Пациентка получала базисную терапию метотрексатом перорально в течение 6 мес., на фоне чего у нее развилась непереносимость к препарату в виде выраженной диспепсии, потребовавшая прекращения терапии. Позже, в течение некоторого времени, пациентка не наблюдалась специалистами по причине нерегулярной явки к врачу и, по-видимому, не получала лечения вследствие лекарственной непереносимости. У пациентки имелись следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
Впоследствии она была вновь госпитализирована в стационар с выраженным обострением полиартрита плечевых, лучезапястных суставов и суставов кистей рук. При лабораторном исследовании были выявлены значительное ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 136 мм/ч, увеличение уровня С-реактивного белка (CРБ) до 97 мг/л (при норме <5 мг/л) и нормохромная нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина 8,9 г/дл. Ее индекс DAS28 равнялся 7,1.
Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника выявило уменьшение высоты нескольких позвонков, контуры которых на фоне просветления тел выглядели четко, как после «карандашной прорисовки», что свидетельствовало в пользу остеопороза. Остеопороз был подтвержден с помощью денситометрии.
Больной были проведены инъекции глюкокортикостероидов в пораженные плечевые суставы с хорошим терапевтическим эффектом.
Пациентке также проводилась базисная терапия лефлуномидом 20 мг/сут в течение 12 нед. с незначительным эффектом, при этом была отмечена анорексия с потерей веса, которая считается неблагоприятным эффектом лефлуномида, в связи с чем его доза была снижена до 10 мг.
В связи с полирезистентностью пациентки к традиционной базисной терапии встал вопрос о назначении ей генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). После обсуждения с пациенткой вариантов терапии было принято решение остановиться на ингибиторах фактора некроза опухолей (ФНО), ей была начата терапия голимумабом 50 мг подкожно, ежемесячно. Первая инъекция препарата была сделана в один день с внутривенной инфузией 5 мг золедроновой кислоты для лечения остеопороза. Был отмечен хороший эффект со значительным субъективным и клиническим улучшением суставной симптоматики. Спустя 1 мес. была сделана повторная инъекция голимумаба. Через 3 нед. после этой инъекции при осмотре дерматологом у нее было отмечено появление значительных по размерам участков кольцевидного эритематозного псориазиформного шелушения на грудной клетке, верхней части спины и руках, напоминающих проявления подострой кожной волчанки. На волосистой части головы и ушах отмечались участки атрофии кожи в виде депигментированных пятен с тенденцией к распространению, закупорка волосяных фолликулов и рубцовая алопеция, сходные с симптомами дискоидной волчанки (рис. 1, 2). Биопсия кожи из очага в верхней части спины показала гистопатологическую картину гиперкератоза по типу «баскетбольной корзины» и закупорки волосяных фолликулов. В субэпидермальном пространстве отмечались базальная вакуолизация и нарушение пигментации. Внутри дермы были выявлены поверхностный периваскулярный и перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат и отек, указывающий на присутствие муцина (рис. 3).
Обсуждение
Хотя применение ГИБП – ингибиторов ФНО-α в виде антител или растворимых рецепторов обычно ассоциируется с индукцией аутоантител, красная волчанка, индуцированная анти-ФНО ГИБП, встречается относительно редко [1]. Она может осложнять терапию любыми ингибиторами ФНО, но ее частота и клинические характеристики варьируются в зависимости от типа препарата. Кожные, почечные и церебральные проявления, а также антитела к двуспиральной ДНК чаще встречаются при волчанке, связанной с анти-ФНО ГИБП, чем при классической лекарственной СКВ. Это предполагает различные механизмы патогенеза этих двух болезней. Назначенная своевременно иммуносупрессивная терапия и отмена анти-ФНО ГИБП уменьшают продукцию аутоантител и приводят к обратному развитию симптомов [2].Хроническая дискоидная красная волчанка характеризуется эритемой; образованием рубцов, а также атрофией и диспигментацией кожи, чаще всего проявляющимися на лице, коже головы и ушей. Ранее сообщалось об отдельных случаях дискоидной волчанки, индуцированной ингибиторами ФНО [3]. Подострая кожная красная волчанка (SCLE) проявляется кольцевидными или папуло-сквамозными поражениями фоточувствительных участков кожи без образования рубцов. Наш случай выявил признаки сочетания хронической дискоидной волчанки и подострой кожной волчанки у одного пациента. У пациентов с подострой волчанкой обычно выявляется повышение уровня антител против Ro/SS-A. Примерно 15–20% случаев ее дебюта связаны с недавним введением препарата. Клинические, гистопатологические и серологические особенности пациентов с медикаментозно-индуцированной подострой волчанкой не отличаются от таковых у пациентов с идиопатическим заболеванием. В литературе имеются сведения о медикаментозно-индуцированной подострой волчанке, связанной с применением этанерцепта, адалимумаба и инфликсимаба [4].
Нам встретилось упоминание только 2 случаев медикаментозно-индуцированной подострой волчанки, причиной которой явился голимумаб [5, 6].
