (96,0%). 2 паци­ентки выбыли из основной группы: 1 через 3 ме­сяца терапии из–за нарушения протокола, вторая через 4 месяца лечения в связи с появлением боли в эпигастрии. Во второй группе выбыло также 2 паци­ентки: одна через 3 месяца терапии в связи с нарушением протокола, вторая через 1,5 месяца от начала терапии в связи с появлением зудящей папулезной сыпи.
До начала исследования все 100 человек принимали различные НПВП, указанные в таблице 2.
Пациенты имели следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия – у 34 (68%) человек в 1 группе и у 23 (46%) человек во 2 группе, ишемическая болезнь сердца – 7 (14%) и 5 (10%) пациентов, варикозное расширение вен – 7 (14%) и 7 (14%) человек, заболевания щитовидной железы (узловой зоб) – 4 (8%) и 8 (16%) пациентов, болезни ЖКТ – 7 (14%) и 6 (12%) человек, болезни мочеполовой сис­темы – 7 (14%) и 6 (12%) пациентов соответственно. Час­тота сопутствующей патологии была примерно одинаковой в обеих группах больных.
Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:
1. Индекс WOMAC (оценка боли, скованности и функциональной недостаточности).
2. Определение скорости ходьбы (15 м).
3. Оценка эффекта от проводимой терапии врачом (улучшение, отсутствие эф­фек­та, ухудшение).
4. Оценка эффекта от проводимой терапии пациентом (улучшение, отсутствие эф­фекта, ухудшение).
5. Оценка врачом состояния больного в целом (очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое).
6. Оценка больным своего состояния в целом (очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое).
7. Суточная потребность в НПВП.
8. УЗИ коленных суставов.
Эти параметры анализировались до начала лечения (визит 1), через 1 месяц терапии (визит 2), через 3 месяца после начала терапии (визит 3), через 6 месяцев после начала терапии (визит 4), через 9 месяцев после начала терапии (визит 5) и через 3 месяца после окончания лечения (визит 6). УЗИ коленных суставов оценивалось в начале и в конце лечебного периода. Нежелательные явления (НЯ): местные и общие и оценка эффективности от проводимой терапии регистрировались на каждом визите.
Статистический анализ проведен с использованием общепринятых статистических методик.
Динамика показателей оценки эффективности лечения пациентов с гонартрозом при постоянном и интермиттирующем приеме Терафлекса приведена в таблице 3.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов показал наличие четкого обезболивающего эффекта в обеих группах больных уже через 1 месяц терапии. К 3–му месяцу лечения было отмечено достоверное уменьшение не только показателей боли, но и скованности, функционального состояния суставов, суммарного ин­декса WOMAC и скорости ходьбы в обеих группах. Ин­тересно, что у пациентов первой группы в конце первого месяца лечения достоверно снизились показатели скованности, функционального со­сто­яния суставов, суммарного индекса WOMAC, хотя по уровню боли и других показателей больные были сопоставимы и дозы препарата были одинаковыми. В нашем предыдущем исследовании мы также не наблюдали развития такого быстрого эффекта, по–видимому, это требует дальнейшего анализа в плане уточнения степени тяжести и стадии заболевания, наличия или отсутствия избыточного веса у больных ОА с быстрым наступлением эффекта.
До конца лечения мы наблюдали достоверное улуч­шение по всем оцениваемым показателям у больных на постоянном и интермиттирующем приеме Терафлекса. Однако у больных второй группы к 6–му месяцу наблюдения (т.е. перед началом второго курса лечения) отмечалось небольшое возрастание болевого синдрома и суммарного индекса WOMAC, достигшее до­стоверного отличия по сравнению с пациентами, получавшими Терафлекс по­стоянно. Вместе с тем анализ этих показателей в конце лечения и через 3 месяца после окончания терапии не выявил различий между группами больных, свидетельствуя о том, что и постоянный, и интермиттирующий прием Те­ра­флекса обладают одинаковой эффективностью. На основании этих результатов для лечения гонартроза мож­но рекомендовать прерыви­стый курс назначения Тера­флекса, но, по–види­мо­му, после первых 3–х месяцев приема препарата, чтобы не потерять достигнутый уровень эффекта, перерыв в лечении следует сократить до 2–х месяцев, а после второго и, возможно, последующих курсов терапии он должен составлять 3 месяца.
Динамика изменений до­зы ибупрофена представлена в таблице 4. 34% больных обеих групп к концу лечения полностью отказались от приема ибупрофена, что также говорит об одинаковой эффективности двух схем назначения Терафлекса.
Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ) проводилось до и после лечения и оценивалось по 12 признакам: 1) хрящ с медиальной стороны по передней поверхности; 2) хрящ с латеральной стороны по передней поверхности; 3) хрящ с медиальной стороны по задней поверхности; 4) хрящ с латеральной стороны по задней поверхности; 5) толщина синовиальной оболочки; 6) площадь супрапателлярного заворота; 7) уровень жидкости в нижнем завороте; 8) уровень жидкости в заднем завороте; 9) уровень жидкости под медиальной коллатеральной связкой; 10) уровень жидкости под коллатеральной латеральной связкой; 11) диаметр теносиновита m. semimembranosum; 12) наличие подколенной кисты.
Анализ результатов УЗИ не выявил достоверных различий между основной и контрольной группами. Улучшение УЗИ признаков (уменьшение синовиальной оболочки, площади супрапателлярного заворота, размеров подколенной кисты и степени выраженности периартикулярных из­ме­нений) выявлено у 40 (83%) больных основной группы и у 39 (81,2%) – контрольной.
Переносимость терапии в целом была хорошая. Нежела­тельные явления (НЯ) наблюдались только у 2 больных: у 1 больной, принимавшей Тера­флекс по­стоянно, через 4 месяца появились боли в эпигастрии. После отмены Терафлекса боли прошли, при возобновлении приема симптомы возобновились и препарат был отменен. Еще одна больная из группы сравнения выбыла из исследования в связи с развитием аллергической реакции (зудящая папулезная сыпь) через 1,5 месяца от начала терапии. Еще по одной больной из обеих групп исключены из исследования из–за нарушения протокола.
Оценки эффективности лечения, проводимые паци­ентом и врачом, практически не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженном действии на болевой синдром и функцию суставов в обеих группах больных (рис.1 и 2).
Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что интермиттирующая терапия Тера­флексом (лечение – 3 месяца, 3 месяца – перерыв) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата по влиянию на болевой синдром, функцию суставов, снижению дозы применяемых НПВП и длительности последействия. Препарат обладает хорошей переносимостью.