В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчиваются неудачно — это либо
Принято считать, что в абсолютно здоровой супружеской паре может встречаться не более 3 случаев невынашивания беременности в сроках ранее 20 нед. беременности, и это не требует
Основными причинами ПНБ на сегодняшний день являются: инфекции мочеполовой системы, нарушения гемостаза (предрасположенность к тромбофилиям, нарушения фолатного цикла и др.), антифосфолипидный синдром, совпадения в системе Ь^А (II класса), хромосомные анеуплоидии [4, 5].
Новый взгляд на роль мужчины при ПНБ
В то же время остается невыясненной роль мужского фактора в ПНБ. До сих пор считалось, что у мужчин необходимо только лечение
Как известно, с возрастом у женщин снижаются овариальный резерв и целостность ооцитов. У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, однако эта функция ухудшается постепенно. Наблюдаются снижение уровня половых гормонов, ухудшение сексуальной функции, ухудшение показателей сперматогенеза и, как следствие, снижение фертильности. Кроме того, увеличиваются неблагоприятные исходы беременности, мутации сперматозоидов de novo (растут на 4% в год), чаще встречаются хромосомные анеуплоидии. Все это приводит к репродуктивным потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям у потомства [6].
Влияние отцовского возраста на качество спермы
Возрастные изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении объема спермы, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении подвижности и морфологии сперматозоидов. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как: сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена [6].
L. Vagnini et al. оценивали влияние возраста на качество спермы. Оказалось, что с возрастом уменьшается количество и ухудшается качество сперматозоидов, увеличивается количество сперматозоидов с большими ядерными вакуолями (более 50% объема ядра), значительно возрастает степень фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL, p<0,05). Авторы делают вывод, что возраст не только матери, но и отца влияет на репродуктивные способности пары [7].
Значение фрагментации ДНК сперматозоидов
Фрагментация ДНК сперматозоидов — нарушение целостности их ДНК, связанное с упаковкой патологического хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах ВРТ. У бесплодных мужчин процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК — более 30%, у здоровых фертильных мужчин — менее 15%. При фрагментации ДНК спермы более 30% вероятность наступления беременности крайне низка [8].
Каково же клиническое значение оценки состояния хроматина и повреждения ДНК сперматозоидов? В исследовании канадских авторов в 2014 г. продемонстрировано, что такие изменения приводят к уменьшению мужского фертильного потенциала, низкой частоте наступления беременности, а также репродуктивным потерям. Результатами этого являются не только снижение эффективности программ ВРТ, но и невынашивание или неразвивающиеся беременности. Также увеличивается вероятность возникновения хромосомных нарушений у детей, врожденных дефектов, и наблюдается уменьшение срока жизни потомства [9, 10].
Сравнительный анализ 3 методов оценки повреждения ДНК сперматозоидов представлен в исследовании L. Simon et al. (США, 2014). 238 мужчин обследовались в центре репродукции при помощи методов COMET, TUNEL и флоуцитометрической оценки хроматина. Методы TUNEL и COMET оказались более точными предикторами успешности ВРТ, чем флоуцитометрическая оценка хроматина. При этом было показано, что подготовленная сперма вместо нативной в программах ВРТ может отличаться ятрогенным увеличением повреждения ДНК сперматозоидов. Кроме того, женские факторы могут снизить прогностическое значение анализа ДНК спермы [11].
Группой иранских ученых исследовалось влияние фрагментации ДНК сперматозоидов на ПНБ. В
В недавно опубликованном метаанализе, в основу которого были положены результаты 16 когортных и 14 проспективных исследований (n=2969), было выявлено, что фрагментация ДНК сперматозоидов увеличивает риск невынашивания беременности после ИКСИ. Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов проводилась методами TUNEL и COMET. Риск возникновения
В обзоре
С распространением ВРТ растет осознание важности повреждения ДНК спермы. На сегодня эти последствия еще в значительной степени неизвестны.
Бесплодные мужчины имеют значительно больше
Важность оценки фрагментации ДНК сперматозоидов подтверждает следующий факт. В промышленном рыбоводстве для видов рыб, имеющих сперму с
Этиология повреждения ДНК сперматозоидов
Этиология нарушений хроматина и повреждения ДНК сперматозоидов очень разнообразна. В первую очередь это первичные или внутренние дефекты сперматогенеза (аномалии развития или генетические дефекты), вторичные или внешние повреждения тестикул (гонадотоксины, гипертермия, оксидативный стресс, эндокринные заболевания). Патогенез повреждений ДНК связан с дефицитом протаминов, наличием активных форм кислорода, нарушениями апоптоза, нарушениями замены гистонов на протамины в сперматидах, плохой упаковкой хроматина, усилением чувствительности к оксидативному стрессу дефектных сперматозоидов [9].
В практическом плане к повреждению ДНК сперматозоидов приводят поздний отцовский возраст,
Поскольку повлиять на возраст в настоящее время медицина не может, в стратегии по оптимизации фертильности предлагаются: устранение варикоцеле, здоровый образ жизни, использование антиоксидантов, применение новых достижений ВРТ, сокращение количества внеклеточной ДНК [6].
Влияние варикоцелэктомии на фрагментацию ДНК сперматозоидов
Что дает устранение варикоцеле? По данным метаанализа на основе рандомизированных проспективных исследований (Embase, Medline), после варикоцелэктомии отмечались: увеличение концентрации сперматозоидов на 12,3 млн/мл, подвижности — на 10,86% (p<0,001), а также уменьшение оксидативного стресса, фрагментации ДНК и улучшение ультраструктурной морфологии сперматозоидов. Частота наступления спонтанной беременности была выше, чем в группе наблюдения (отношение шансов (ОШ) 2,23, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,86–5,78) [18].
В другом метаанализе рандомизированных проспективных исследований оценивались: концентрация, подвижность, морфология, оксидативный стресс, фрагментация ДНК сперматозоидов и частота наступления беременности. Отмечено статистически значимое улучшение показателей у пациентов после
В исследовании M. Smit et al. отмечено уменьшение фрагментации ДНК сперматозоидов после
Также изменения качества ДНК спермы после микрохирургической варикоцелэктомии отмечены в исследовании американских авторов. 74 мужчины перенесли микрохирургическую варикоцелэктомию (27 — одностороннюю и 47 — двухстороннюю). Фрагментация ДНК (TUNEL) снизилась с 13,72 до 7,54% (р<0,001). Авторы сделали вывод, что микрохирургическая
Интересные данные о влиянии варикоцеле на спонтанные выкидыши в I триместре привели M. Ghanaie et al. В исследование были включены 136 мужчин с варикоцеле и нормальными параметрами спермограммы, жены которых имели ПНБ. Больным
Устранение неблагоприятных факторов риска нарушений фертильности
Следующим пунктом стратегии оптимизации фертильности является устранение неблагоприятных факторов риска развития бесплодия. К ним относятся ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь, перегревание, баня (сауна), мобильные телефоны,
В исследовании N. Zampieri et al. рассматривалось влияние коррекции неблагоприятных факторов образа жизни на качество эякулята у больных с бесплодием. Оценивалась спермограмма 52 курящих и употребляющих спиртное и кофе пациентов с бесплодием. У 76% мужчин, которые бросили курить или уменьшили количество сигарет, исключили кофе и спиртные напитки, включили в ежедневный рацион фрукты и овощи, наладили регулярную половую жизнь, отмечено улучшение показателей спермограммы [24].
Приведенные британскими учеными в метаанализе по влиянию мобильных телефонов на качество сперматозоидов данные о 1492 образцах спермы из 10 исследований свидетельствуют о том, что у пользователей наблюдалось снижение подвижности сперматозоидов на 8,1%, их жизнеспособности — на 9,1% (р<0,05). При этом концентрация сперматозоидов достоверно не менялась. Авторы указывают на необходимость дальнейших исследований в этой области и в области повреждения ДНК сперматозоидов [25].
Необходимо исключение профессиональных вредностей (работа на горячем производстве, в кулинарном цехе, контакт с тяжелыми металлами, пестицидами, полимерами, пылью, воздействие радиационного и электромагнитного излучения и др.) [26].
Отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы (циметидин, блокаторы Са2+, спиронолактон, статины, некоторые антибиотики (нитрофурантоины, эритромицин, сульфаниламиды), трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, химиотерапевтические препараты, ингибиторы
Антиоксидантная терапия
Эффект применения пероральных антиоксидантов и микроэлементов (супероксиддисмутаза, каталаза,
Измерение способности сперматозоидов связываться с гиалуроновой кислотой применяется для прогнозирования возможности оплодотворения яйцеклетки во время ЭК
Данные исследования показали, что
В современных публикациях широко обсуждается влияние микронутриентов на качество спермы. Целью работы австрийских авторов являлась оценка влияния препарата, содержащего 8 микронутриентов, на результаты теста связывания сперматозоидов с гиалуроновой кислотой в нативном эякуляте (
Было установлено, что результаты
Применение данного подхода представляется важным для лечения бесплодия,
Вместе с тем роль антиоксидантов в улучшении качества спермы остается спорной — преимущественно по причине низкого качества большинства исследований и использования различных комбинаций антиоксидантов, их дозировок, а также различной длительности терапии. Частота наступления беременности, являющаяся наиболее значимым результатом, оценивалась только в некоторых исследованиях [33].
В рандомизированном исследовании иранских ученых оценивалось добавление антиоксидантной терапии к стандартной варикоцелэктомии в послеоперационном периоде.
Новые достижения ВРТ
Недавно опубликован метаанализ, в котором оценивалась эффективность интрацитоплазматической инъекции морфологически избранного сперматозоида под большим увеличением (ИМСИ) на исходы ВРТ при фрагментации ДНК сперматозоидов (Великобритания, 2014). В анализ были включены 54 пары (ИКСИ — 20, ИМСИ — 34). Индекс фрагментации ДНК составлял более 30% (TUNEL). Не было статистических различий в частоте наступления беременности (ИКСИ — 55,6%, ИМСИ — 52,9%), частоте рождения живых детей (50%) или выкидышей (ИКСИ — 5,6%, ИМСИ — 8,8%). Авторами сделан вывод о том, что ИМСИ не может улучшить исходы ВРТ при высоком уровне фрагментации ДНК сперматозоидов [35].
Однако метаанализ оценки состояния здоровья 1028 детей, рожденных после проведения ЭКО с 2005 по 2010 г., показал, что при применении ИМСИ наблюдалась более низкая частота основных пороков развития (1,33%), чем при стандартной ИКСИ (3,8%). Были собраны медицинские данные и катамнез в течение 2 лет после рождения. Эти 2 группы были сопоставимы по возрасту родителей, проведенному лечению, количеству ооцитов, дней переноса эмбрионов,
Внеклеточная ДНК и протеомика спермы
Хорошо известны ограничения традиционных методов анализа спермы в диагностике и лечении мужского бесплодия. Для его оценки используется все большее число сложных анализов, включая измерения фрагментации ДНК сперматозоидов, окислительного стресса и антиоксидантной способности. В последние несколько лет отмечаются огромные достижения в области
Заключение
Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов является важным прогностическим показателем. Показаниями к оценке фрагментации ДНК сперматозоидов являются: бесплодие неясного генеза при нормальных показателях спермограммы, ПНБ (неразвивающиеся беременности) у супруги, неудачные попытки использования ВРТ в анамнезе, поздний отцовский возраст.
Для устранения проблемы ПНБ в паре мужчине необходимо провести лечение инфекций мочеполовой системы, устранить варикоцеле, вести здоровый образ жизни, применять антиоксидантную терапию. Микрохирургическая варикоцелэктомия по собственной модифицированной методике повышает частоту спонтанной беременности и улучшает результаты ВРТ (
Арсенал андролога неуклонно расширяется. Все виды этой современной медицинской помощи парам с ПНБ оказываются в полном объеме в условиях отделения андрологии и урологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции, отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, а также в научных лабораториях ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика