Если основные вопросы диагностики, профилактики и лечения постменопаузального остеопороза хорошо представлены в последних публикациях и клинических рекомендациях, то сенильному остеопорозу в литературе уделено недостаточно внимания. Реалии сегодняшнего дня говорят о том, что на первое место выходят проблемы, о которых мы не подозревали. Имеется в виду проблема комплаентности. Данные опроса и анкетирования пациенток с постменопаузальным остеопорозом свидетельствуют, что около 70% женщин не соблюдают рекомендации врача полностью или частично, что, безусловно, сказывается на эффективности терапии. Следует предположить, что люди пожилого и старческого возраста с когнитивными нарушениями будут «менее комплаентны». В связи с этим усилия фармацевтических компаний концентрируются на аспектах безопасности и удобства приема препаратов. Врачи пытаются повысить приверженность пациентов назначенной терапии путем организации и проведения образовательных программ.
Другая проблема, широко обсуждаемая на большинстве конгрессов по остеопорозу, связана с недостаточной настороженностью врачей различных специальностей в отношении этого заболевания. Так, по данным IOF, только один из двух вертебральных переломов диагностируется врачами. При этом лишь 10–20% пациентов с установленным остеопорозом получают необходимую терапию.
Старение населения – мировая тенденция, которая не миновала Россию. По данным ряда исследований, в России отмечается увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Велики темпы прироста людей старше 80 лет. Так, с 1990 по 2002 год численность населения Санкт–Петербурга 60 лет и старше увеличилась на 10,7% при сокращении численности населения до 60 лет на 12,1% (из заключительного отчета Программы Европейского союза TACIS). Доля лиц 60 лет и старше в Санкт–Петербурге остается одной из самых высоких (21,1%) по сравнению с другими территориями Российской Федерации (18,9%). Таким образом, мы вправе прогнозировать значительный прирост количества переломов у лиц пожилого и старческого возраста.
Учитывая существующие тенденции в эпидемиологии остеопоретических переломов, нами в Санкт–Петербурге было проведено исследование, основной целью которого было выяснение наиболее значимых факторов риска переломов и падений у женщин старше 70 лет.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе городского консультативно–диагностического центра профилактики остеопороза (Санкт–Петербург) с 2000 по 2005 год. Основные задачи работы были следующие:
1) определение факторов риска периферических переломов у лиц старше 70 лет;
2) выявление основных причин падений, приведших к развитию периферических переломов;
3) обоснование применения комбинированных препаратов кальция и витамина Д3 для профилактики падений и периферических переломов. В качестве лекарственного средства нами был использован препарат Натекаль Д3, содержащий 600 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина Д3 в одной жевательной таблетке.
С целью выявления факторов риска периферических переломов было обследовано 210 женщин (средний возраст 74,2±4,4 года), постоянно проживавших в городе Санкт–Петербурге самостоятельно или в семьях. В основную группу вошли 70 женщин с периферическими переломами. Группу контроля составили 140 женщин без переломов. Характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1.
В ходе решения второй задачи мы анализировали предполагаемые факторы риска падений у пожилых женщин. Для этого были сформированы две группы: основная (n=122) и контрольная (n=88) по признаку наличия или отсутствия падений, соответственно.
Основные характеристики исследуемых групп для изучения риска падений (M±SD) представлены в таблице 2.
Анализировались данные специально разработанной анкеты и дневников пациентов, которые включали предполагаемые факторы риска переломов и падений, информацию о ежедневной физической активности и о количестве употребляемых молочных продуктов.
Общая устойчивость исследовалась на основе шкалы оценки двигательной активности у пожилых людей, предложенной Тинетти. При проведении теста использовался метод наблюдения за тем, как пациент выполняет простейшие движения, определяющие его способность сохранять устойчивость в повседневной жизни.
Минеральную плотность костной ткани определяли в поясничном отделе позвоночника на денситометре Hologic QDR–4500C.
Статистическую обработку полученных материалов проводили с помощью блока статистических расчетов пакета программ Excel 2000 for Windows с использованием корреляционного анализа. Доверительная вероятность для расчета доверительных интервалов была задана в размере 0,95. Сравнение исследуемых факторов в группах осуществлялось на основе показателя «Отношение шансов» (OR) [1,2].
Результаты и их обсуждение
Был проведен сравнительный анализ основных факторов риска периферических переломов у женщин старше 70 лет (табл. 3).
Все женщины с периферическими переломами костей имели за последние 5 лет падения, среднее число которых на одного человека составило 6,9 случая. Это существенно больше, чем в группе пациенток без переломов. Обращает на себя внимание низкая повседневная двигательная активность у пациенток с переломами, которая оценивалась нами по количеству часов в неделю, в течение которых они ходили по улице. Эта группа характеризовалась более низкими показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
Была проведена оценка факторов риска периферических переломов на основе показателя «Отношение шансов» (табл. 4).
Вероятность развития периферических переломов значительно выше при наличии остеопороза (OR=15,14; [5,23; 43,81]), низкой еженедельной физической активности пациентов (OR=33,50; [10,04; 111,79]) и наличии падений в анамнезе (OR=237,69; [14,42; 3918,41]). Несмотря на то, что отношения шансов по показателям «ИМТ менее 19 кг/м2 в 25 лет» и «ИМТ менее 19 кг/м2 в настоящее время» превышают единицу, границы их доверительных интервалов равны соответственно [0,36; 3,48] и [0,49; 216,56]. Это свидетельствует о том, что отклонение отношения шансов от единицы является статистически незначимым. Результаты анализа не позволяют сказать, оказывают ли эти два фактора протективное или негативное действие. В популяции влияние этих факторов риска может быть как в 2–3 раза ниже, так и в 3 или 216 раз выше соответственно.
Влияние изученных факторов риска на частоту возникновения периферических переломов у данной группы пациентов было изучено на основании проведенного корреляционного анализа (рис. 1).
Большинство падений пожилых людей потенциально предотвратимо. Чтобы уменьшить риск падений, необходимо знать их основные причины. Нами были проанализированы предполагаемые причины падений в сравниваемых группах женщин (табл. 5).
Приведенные данные свидетельствуют о наличии большого количества факторов, способствующих падениям у людей пожилого и старческого возраста. Так, существенно возрастает риск падений при гиподинамии, полипрагмазии, головокружениях, обусловленных различными причинами.
Была выявлена корреляционная связь между переломами и наличием падений (r=0,59), низкой еженедельной физической активностью (r=0,53) и наличием остеопороза (r=0,42).
Корреляционная зависимость отсутствовала между переломами и низким ИМТ в 25 лет (r=0,13), а также низким ИМТ в настоящее время (r=0,03).
У пациенток с остеопорозом падения в 6 раз чаще приводили к периферическим переломам. Процент падений, приведший к периферическим переломам у женщин без остеопороза, составил 2,3%; у женщин с остеопорозом – 13,2%.
Сравнение факторов риска падений на основе показателя «Отношение шансов» представлено в таблице 6.
Оказалось, что риск падений в десятки раз выше при нарушении общей устойчивости (OR=36,86; [14,69; 92,50]), при слабости мышц нижних конечностей (OR=20,95; [10,22; 42,92]), при низкой физической активности (OR=12,85; [6,62; 24,92]), частых головокружениях (OR=13,83; [6,63; 28,84]), приеме большого количества лекарственных препаратов (OR=22,58; [9,12; 55,88]). Также риск падения выше у пожилых женщин со склонностью к ортостатической гипотензии (OR=5,46; [2,81; 10,62]), не осуществлявших регулярные прогулки (OR=5,27; [2,90; 9,58]), принимавших снотворные (OR=8,62; [1,09; 68,07]), мочегонные (OR=3,70; [1,45; 9,43]), гипотензивные средства (OR=2,82; [1,60; 4,96]), нитраты (OR=2,68; [1,03; 6,98]) в терапевтических дозах.
Однако существенная корреляционная связь была выявлена между падениями женщин старше 70 лет и наличием лишь следующих факторов (рис. 2):
1. Нарушение общей устойчивости (тест Тинетти менее 18 баллов) (r=0,66), в том числе:
– невозможность простоять устойчиво на одной ноге 5 секунд (r=0,57);
– невозможность простоять устойчиво с закрытыми глазами 10 секунд (ноги вместе) (r=0,52).
2. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов (r=0,56).
3. Прием более 4–х лекарственных средств в сутки (r=0,56).
4. Частые головокружения (r=0,54).
5. Слабость мышц нижних конечностей (тест на вставание со стула менее 5 баллов) (r=0,63).
Средней силы корреляционная связь выявлена между падениями пожилых женщин и склонностью к ортостатической гипотензии (r=0,39); падениями и прогулками менее часа в сутки (r=0,38).
Не прослеживалась взаимосвязь между падениями у пожилых женщин и наличием у них остеоартроза коленных суставов (r=0,005), тазобедренных суставов (r=0,001), суставов стоп (r=0,12). В ходе исследования также не было выявлено корреляционной связи между приемом гипотензивных (r=0,25), мочегонных (r=0,23), снотворных (r=0,16) средств и нитратов (r=0,13) в терапевтических дозах и падениями.
Таким образом, с целью предотвращения периферических переломов у людей пожилого и старческого возраста целесообразно направлять усилия на минимизацию рисков, связанных с переломами и падениями. В связи с этим нами было проведено открытое сравнительное исследование переносимости и приверженности лечению препаратом Натекаль Д3 (Италфармако) (элементарного кальция 600 мг, витамина Д3 400 МЕ в одной жевательной таблетке) в сравнении с карбонатом кальция (1000 мг в сутки). Эффективность терапии оценивалась по динамике МПКТ в области поясничного отдела позвоночника через 12 месяцев лечения.
В ходе исследования были сформированы 2 группы. I группу (основная) составили 76 женщин (средний возраст 72,9 (5,2), которым в течение 12 месяцев была назначена терапия препаратом Натекаль Д3 по 1 таблетке 2 раза в сутки (1500 мг карбоната кальция и 800 МЕ холекальциферола). II группа (контрольная) была представлена 56 женщинами (средний возраст 75,6 (6,2), которые получали карбонат кальция (порошок) в суточной дозе 1000 мг в 2 приема. Основные характеристики пациенток представлены в таблице 7. Группы больных оказались сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным и показателю минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника.
В первой группе в течение 12 месяцев лечение завершила 61 женщина (80,3%). 6 женщин (7,9%) отказались от приема препарата Натекаль Д3 из–за вкусовых предпочтений (анис). Некоторые негативные проявления в виде болей в эпигастральной области, тошноты, головной боли, зуда кожи, увеличения суточной экскреции кальция с мочой возникли у 6 женщин (7,9%) в течение первого месяца лечения. Серьезных негативных проявлений выявлено не было.
Во второй группе лечение завершили 37 женщин (66,1%). Негативные проявления в виде различных нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта (боли в эпигастральной области, запор, кашицеобразный стул) возникли у 14 женщин (25,0%), что повлекло отмену назначенного препарата в течение первых трех месяцев лечения. Одна женщина отказалась от приема карбоната кальция без объяснения причин, 4 женщины самостоятельно прекратили прием карбоната кальция из–за неудобства приема порошка. Причины отмены лечения указаны в таблице 8.
Эффективность терапии оценивали по показателю МПКТ в области L1–L4 в динамике (табл. 9).
Анализ динамики МПКТ в области L1–L4 показал, что в основной группе (Натекаль Д3) отмечено, как минимум, сохранение исходной МПКТ в исследуемой области (положительная динамика на 0,31%), а в группе контроля (карбонат кальция) – отрицательная динамика (снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 1,77%) через 12 месяцев терапии.
Заключение
Вопросы медикаментозной профилактики остеопороза препаратами кальция и витамина Д3 широко обсуждаются в научной литературе. В ряде исследований, отвечающих принципам доказательной медицины, показана эффективность подобной терапии как по «суррогатным» точкам, например, МПКТ, так и по влиянию на частоту переломов различной локализации. Анализ некоторых опубликованных работ, в которых указывается на отсутствие эффекта от проводимой терапии, свидетельствует об использовании неадекватной дозы кальция (менее 1000 мг в сутки) или витамина Д3 (<400 МЕ). В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что профилактику остеопороза следует проводить адекватными дозами – 1200 мг элементарного кальция и 800 МЕ витамина Д3 в сутки (что соответствует 2 таблеткам препарата Натекаль Д3).
Кроме того, как нам представляется, особенно эффективно применение Натекаль Д3 у женщин старше 70 лет с низкой МПКТ (Т–критерий менее –3 SD) и ограниченными физическими возможностями. Учитывая то, что люди пожилого и старческого возраста «накапливают» большое количество факторов риска переломов, имеют высокий риск падений в сочетании с когнитивными расстройствами, от врача требуется настойчивость в объяснении такому пациенту целесообразности длительного применения препаратов кальция и витамина Д3, а также необходимости поддержания на должном уровне своего физического состояния, что можно осуществить лишь в доверительной беседе. Неотъемлемой частью обследования таких пациентов является оценка всех факторов риска падений и дача рекомендаций по их устранению.
Применение комбинированного препарата Натекаль Д3 (1500 мг кальция карбоната и 400 МЕ витамина Д3 в одной таблетке) в комплексной профилактике остеопороза у женщин старше 70 лет привело к стабилизации МПКТ в поясничных позвонках. При этом переносимость препарата Натекаль Д3 оказалась лучше, чем переносимость карбоната кальция.

Литература
1. Родионова С.С., Морозов А.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки МПКТ для диагностики остеопороза //Остеопороз и остеопатии №1, 2005, с. 41–44.
2. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина Д // Российский семейный врач, 2004. 1:22–27.
3. Chapron D.J. Adverse effects of medications on gait and mobility in the elderly/ In: Evaluation and management of gait disorders. Ed. By B.S. Spivac – New York etc: Marcel Dekker, Inc.–1995.–p.223–242.
4. Cumming R.G., Miller J.P., et al., 1991; 136. Macdonald J.B., 1985.
5. Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: Today and in the 21st century. // Am.J.Med., 1997;103:20S–26S.
6. Kannus P., Parkkari J., Sievanen H. et al. Epidemiology of hip fractures. // Bone, 1996;18:S57–S63.
7. Leipzig R.M, Сumming R.G., Tinetti M.E. Drugs and falls in older people: A systematic review and meta–analysis: Cardiac and Analgesic drugs. J. Am Geriatric Soc. 1999. Vol.47.№1.
8. Lipsitz L.A., Jonsson P.V., Kelley M.M. et al. Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly. J Gerontol. 1991;46:M114–22.
9. Lord S.R., Clark R.D., Webster I.W. Physiological factors associated with falls in an elderly population. J. Am Geriatric Soc. 1991;39:1194–1200.
10. Studenski S., Duncan P.W. et al. Predicting falls: The role of mobility and nonphysical factors.. J. Am Geriatric Soc. 1994;49:297–302.
11. Tinetti M.E. Performance–oriented assessment of mobility problems in elderly patients. // J. Am Geriatric Soc.–1986. Vol.34–P.119–126.