Ревматические болезни (РБ) характеризуются широкой распространенностью, поражением людей различных возрастных групп, прогрессирующим характером течения со склонностью к хронизации, приводящей к потере трудоспособности и ранней инвалидизации больных. К РБ относятся болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани, объединяющие более 150 различных нозологических форм и синдромов (XIII класс болезней согласно Международной классификации болезней X пересмотра), основным проявлением которых является воспаление и боли в суставах.
Высокая социально–экономическая значимость РБ связана с тем, что на лечение больных расходуются огромные средства, существенно превышающие бюджет других хронических заболеваний. Между тем столь распространенная патология не всегда получает адекватную оценку со стороны общества, причем это характерно как для России, так и для других стран. Возможно, это связано с отсутствием ургентных ситуаций в их течении (как, например, инфаркт миокарда, инсульт и др.), а также своеобразной «привычностью», так как у большинства людей старших возрастных групп диагностируются различные заболевания костно–мышечной системы [1,5].
Вместе с тем, в конце 90–х годов XX столетия усилиями врачей, больных, политиков, государственных и общественных деятелей была организована и открыта в январе 2000 года в Женеве Международная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000–2010), призванная привлечь внимание общественности к существующей проблеме [1, 5]. Целью Декады, по заявлению ее организаторов, является улучшение качества жизни больных с костно–суставной патологией, для чего должны быть решены следующие задачи: осознание обществом страданий и цены суставно–скелетных нарушений; возможность для больных участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья; осознание обществом необходимости улучшения профилактики и лечения этих заболеваний путем проведения научных исследований [1].
Во время проведения Декады планируется разработать методы оценки социально–экономических затрат, в том числе прямых и непрямых, связанных с РБ (т.е. фактическую «стоимость» этих заболеваний для общества и индивидуума), изучить факторы риска развития и прогрессирования РБ, а также подойти к решению вопросов их первичной, вторичной и третичной профилактики. Важное значение в этой связи приобретает улучшение диагностики и лечения РБ, что включает разработку программ оптимизации преподавания ревматологии с акцентом на современные диагностические и терапевтические возможности с учетом появления принципиально новых лекарственных средств и методов лечения (биологические методы терапии, аутомиелотрансплантация и др.), реабилитационных мероприятий, хирургических методов коррекции. В результате проведения Декады должны быть решены вопросы снижения частоты суставной деструкции и остеопоретических переломов, тяжелых травм конечностей, а также общих расходов на медицинское обеспечение больных РБ [1].
Костно–мышечная патология. Социально–экономические аспекты
Социально–экономическое значение ревматических болезней для общества огромно и связано с их широкой распространенностью и высокой стоимостью. Так, в США, по данным различных авторов, заболеваниями костно–мышечной системы страдают около 15–30% населения, однако только 2/3 из них в связи с выраженной симптоматикой активно обращаются к врачу [5,50]. Такие же данные имеются и в отношении ряда стран Западной Европы, в частности, по Скандинавии [40]. В России в 1999 году было зарегистрировано более 12 млн больных с заболеваниями костно–мышечной системы, что на 16,9% больше, чем в 1995 году, при этом рост «первичной» заболеваемости составил 9,7% [5]. Угрожающими являются данные среди детей и подростков – за период с 1995 по 1999 гг. относительные показатели общей заболеваемости возросли соответственно на 53,4% и 111,5% [5], что еще раз подчеркивает актуальность данной проблемы для здравоохранения и общества в целом.
Вместе с тем анализ литературы за последние 10 лет, посвященный социально–экономическим аспектам заболеваний, свидетельствует о недостаточной изученности ряда вопросов. Так, из всех публикаций по этой тематике только около 1,5% статей были сфокусированы на РБ, в то время как объем литературы, например, по хроническим обструктивным заболеваниям легких и сахарному диабету значительно больше [10,17,21,37,38,40]. Данные экономического характера, приведенные в литературе, относились в основном к ревматоидному артриту (РА) и остеоартрозу (ОА) [10,17,25,30,35], в ряде статей рассмотрены экономические аспекты осложненного течения РБ на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов [44,45,54], а также изучена структура затрат, связанных с потерей трудоспособности, консервативным и хирургическим лечением, выплатами по инвалидности и ряд других [18,35,40,43,52,53].
Материальные затраты, связанные с ревматическими болезнями
Экономический ущерб, связанный с патологией костно–мышечной системы, согласно данным литературы, достаточно значимый [40, 50]. Так, общие затраты на лечение пациентов с костно–мышечной патологией в системе здравоохранения США в 1992 году составили 149 миллиардов долларов в год или 2,5% от валового национального дохода страны [52]. Согласно данным W. Felts и E.Yelin (1989), в США на ревматологических больных приходилось 5% всех госпитализаций, 10% всех диагностических и лечебных процедур, а также 9% всех визитов врачей [18].
Общие затраты системы здравоохранения Великобритании, связанные только с РА, в 1992 году были оценены в 1,3 миллиарда фунтов стерлингов, а в Швеции в 1995 году затраты составили более 3 миллиардов шведских крон (около 423 миллионов долларов США) [6].
В Канаде экономическая «нагрузка» заболеваний костно–мышечной системы сопоставима с затратами на лечение онкологических больных [12]. Так, в 1994 году общая стоимость медицинского обеспечения ревматологических больных равнялась 61,4 миллиардов канадских долларов, при этом прямые затраты составили 25,6 миллиардов долларов (3,4% годового валового продукта), а непрямые – в 2,4 раза больше [1].
Все экономические затраты на медицинское обеспечение больных можно подразделить на три большие группы: прямые, непрямые и дополнительные.
Прямые затраты
Прямые затраты включают оплату диагностических мероприятий, длительного (иногда – пожизненного) амбулаторного медикаментозного и немедикаментозного лечения, лабораторных и инструментальных исследований, пребывания в стационаре, в том числе и с применением хирургических методов лечения, зарплату участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медицинского персонала, а также оплату ряда немедицинских услуг (транспорта, питания и др.) [5,6,15,49].
Прямые медицинские затраты на лечение больных РА в США оцениваются, согласно различным источникам, от 3,7 до 8,6 миллиардов долларов в год [14]. При этом пациенты, страдающие РА, используют ресурсы здравоохранения в значительно большей степени, чем страдающие другими заболеваниями внутренних органов. Так, в Швеции стоимость медицинского обеспечения больных РА в 2,5 раза выше, чем прямые затраты на обслуживание пациентов, не страдающих РА [23]. При этом, по данным ряда исследователей, стоимость лекарственных препаратов составляет только 20% от годовых прямых затрат на лечение РА [15,29,49].
Значительные экономические затраты во многих случаях обусловлены так называемыми компенсационными издержками, связанными с необходимостью купирования отрицательных последствий применения того или иного метода лечения. Так, назначение больным РА или ОА нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко приводит к развитию НПВП–гастропатии, в том числе эрозий слизистой желудка, острых язв и желудочно–кишечных кровотечений, существенно увеличивающих стоимость лечения. Длительный прием метотрексата может быть причиной развития токсического гепатита, требующего как дополнительных затрат на медикаментозную терапию больных, так и в некоторых случаях выполнения дорогостоящих диагностических процедур (например, пункционной биопсии печени) [13,26]. Дополнительные медицинские издержки при приеме пероральных препаратов золота в связи с развитием побочных эффектов (кожные аллергические реакции, диарея, интерстициальный нефрит и др.), согласно данным M.S.Thompson и соавт. (1988), равняются 778 долларам США на одного пациента в год [46].
Одним из путей оптимизации прямых затрат является изучение фармако–экономических аспектов терапии. Они включают исследование клинических и экономических преимуществ тех или иных лекарственных препаратов или схем лекарственной терапии, оказывающих воздействие на продолжительность и качество жизни больного. При этом существует необходимость оценки не только того, насколько может улучшиться качество жизни пациента в результате применения той или иной программы лечения, но и за какой период это улучшение происходит. Такой подход обусловлен возможностью появления в достаточно продолжительной перспективе отрицательных, а иногда и критических результатов [2].
Так, лечение больных РА с применением неселективных НПВП нередко приводит к развитию тяжелых побочных эффектов (язвенное поражение слизистой желудка, желудочно–кишечные кровотечения и др.), существенно повышающих издержки [34]. В то же время при использовании НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ–2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и др.) несколько удорожает стоимость терапии на первоначальном этапе, однако впоследствии затраты значительно снижаются за счет высокой клинической эффективности препаратов этой группы и уменьшения побочных эффектов. Подобные результаты были получены и по другим группам препаратов. В качестве примера приведем собственное исследование сравнительной эффективности внутрисуставных инъекций бетаметазона и триамцинолона в комплексном лечении больных ОА.
Было обследовано 58 больных (39 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 38 до 72 лет с длительностью заболевания в среднем 6,8 лет. Пациенты 1–й группы (36 больных) получали НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ–2 (мелоксикам в дозе 7,5–15 мг/сутки) и бетаметазон внутрисуставно; пациенты 2–й группы (22 больных) – НПВП и внутрисуставно триамцинолон. После купирования болевого синдрома (в среднем через 10–12 дней) больным обеих групп назначались препараты структурно–модифицирующего действия и физиотерапевтические процедуры.
Положительный клинический эффект на фоне проводимой терапии в виде уменьшения явлений артрита (синовита), повышения переносимости физических нагрузок наблюдался у всех обследованных больных, при этом у пациентов 1–й группы он сохранялся на протяжении 2–3 недель, в то время как у подавляющего большинства больных 2–й группы через 8–10 дней требовалось повторное введение триамцинолона. Важно, что быстрота наступления и продолжительность действия бетаметазона позволила практически у всех пациентов в первые же дни терапии значительно (до 50%) снизить дозу принимаемых НПВП, что существенно уменьшало риск развития НПВП–гастропатии. Это также сказалось и на стоимости курса лечения таких больных (см. табл.).
Улучшение результатов консервативной терапии ОА и РА может существенно положительно сказываться на прямых издержках, так как в случае прогрессирования заболевания, и, в частности, развития множественных костных деструкций, необходимо выполнение дорогостоящих хирургических методов лечения (артропластики, эндопротезирования суставов и др.) [22,28,42,43]. Так, согласно данным S.D. West (1999), в США около 10% всех хирургических операций проводится больным с костно–суставной патологией с целью восстановления функции пораженных суставов [50].
В сложившихся в настоящее время в России условиях, когда значительная часть медицинских услуг и медикаментов оплачивается пациентами, проблема выбора имеет существенное значение как для больного, так и лечащего врача.
Пациенты заинтересованы в эффективном лечении, существенно улучшающем их качество жизни. Вместе с тем использующаяся в настоящее время патогенетическая терапия РБ, в частности, РА, позволяет добиваться более–менее длительных ремиссий, однако далеко у всех пациентов она одинаково эффективна. Использование в последнее время агрессивных программ с применением комбинации из нескольких цитостатических препаратов (полихимиотерапия) во многих случаях позволяет контролировать течение заболевания и замедлять процессы деструкции суставов. Вместе с тем поиск новых методов лечения продолжается. Одним из них является использование аутологичной пересадки костного мозга, которая уже в течение длительного времени применяется для лечения онкологических и гематологических заболеваний, а в последние годы проводится больным РА, системной красной волчанкой, системными васкулитами и другими РБ [47].
Второе направление – это использование новых лекарственных препаратов, воздействующих на специфические молекулы, принимающие участие в воспалительных и иммунных реакциях – т.н. «биологические» агенты. К ним относятся противовоспалительные цитокины, полученные рекомбинантным путем, рецепторные антагонисты провоспалительных цитокинов, а также моноклональные антитела против иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов [4,6]. Основу антагонистов провоспалительных цитокинов составляет рекомбинантный белок (полученный с помощью генной инженерии из микроорганизмов E. coli), являющийся идентичным по структуре и аминокислотной последовательности рецептору антагониста интерлейкина–1. Результаты ряда клинических исследований свидетельствуют о его хорошей эффективности при высокой активности РА.
Инфликсимаб представляет собой химерные человеческо–мышиные моноклональные антитела, ингибирующие биологические эффекты фактора некроза опухоли–a – центрального цитокина в патогенезе РА. В настоящее время имеются убедительные доказательства высокой клинической эффективности этого препарата, назначаемого в комбинации с метотрексатом [6]. Так, в международном многоцентровом исследовании «Исследование анти–ФНО–a при ревматоидном артрите с сопутствующей терапей» (ATTRACT) было показано, что инфликсимаб в комбинации с метотрексатом существенно улучшал течение активного РА, резистентного к стандартной комплексной терапии, причем улучшение наблюдалось уже с 10–14 дня лечения и сохранялось все 54 недели наблюдения. Согласно данным многочисленных исследований, под влиянием инфликсимаба не только снижалась активность РА, но и замедлялось (или прекращалось) прогрессирование деструктивных изменений в суставах. Это имеет важное как клиническое, так и социально–экономическое значение в связи с заметным улучшением отдаленных результатов такой терапии (уменьшение степени инвалидизации больных), качества жизни пациентов (улучшение физического и психического суммарного индексов, индекса социальных возможностей, энергичности и др.) [6]. С учетом хорошей переносимости и безопасности препарата можно говорить о перспективности его применения для лечения резистентных быстропрогрессирующих вариантов РА.
В последнее время в комбинированном лечении многих РБ широко используется и системная энзимотерапия, оказывающая противовоспалительный, фибринолитический и иммуномодулирующий эффекты. Преимуществом является хорошая переносимость и отсутствие значимых побочных эффектов.
Непрямые затраты
Следующая статья материальных затрат – это непрямые затраты, связанные с непроизведенной продукцией вследствие снижения или утраты трудоспособности, а нередко – и преждевременной смертью больных [1,5,15,40,49]. Так, в США в 1978 году потери заработной платы больных с костно–мышечной патологией составили около 17 миллиардов долларов [16].
Согласно данным ряда авторов, непрямые затраты при РА в 2,8–4 раза превышают прямые [9,10]. Такие же данные приводит и R.F. Meenan и соавт. (1978), оценивающие отношение непрямых расходов к прямым как 3:1 [32]. По данным H.S. Ruchlin и соавт. (1997), общие медицинские затраты в США в 1992 году, связанные с РА и ОА, распределились следующим образом: прямые затраты составили 23,5%, в то время как потерянная в связи с заболеваемостью заработная плата пациентов (непрямые затраты) равнялась 76,5% [41]. Согласно данным R.F. Meenan и соавт. (1981), больные РА в среднем теряют 50% заработной платы [33]. При этом необходимо уточнить, что только часть этих потерь зависит собственно от наличия заболевания; вторая составляющая потерь обусловлена другими факторами (пожилой возраст, более низкий уровень образования, наличие сопутствующей патологии и др.) [11,27,36]. В связи с этим очень трудно также рассчитывать непрямые затраты у больных ювенильным хроническим артритом [8].
При анализе данных анкетного опроса, проведенного в США, было установлено, что больные РА чаще, чем лица, не страдающие РА, вынуждены работать по сокращенному графику (12% и 2%) и чаще теряют работу из–за заболевания (3% и 0% соответственно) [20]. Непрямые затраты из–за потерянных и неоплаченных рабочих дней у лиц, ухаживающих за больным членом семьи, также могут быть весьма значительными [39].
Как известно, для большинства болезней костно–мышечной системы характерно хроническое прогрессирующее течение, особенно если по каким–то причинам не проводится адекватная патогенетическая терапия. Результатом является постепенная утрата трудоспособности, инвалидизация и неизбежное снижение качества жизни, а в некоторых случаях и преждевременная смерть больных.
Нетрудоспособность – это изменение способности индивидуума удовлетворять свои персональные, социальные или профессиональные потребности вследствие заболевания, что приводит к неизбежным экономическим потерям из–за невозможности выполнять привычную работу [48]. Так, в США свыше 30% работоспособного населения в возрасте от 18 до 65 лет из–за заболеваний костно–мышечной системы не могут заниматься профессиональной деятельностью, а нетрудоспособными по этой причине являются 5–10% всего населения страны [48].
W. Mau и соавт. (1996) приводят следующие данные: нарушение трудоспособности на протяжении первых 3 лет заболевания наблюдается у 27% больных РА, в то время как при длительности заболевания от 8 до 11 лет этот показатель составляет уже 43–85% [31]. Несмотря на то, что РА характеризуется генерализованным воспалительным процессом с вовлечением в патологический процесс значительно большего количества суставов, чем при OA, потери зарплаты и работоспособности этих групп больных приблизительно одинаковы [36].
Нарушение трудоспособности является наиболее важным социально–экономическим фактором РБ, а с учетом того, что она может наступить уже на ранних стадиях заболевания, становится понятна цена этого для пациента и общества в целом [19,31,40,48]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что снижение зарплаты имеет гораздо большее экономическое влияние на нетрудоспособного человека, чем прямые затраты собственно на медицинскую помощь и медикаменты, необходимые для лечения самого заболевания [48].
Большинство ревматологических больных, утративших трудоспособность, с учетом несовершенной и малобюджетной системы реабилитации в нашей стране, очень редко имеют возможность адекватного восстановления утраченных функций. В связи с этим количество инвалидов из–за заболеваний костно–мышечной системы в России постоянно увеличивается и составляет на 1999 год (лица в возрасте 16 лет и старше) более 250 тысяч (при этом не учитываются больные, имеющие «бессрочную» инвалидность, так как они не включаются в сводки Государственной медико–социальной экспертизы) [5].
Инвалидность означает неспособность работать и зарабатывать, что приводит, с одной стороны, к снижению производительности труда по стране в целом, а с другой, – к резкому падению уровня жизни человека, иногда значительно ниже прожиточного минимума. Больные–инвалиды в связи с РБ испытывают затруднения в передвижении, самообслуживании, ограничения в социальных взаимодействиях, а с повышением степени инвалидности – и в контактах даже с близкими людьми. Согласно данным исследования, проведенного Б. Москалевич (2001), «многие из них живут вне главного русла жизни или даже в определенной общественной изоляции» [3].
Учреждения, занимающиеся лечебной реабилитацией, на практике оказываются мало доступными для ревматологических больных из–за значительного сокращения в последние годы их количества и высокой стоимости услуг. В результате забота о лечении и реабилитации в большинстве случаев оказывается частной задачей больного и его семьи.
Следует отметить еще один аспект рассматриваемой проблемы. Известно, что многие ревматические болезни являются непосредственной причиной смерти больных и заметно сокращают продолжительность жизни. Так, по данным F. Wolfe и соавт. (1994), смертность больных РА практически в два раза выше по сравнению с популяционной, при этом уровень ее увеличивается с возрастом [51]. Однако, согласно В.А. Насоновой и О.М. Фоломеевой (2001), отечественная статистика не фиксирует эти заболевания, как причину смерти, в связи с чем данные об уровне смертности в России от РБ отсутствуют [5].
Дополнительные затраты
Третью группу расходов в объеме общих материальных затрат составляют т.н. «дополнительные» затраты, которые достаточно сложно рассчитать, т.к. они обусловленны психо–эмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими материальными, семейными проблемами, т.е. фактически для больного это «цена» снижения качества жизни [5].
Неспособность трудиться, особенно в молодом возрасте, для многих пациентов РБ связана с серьезными психо–социальными нарушениями, требующими использования различных коррегирующих методов воздействия. Снижение доходов больных существенно влияет также на течение лечебного и реабилитационного процессов. Больным, попавшим в тяжелое материальное положение, необходима помощь социальных служб, активная психологическая поддержка, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических составляющих другим, доступным в настоящее время [24].
Таким образом, затронутые проблемы по своей сути носят социально–экономическую направленность, в связи с чем они должны решаться комплексно на государственном уровне. Вместе с тем решение многих вопросов зависит и от организации работы ревматологической службы, так как ранняя диагностика и адекватная патогенетическая терапия зачастую определяют течение и прогноз заболеваний, и, соответственно, – уровень материальных затрат на лечение таких пациентов.
1. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной декады (The Bone and Joint Decade 2000–2001) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно–двигательного аппарата в России // Научно–практическая ревматология. – 2001. – №2. – С. 4–8.
2. Градов А.П., Гриневич В.Б. Концептуальные основы определения медико–экономической эффективности лечебных процессов // Гедеон Рихтер в СНГ. – 2000. – №3. – С. 5–8.
3. Москалевич Б. Ревматические заболевания – проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше // Научно–практическая ревматология. – 2001. – №1. – С. 11–15.
4. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли–a // Русский медицинский журнал. – 2001. – Том 9, №7–8. – С. 280–284.
5. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико–социальное значение XIII класса болезней для населения России // Научно–практическая ревматология. – 2001. – №1. – С. 7–11.
6. Ремикейд // Монография. – 2001. – 20 с.
7. Фоломеева О.М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А. и др. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации // Научно–практическая ревматология. – 2001. – №1. – С. 15–21.
8. Allaire S.H., Denardo B.S., Szer I.S. et al. Economic impacts of juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1991. – Vol. 34(suppl. 9). – P. S82.
9. Allaire S.H., Prashker M.J., Meenan R.F. The costs of rheumatoid arthritis // Pharmacoeconomics. – 1994. – № 6. – P. 513–522.
10. Backhouse M.E., Backhouse R.J., Edey S.A. Economic evaluation bibliography // Health Econ. – 1992. – № l(suppl). – P. l–236.
11. Badley E.M., Ibanez D. Socioeconomic risk factors and musculoskeletal disability // J.Rheumatol. – 1994. – Vol. 21. – P. 515–522.
12. Badley M.E. The economic burden of musculoskeletal disorders in Canada is similar to that for cancer, and may be higher // J.Rheumatol. – 1995. – № 22. – P. 204–206.
13. Berquist S.R., Felson D.T., Prashker M.J. el al. The cost–effectiveness of liver biopsy in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate // Arthritis Rheum. – 1995. – Vol. 38. – P. 326–333.
14. Bloom B.S. Cost of treating arthritis and NSAID–related gastrointestinal side–effects // Aliment.Phannacol.Ther. – 1988. – № 2(suppl I). – P. 131–138.
15. Bombardier C., Eisenberg J. Looking into the crystal ball: can we estimate the lifetime cost of rheumatoid arthritis? // J.Rheumatol. – 1985. – № 12. – P. 201–204.
16. Burkhauser R.V., Butler J.S., Mitchell J.M. et al. Effects of arthritis on wage earnings // J.Gerontol. – 1986. – Vol. 41. – P. 277–281.
17. Elixhauser A. Health care cost–benerit and cost–effectiveness analysis (CBA/CEA) from 1979 to 1990: a bibliography // Med.Care. – 1993. – № 31(suppl. 31). – P. 1–149.
18. Felts W., Yelin E. The economic impact of the rheumatic diseases in ihe United States // J.Rheumatol. – 1989. – Bd 16. – P. 867–884.
19. Gabriel S.E., Crowson C.S., Campion M.E., O’Fallon W.M. Direct medical costs unique to people with arthritis // J.Rheumatol. – 1997. – Vol. 24. – P. 719–725.
20. Gabriel S.E., Crowson C.S., Campion M.E., O’Fallon W.M. Indirect and nonmedical costs among people with rheumatoid arthritis and osteoarthritis compared with nonarthritic controls // J.Rheumatol. – 1997. – Vol. 24. – P. 43–48.
21. Huijsman R. Economic evaluation of care for chronically ill: a literature review // Eur.J.Public Health. – 1995. – № 5. – P. 8–19.
22. Jonsson B., Larsson S.E. Functional improvement and costs of hip and knee arlhroplasty in destructive rheumatoid arthritis // Scand.J.Rheumatol. – 1991. – Vol. 20. – P. 351–357.
23. Jonsson B., Rehnberg C., Borgquist L., Larsson S.E. Locomotion status and costs in destructive rheumatoid arthritis. A comprehensive study of 82 patients from a population of 13,000 // Acta Orthop.Scand. – 1992. – Vol. 63. – P. 207–212.
24. Kozora Е. Психосоциальные аспекты ревматических заболеваний // Секреты ревматологии / Пер. с англ. – М.– СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. – С. 707–712.
25. Kramer J.S., Yelin E.H., Epstein W.V. Social and economic impacts of four musculoskeletal conditions: a study using national community based data // Arthritis Rheum. – 1983. – № 26. – P. 901–907.
26. Kremer J.M., Alarcon G.S., Lightfoot R.W. Jr. et al. Methotrexate for rheumatoid arthritis: suggested guidelines for monitoring liver toxicily // Arthritis Rheum. – 1994. – Vol. 37. – P. 316–328.
27. Leigh J.P., Fries J.F. Occupation, income, and education as independent covariates of arthritis in four national probability samples // Arthritis Rheum. – 1991. – Vol. 34. – P. 984–995.
28. Liang M.H., Cullen K.E., Larson M.G. et al. Cost–effectiveness of total joint arthroptasty in osteoarthritis // Arthritis Rheum. – 1986. – Vol. 29. – P. 937–943.
29. Lubeck D.P. The economic impact of arthritis // Arthritis Care Res. – 1995. – № 8. – P. 304–310.
30. Markenson J.A. Worldwide trends in the socioeconomic impact and long–term prognosis of rheumatoid arthritis // Semin.Arthritis Rheum. – 1991. – № 21(suppl. 1). – P. 4–12.
31. Mau W., Bommann M., Weber H. Prediction of permanent work disability in a follow–up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM // Br.J.Rheumatol. – 1996. – Vol. 35. – P. 652–659.
32. Meenan R.F., Yelin E.H., Henke C.J. et at. The costs of rheumatoid arthritis: a patient–oriented study of chronic disease costs // Arthritis Rheum. – 1978. – № 21. – P. 827–833.
33. Meenan R.F., Yelin E.H., Nevitt M. el al. The impact of chronic disease: a sociomedical profile of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1981. – Vol. 24. – P. 544–549.
34. Moessinger F. Costs and financial feasibility of long term drug treatment of rheumatoid arthritis // Z.Rheumatol. – 1993. – Bd 52. – P.. 409–412.
35. Nuki G., Brooks R., Buchanan W. The economics of arthritis // Bull.Rheum.Dis. – 1973. – № 23. – P. 726–733.
36. Pincus T., Mitchell J.M., Burkhauser R.V. Substantial work disability and earnings losses in individuals less than age 65 with osteoarthrilis: comparisons with rheumatoid arthritis // J.Clin.Epidemiol. – 1989. – Vol. 42. – P. 449–457.
37. Prashker M.J. Health care research and policy studies // Curr.Opin.Rheumatol. – 1994. – № 6. – P. 140–146.
38. Prashker M.J. Health care research and policy studies // Curr.Opin.Rheumatol. – 1995. – № 7. – P. 92–96.
39. Reisine E., Goodenow C., Grady K.E. The impact of rheumatoid arthritis on the homemaker // Soc.Sci.Med. – 1987. – Vol. 25. – P. 89–95.
40. Rothfuss J., Mau W., Zeidler H., Brenner M.H. Socioeconomic Evaluation of Rheumatoid Arthritis and Osteoarthrosis: A Literature Review // Semin.Arthritis Rheum. – 1997. – Vol. 26, №5. – P. 771–779.
41. Ruchlin H.S., Elkin E.B., Paget S.A. Assessing cost–effectiveness analyses in rheumatoid arthritis and osteoarthritis // Arthritis Care Res. – 1997. – №10. – P. 413–421.
42. Sanders D.P., McKinney F.W., Hams W.H. Clinical evaluation and cost effectiveness of preoperative laboratory assessment on patients undergoing total hip arthroplasty // Orthopedics. – 1989. – Vol. 12. – P. 1449–1453.
43. Sommers L.S., Schurman D.J., Jamison J.Q. et al. Clinician–directed hospital cost management for total hip anhroplasty patients // Clin.Orthop. – 1990. – P. 258. – P. 168–175.
44. Stucki G., Johannesson M., Liang M.H. Is misoprostol cost–effective in the prevention of nonsteroidal anti–inflammatory drug–induced gastropathy in patients with chronic arthritis? A review of conflicting socioeconomic evaluations // Arch.Intern.Med. – 1994. – Vol. 154. – P. 2020–2025.
45. Stucki G., Sangha O. Critical appraisal of economic evaluations: the example ofmisoprostol–prophylaxis of antirheumalic drug–induced gastropathy // J.Rheumatol. – 1994. – Bd 53. – P. 37–45.
46. Thompson M.S., Read J.L., Hutchings H.C. et al. The cost effectiveness of auranofin: results of a randomized clinical trial // J.Rheumatol. – 1988. – Vol. 15. – P. 35–42.
47. Tyndall A. Haemopoietic Stem Cell Transplantation for Severe Autoimmune Disease // Ann.Rheum.Dis. – 2001. – Vol. 60 (suppl. 1). – P. 5.
48. Vogelgesang S. Нетрудоспособность // Секреты ревматологии / Пер. с англ. – М.– СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. – С. 724–731.
49. Weinstein M.C., Stason W.B. Foundations of cost–effectiveness analysis for health and medical practices // N.Engt.J.Med. – 1977. – Vol. 296. – P. 716–721.
50. West S.D. Классификация и влияние ревматических заболеваний на здоровье // Секреты ревматологии / Пер. с англ. – М.– СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. – С. 21–24.
51. Wolfe F., Mitchell D.M., Sibley J.T. et al. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1994. – Vol. 37(4). – P. 481–494.
52. Yelin E., Callahan L.F. For the National Arthritis Data Work Group. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions // Arthritis Rheum. – 1995. – Vol. 38. – P. 1351–1362.
53. Yelin E., Callahan L.F. The economic cost and social and psychological impact of muskuloskeletal conditions. – Arthritis Rheum. – 1995. – Vol.35. – P. 1351–1362.
54. Zeidler H. Epidemiology and economics of NSAID–induced gastropathy // Scand.J.Rheumatol. – 1992. – Vol. 92 (suppl). – P. 3–8.
