После семинара корреспондент «РМЖ» побеседовал с обоими лекторами и задал наиболее важные для нашей аудитории – практикующих врачей вопросы, касающиеся современных аспектов лечения остеопороза.
– Уважаемый профессор Branco, скажите, пожалуйста, какие впечатления возникли у Вас при общении с российскими специалистами, занимающимися проблемой остеопороза (ОП)?
– Это был мой первый визит в Россию, и на моей лекции присутствовали травматологи и ревматологи, у них свой взгляд на ведение пациентов с ОП, но по тому, как они слушали мое выступление и какие задавали вопросы, я понял, насколько важна проблема ОП для этой категории врачей.
– Насколько отличаются подходы в Европе и России к диагностике и лечению ОП?
– На мой взгляд, разнятся не подходы, а специалисты, которые диагностируют и лечат данное заболевание. В Испании данной категорией пациентов в основном занимаются врачи общей практики, гинекологи, ревматологи, терапевты, а травматологи – в значительно меньшей степени, в России же, они, напротив, активно вовлечены в процесс.
– Насколько важна роль препаратов кальция в лечении ОП?
– Кальций – элемент, необходимый для жизни всем людям, не только пациентам с ОП. Кальций играет важную роль в передаче сигнала по нервным волокнам, сокращении сердечной мышцы, обеспечивает стабильность клеточных мембран. Он находится не только в костях, скелете, но и в разных структурах человеческого организма. И при недостаточном потреблении кальция повышается риск не только развития ОП, но и ухудшения сократимости миокарда, развития нежелательных явлений в сосудистой стенке и сердечно-сосудистых заболеваний в целом.
Суточная потребность в кальции составляет около 1000–1200 мг, и пациенты с ОП обязательно должны получать это количество кальция. При его дефиците в организме специфическая терапия (бисфосфонаты, деносумаб, ралоксифен и другие) будет неэффективна, поскольку в основе действия этих препаратов лежит депонирование кальция в костях. Кроме того, в метаболизме кальция важную роль играет витамин D.
– Что, по Вашему мнению, важно учитывать при выборе того или иного препарата кальция? И какие препараты кальция вы наиболее часто используете в своей практике?
– Самое главное, надо помнить, что нет одинакового решения для всех больных, при подборе терапии необходимо учитывать потребности конкретного пациента.
Это касается не только препаратов кальция. Бисфосфонатов тоже много, и каждый препарат работает по-разному, специфическая терапия также подбирается с учетом особенностей каждого пациента.
Если говорить о препаратах кальция, то кальция цитрат предпочтителен при заболеваниях желудка, связанных с недостаточным содержанием соляной кислоты. На цитрат кальция не влияет pH желудка, а другим солям кальция нужна определенная кислотность для всасывания.
Например, если в диете пациента присутствуют оксалаты или фитаты, они затрудняют всасывание кальция, поэтому нужно подобрать препарат, который можно принимать вне зависимости от потребления пищи.
В основном соли кальция рекомендуют принимать с едой (поскольку кислотность в желудке снижается, и соли кальция лучше всасываются). Преимуществом оссеин-гидроксиапатитного соединения (ОГС) является то, что его можно принимать вне зависимости от приема пищи, что, несомненно, более удобно для пациента.
С приемом солей кальция могут возникать некоторые нежелательные явления (НЯ), но они обычно слабовыражены. Однако для многих пациентов метеоризм или диспепсия, хотя и слабовыраженные, тем не менее создают дискомфорт, а значит, влияют на комплаентность. При приеме ОГС наблюдается наименьшая выраженность НЯ, что является его дополнительным преимуществом.
С одной стороны, всегда учитываются безопасность препарата, переносимость, а с другой стороны – эффективность. Все наши исследования показали, что ОГС имеет большую эффективность, чем другие соли кальция. И в нескольких исследованиях был отмечен его анальгезирующий эффект, который не выявлен у других препаратов кальция.
Еще одно серьезное преимущество данного комплекса – возможность подбирать дозировку препарата. В то время как другие соли имеют большую дозу (1 капсула – 1 г, 1 пакет – 1 г, 1 таблетка – 500 мг), в 1 таблетке ОГС содержится всего 178 мг кальция. И, оценивая потребление кальция с пищей, можно назначить столько кальция, сколько надо данному пациенту.
Крайне важно то, что ОГС превосходит другие соли кальция (карбонат, глюконат, цитрат и так далее) по фармакокинетике – в зависимости от конкретной соли концентрация кальция в сыворотке крови будет превышать физиологические уровни в течение длительного времени – до 12 часов. При приеме ОГС не наблюдается такого превышения, а значит, не повышается риск заболеваний, связанных с гиперкальциемией.
– В России при ОП чаще всего рекомендуются фиксированные комбинации препарата кальция с витамином D. Насколько оправданным, по Вашему мнению, является такой подход?
– Я считаю, что имеется некоторое недопонимание по данному вопросу. Да, пациенту нужны кальций и витамин D, но, назначив ему фиксированную комбинацию, например, 1 г кальция и 400–600 ЕД витамина D, мы не учитываем тот кальций, который пациент принимает с пищей. В сутки пациенту нужно 1–1,2 г кальция, но это не значит, что мы должны давать полную дозу препарата. Пациент может получать 500 мг кальция с пищей и 500 мг – с медикаментозным препаратом. Крайне важно учитывать потребление кальция. Представьте себе пациентку с ОП, которая пьет молоко на завтрак, йогурт – на полдник и дополнительно съедает 100 г сыра в сутки. Таким образом, она получает несколько сотен миллиграммов кальция с едой, а если мы назначим ей стандартную дозу кальция 1 г в сутки, то в целом это будет больше 2 г кальция в день! А это, в свою очередь, повышает риск развития нефролитиаза и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому, на мой взгляд, назначение фиксированных комбинаций кальция с витамином D неверно.
– С вашей точки зрения, насколько схема раздельного приема препарата кальция и витамина D является рациональным подходом?
– Когда кальций и витамин D назначаются раздельно – это индивидуализированный подход к пациенту, и это идеальное решение.
Важно учитывать, что витамин D усиливает всасывание кальция в ЖКТ, что может приводить к пиковому повышению концентрации кальция выше физиологической нормы. Известно, что некоторые соли кальция быстро всасываются и быстро выводятся, что, с одной стороны, приводит к пиковым гиперкальциемиям, а с другой стороны – к тому, что организм не получает необходимого количества кальция на протяжении суток. В этой связи раздельное применение ОГС и витамина D позволяет подобрать наиболее оптимальную дозу без риска развития пиковых гиперкальциемий, так как кальций из ОГС всасывается постепенно на протяжении 12 часов.
Важно отметить, что при приеме ОГС в организм поступает около 712 мг кальция, при этом его эффективность (увеличение МПК) выше, чем при приеме 1000 мг кальция в виде других солей. Это связано с лучшей фармакокинетикой и уникальным составом ОГС.
– ОГС в России чаще всего применяется травматологами у пациентов с переломами и ОП. Насколько оправданно его применение в других областях, например, в ревматологии, гинекологии-эндокринологии, акушерстве?
– В Испании, например, разные препараты по-разному назначаются травматологами, гинекологами и ревматологами. Почему так происходит – никто не знает, просто в каждой стране своя практика назначения. Главное не то, кем назначается препарат, а то, насколько адекватное лечение получает пациент.
ОГС исследован и используется не только в качестве адъювантной терапии для ускорения сращения переломов, но и для профилактики и лечения ОП в различных клинических ситуациях, а также для регуляции кальциево-фосфорного баланса в период беременности и кормления грудью.
– Часто возникает вопрос: можно ли применять ОГС у больных со злокачественными новообразованиями? Не увеличивает ли ОГС риск развития рака?
– Конечно, можно применять. Я понимаю, что многих врачей волнует органический компонент препарата, так как там есть факторы роста, но, по моему опыту, нет работ, которые бы показали повышение риска развития рака при использовании ОГС. Лишь у пациентов с новообразованиями костной ткани, у которых повышен риск гиперкальциемии, необходимо ограничить применение ОГС.
– Как вы считаете, если у женщины в постменопаузе произошел перелом, например, лучевой кости, когда следует начинать остеотропную терапию и как долго в этом случае необходимо продолжать лечение?
– В первую очередь этот перелом вызывает подозрение на наличие ОП у пациентки. При остеопоротическом переломе обязательно назначение активного антирезорбтивного препарата, кроме того, необходимы кальций и витамин D, поскольку данная группа препаратов хорошо работает только при достаточном количестве кальция и витамина D.
Вы задали очень важный вопрос, поскольку перелом лучевой кости у женщины – один из первых сигналов ОП, и эффективное лечение этого перелома может стать профилактикой перелома тазобедренной кости.
Как долго продолжать лечение – сложный вопрос. Есть множество препаратов с разными механизмами действия, при их назначении надо учитывать возраст пациентки. Мы можем использовать гормональную терапию (например, тамоксифен), деносумаб и другие препараты. Период лечения также может варьировать. В Испании для женщин незадолго до и вскоре после менопаузы обычно назначается гормональная терапия, через 3 года можно перейти на тиболон. Мы не рекомендуем применять эти препараты после 60–62 лет, так как они повышают риск тромбозов. Затем мы переходим на бисфосфонаты. Конечно, бисфосфонаты можно использовать и раньше, но их не рекомендуется принимать более 5 лет. Кроме того, в 69–70 лет повышается риск атипичных переломов. То есть в зависимости от периода жизни женщины мы можем сочетать разные препараты, поскольку препараты эффективны, но их прием может сопровождаться разными НЯ.
Профессор Светлана Семеновна Родионова
– Уважаемая Светлана Семеновна, позвольте задать Вам несколько вопросов. Насколько необходимым/полезным Вы считаете проведение подобных междисциплинарных семинаров с возможностью обмена международным опытом по проблеме ОП? Есть ли различия в подходах к лечению ОП?
– Совместное проведение лекций очень полезно не только для слушателей, но и для лектора, тем более по такой проблеме, как системный ОП – междисциплинарное заболевание с очень разнообразной клиникой и сложным нарушением метаболизма костной ткани.
У нас нет принципиальных различий в подходах к лечению патологии, но есть некоторые нюансы, которые могут влиять на результат лечения. Взять, к примеру, бисфосфонаты. Их широко используют для лечения системного ОП, и в последние годы все чаще стали отмечать развитие на этом фоне патологических (атипичных) переломов. Доктор Branco также отметил возможность их развития при приеме бисфосфонатов. Я же считаю, что «вина» осложнения не в бисфосфонатах, а в том, что их назначают без четких показаний. Эти препараты являются антирезорбтивными, то есть они показаны не всем больным ОП, а только тем, у кого показатели резорбции превышают норму. В реальной клинической практике интенсивность резорбции не оценивают, а просто, без индивидуального подхода, назначают препарат. Возможно, в этом и есть различие подхода к лечению системного ОП. Кроме того, мы придаем большое значение в лечении ОП, тем более при назначении бисфосфонатов, препаратам кальция и витамина D. Недостаток этих препаратов или даже их отсутствие при назначении бисфосфонатов и является причиной атипичных переломов. Безусловно, важен и вопрос комплаентности, но для этого нужно не только обсудить с пациентом целесообразность их приема, но и мониторировать процесс лечения, что не всегда выполняется.
– Травматологи в России редко рекомендуют фармакотерапию пациентам с ОП, при этом известно, что именно они наиболее часто впервые диагностируют ОП. Как Вы считаете, почему это происходит? Должен ли врач-травматолог назначать остеотропную фармакотерапию и в каких случаях?
– Парадокс в том, что в нашей стране именно травматологи (ЦИТО имени Н.Н. Приорова) первыми начали заниматься проблемой ОП. Еще в 1975 году профессор Сергей Тимофеевич Зацепин, травматолог-ортопед, костный патолог, стоявший у истоков разработки сохранных операций при опухолевом поражении костей скелета, начал использовать фармпрепараты (активные метаболиты) у пациентов с переломами на фоне ОП. Сергей Тимофеевич показал, что ОП – одно из направлений работы травматолога. Правда, в повседневной практике даже сегодня не все травматологи-ортопеды с пониманием относятся к данному заболеванию. Я думаю, что, конечно, не все травматологи должны назначать лечение, но подумать о заболевании должен каждый, так как пациенты с ОП чаще всего впервые обращаются именно к травматологу по поводу болей в позвоночнике или с переломами. Низкоэнергетический перелом – сигнал для обследования на предмет ОП, а лечение должен назначать тот травматолог, который знает принцип лечения ОП. Есть центры ОП в институтах травматологии и многопрофильных больницах, где могут назначить лечение и проводятся обучающие школы по консервативной терапии ОП у пациентов с повреждениями и заболеваниями костей.
– Когда, по Вашему мнению, врач-травматолог должен задуматься о рекомендации пациенту остеотропной терапии?
– Травматолог всегда должен думать об ОП, так как почти 70% больных, которые поступают с переломами для стационарного лечения, имеют метаболические нарушения в костной ткани. По данным профессора С.П. Миронова (директора ЦИТО), 47% пациентов, которым проводится операция эндопротезирования по поводу деформирующего артроза, страдают ОП (они об этом не догадываются, так как не обследовались ранее по этому поводу). Это, естественно, сказывается на выживаемости имплантатов, так как у больных с ОП очень высок риск развития ранней асептической нестабильности.
– Какие пациенты входят в группу риска замедленной консолидации? Когда врач-травматолог должен задуматься о назначении остеотропной фармакотерапии в качестве профилактики замедленной консолидации и последующих переломов?
– Это люди с множественными или повторными переломами или факторами риска нарушений ремоделирования костной ткани. Это можно уточнить уже при сборе анамнеза. В группу риска ОП входят пациенты с заболеваниями внутренних органов, эндокринными нарушениями, курильщики, люди с низкой физической активностью, низким потреблением кальция. Очень важна двигательная активность – например, доказано, что ходьба в течение 30 минут в день имеет большую эффективность, чем прием некоторых лекарственных препаратов для лечения системного ОП.
– Насколько оправданно применение остеотропной фармакотерапии в комплексном лечении переломов у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани и риском замедленной консолидации?
– Да, оправдан, поскольку в этом случае снижается риск развития ложных суставов, нормализуются сроки консолидации перелома, исключается возможность миграции металлоконструкций и рефрактора.
– Когда необходимо начинать остеотропную терапию при переломах? И как долго следует ее применять?
– При наличии факторов риска ОП или подтверждения заболевания (по данным денситометрии или при наличии низкоэнергетических переломов – маркеров ОП) целесообразно сразу назначать препараты кальция и витамина D. В настоящее время отмечается высокий риск замедленной консолидации, и сроки консолидации удлиняются именно из-за широкого распространения нарушений метаболизма костной ткани, в том числе дефицита витамина D или его недостаточности. О чем это говорит? Становится все больше людей с дефектами метаболизма костной ткани. И препараты кальция просто необходимы. Формирование костной мозоли протекает в несколько фаз. В 1–2 фазе роль кальция не так высока, так как его концентрация в зоне перелома низкая, в эти фазы имеют огромное значение локальные факторы активации. Любая клетка – остеокласт, остеобласт – имеет рецепторы к кальцию. И их дифференцировка, развитие, активизация требуют наличия кальция. Особенно важен кальций в 3–4 фазе перелома, когда происходит минерализация, поэтому необходимо назначение препаратов, содержащих как кальций, так и другие компоненты, необходимые для своевременного формирования полноценной костной ткани. К таким препаратам относится ОГС, который травматологам известен очень давно.
Немало исследований было ему посвящено. Например, работа профессора травматолога-ортопеда С.В. Гюльназаровой из г. Екатеринбурга, посвященная лечению ложных суставов. В исследование были включены пациенты, которые поступали в стационар для повторного оперативного вмешательства, причем в исследование вошли только пациенты, у которых в послеоперационном периоде был исключен системный ОП, но был регионарный. Пациентов разделили на 3 группы: в 1-й группе выполнялось только хирургическое вмешательство, во 2-й группе – хирургическое лечение (вне очагового остеосинтеза) дополнялось назначением препаратов кальция и витамина D, в 3-й группе хирургическое вмешательство сопровождалось приемом ОГС. Во всех 3–х группах наблюдалось сращение ложного сустава, но сроки сращения разнились. Наилучшие результаты были отмечены в группе принимавших ОГС. Неплохие результаты применения ОГС были получены и профессором С.Н. Измалковым при лечении переломов, и другими авторами.
Мой опыт применения ОГС у пациентов с политравмой также свидетельствует о целесообразности назначения препарата уже с первых дней после оперативного вмешательства – сроки консолидации сокращались на 2–3 недели. Профессор Branco говорил об обезболивающем эффекте ОГС. Важно сделать ремарку: болевой синдром снимается за счет увеличения интенсивности костеобразования, уменьшения количества микропереломов. Почему возникают боли при ОП даже без переломов шейки бедра? Потому что накапливаются микропереломы трабекулы, это меняет прочность, амортизационные свойства костной ткани – возникает боль при статической нагрузке, а в положении лежа болевой синдром исчезает. При лечении ОГС болевой синдром уменьшается только через некоторый период времени, а не сразу, как, например, при приеме НПВП. Это обусловлено именно уменьшением числа микропереломов, так как количество и качество костной ткани улучшаются, и это приводит к уменьшению боли. При дозировании препаратов кальция всегда надо помнить о соотношении цена/эффективность. Необходимые в сутки 1000 мг кальция можно «набрать» одним ОГС, но важно помнить, что часть кальция (500–800 мг) организм получает с пищей, поэтому достаточно применять около 4 таблеток ОГС в сутки. В некоторых случаях, когда есть выраженный дефицит кальция, множественные травмы, тяжелый ОП, риск гипокальциемии на фоне приема антирезорбтивных препаратов, можно увеличивать дозу до 6 таблеток на короткий период времени.
– На что бы Вы хотели обратить внимание врачей-травматологов в России при обсуждении проблемы ОП?
– Любой ортопед-травматолог должен знать, что его пациент с переломом или ортопедической патологией с большой вероятностью может страдать ОП. У него могут быть и нарушения метаболизма костной ткани, связанные с наличием целого ряда факторов риска, что, в конечном счете, удлинит срок лечения или даже станет причиной нарушений консолидации. Поэтому после выявления ранее перечисленных факторов риска необходимо назначить препараты кальция и витамина D. Правда, их назначение следует контролировать, определяя уровень кальция в крови. В сложных случаях надо направлять пациента к специалисту, который больше знает и разбирается в этом вопросе. В ЦИТО проводятся консультативные приемы, организуются выездные консультации, дистанционные круглые столы, есть сайт, куда можно прислать вопрос о тактике лечения. Травматолог, который игнорирует проблему ОП, – это доктор, который «играет» не только против пациента, но и против себя.
Если говорить о продолжительности лечения, то препараты необходимо принимать до момента полной консолидации перелома. Далее врач, который занимается лечением системного ОП (это может быть и травматолог, но специализирующийся на данной проблеме, как, например, травматологи центра ОП ЦИТО), продолжает лечение, так как системный ОП — это хроническое заболевание.
Интервью взяла Е.В. Каннер
