Введение
Острая респираторная инфекция (ОРИ) у детей остается важнейшей проблемой в педиатрии в первую очередь ввиду ее распространенности и частоты. По данным Роспотребнадзора, ежегодная заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей составляет около 80 000 на 100 000 населения [1]. Чаще ОРИ болеют дети в возрасте 1–2 лет — 112 981,86 на 100 000 населения и 3–6 лет — 106 996,16 на 100 000 населения [2]. Несмотря на усилия медицинского сообщества, заболеваемость ОРИ не снижается, приобретая в зимнее время характер эпидемии [3–5].
По причине высокой контагиозности вирусов, скорости и массовости поражения, выраженной изменчивости антигенных свойств вирусов, появления все новых серотипов вируса, быстро развивающейся устойчивости к препаратам специфическая профилактика ОРИ практически невозможна. В связи с этим наиболее актуальными остаются средства неспецифической профилактики ОРИ, ведущими из которых являются рациональное сбалансированное питание, профилактический прием пробиотиков [6–9], а при выборе тактики оптимального лечения пациентов с ОРИ специалисты в своей клинической практике должны использовать действенные препараты с минимальным количеством побочных эффектов и отдаленных последствий.
Этиология ОРИ у детей на современном этапе
Основными возбудителями ОРИ являются вирусы, чаще всего вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, аденовирусы, риновирусы и др. [10] — всего более 200 различных вирусов.
Использование методов молекулярной диагностики позволило установить, что не всегда мы имеем дело только с одним возбудителем, сегодня все чаще в различных комбинациях регистрируются микст-инфекции: в 10,2–69,79% случаев. При этом 2 вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13,3–36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7–16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2–9,5% случаев [11–13]. Наиболее часто возбудителями микст-инфекций выступают риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + РСВ [11]. Еще одной особенностью респираторных инфекций сегодня является отсутствие разницы в клинической картине моно- и микст-вирусных инфекций, т. е. отсутствие клинической специфичности вирусных инфекций [12]. Однако в 5–10% случаев имеет место развитие бактериальных или вирусно-бактериальных респираторных инфекций вследствие изменения микробиоты респираторного тракта, нарушения мукозальной защиты (мукоцилиарный клиренс, MALT) и суперинфицирования бактериальными патогенами [14, 15].
Иммунная система слизистых оболочек, клиническая картина ОРИ
Слизистые респираторного тракта постоянно подвергаются воздействию разнообразных чужеродных веществ, аллергенов и микроорганизмов. Барьерная функция слизистых заключается в предотвращении фиксации и проникновения патогенов во внутреннюю среду организма человека за счет механической защиты, факторов врожденного иммунитета (в т. ч. Toll-подобных рецепторов — TLR), цитокиновой системы, лизоцима, факторов адаптивного иммунитета (иммуноглобулины, иммунокомпетентные клетки) (рис. 1).
![Рис. 2. Развитие воспалительного процесса в ответ на инфицирование РСВ [19, 20]](/upload/medialibrary/a26/57-1.png "Рис. 2. Развитие воспалительного процесса в ответ на инфицирование РСВ [19, 20]")
Комплекс перечисленных механизмов обеспечивает колонизационную резистентность слизистых — первую линию защиты хозяина от инфекционных агентов (рис. 2) с запуском каскада провоспалительных реакций, направленных в конечном счете на блокирование жизнедеятельности, дезинтеграцию и удаление патогена из организма [16–18]. На рис. 2 на примере респираторно-синцитиальной инфекции представлен каскад процессов, возникающих во время репликации вируса, который распознается эпителиальными клетками дыхательных путей через соответствующие рецепторы. Это запускает высвобождение ранних медиаторов воспаления (интерферонов (IFN), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и хемокинов (например, CXCL8 и CXCL11). РСВ также может инфицировать дендритные клетки, которые переносят вирусные антигены в регионарные лимфатические узлы. Происходит презентация вирусных антигенов CD4+ Т-лимфоцитам, и праймированные Т-клетки активируют В-лимфоциты и CD8+ Т-клетки. Все они мигрируют обратно в инфицированный эпителий с дальнейшим высвобождением медиаторов и привлечением дополнительных воспалительных клеток, включая PMNs и мононуклеарные клетки [19, 20].
Следует помнить, что существует тесная взаимосвязь между пищеварительным и респираторным трактом, обусловленная их общим эмбриональным происхождением; их слизистые имеют контакт с внешней средой и осуществляют функцию первичной защиты от чужеродных патогенов, играя ключевую роль во врожденном и приобретенном иммунитете. В исследованиях продемонстрировано, что активация слизистой одного отдела ведет к повышению защитной функции слизистой другого отдела, инфицирование вирусом ведет к появлению вирус специфичных иммуноглобулинов в секрете слизистых другого отдела [21].
Стоит отметить, что у детей, склонных к респираторной вирусной инфекции, получающих антибиотики, имеется недостаточность по ряду факторов иммунитета, обусловленная изменениями в микробиоценозе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Защитная роль кишечной микрофлоры связана с продукцией бактериоцинов, подкислением окружающей среды, образованием биопленки, конкуренцией c патогенами за питательные и ростовые факторы, регенерацией слизистых оболочек, стимуляцией синтеза секреторных иммуноглобулинов, способствующих нейтрализации вирусов [22, 23].
Ведущими синдромами ОРИ являются катаральный и гипертермический, однако нередко к традиционной клинической картине присоединяются симптомы поражения пищеварительной системы в виде абдоминальных болей, диспепсии и диареи [24–27]. Это может быть обусловлено несколькими причинами: особенностями возбудителя, сочетанным инфицированием агентами, тропными к дыхательной системе и ЖКТ, а также побочным действием лекарственных средств, используемых в терапии ОРИ [28–30].
Присоединение бактериальной инфекции усиливает тяжесть заболевания, сопровождается длительной (более 3 дней) фебрильной лихорадкой, появлением гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженной интоксикацией, а также затяжным характером болезни [31].
Лечение ОРИ
Лечение ОРИ должно быть комплексным и включать: противовирусные этиотропные препараты; патогенетическую терапию; симптоматическую терапию; средства, усиливающие противовирусный и антибактериальный иммунный ответ; в случае развития бактериальных осложнений — антибактериальные средства. В лечении ОРИ и гриппа используют 4 группы противовирусных средств: 1) этиотропные препараты; 2) препараты интерферона;3) индукторы интерферона; 4) гомеопатические препараты. Поскольку ОРИ — это широко распространенные заболевания, затрагивающие ежегодно миллионы людей, то любое лекарственное средство, сокращающее продолжительность ОРИ и период возобновления работоспособности, чрезвычайно важно и имеет социально значимый эффект.
В детском возрасте применение большинства противовирусных препаратов ограничено из-за их узкой специфичности, токсичности и риска побочных реакций, кроме того, терапию необходимо начинать не позднее 24–48 ч от начала болезни. Поэтому при лечении детей с ОРИ целесообразно применять пероральные гомеопатические лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием и не оказывающие известных побочных действий на детский организм.
К таким гомеопатическим лекарственным средствам с доказанной противовирусной активностью относится Оциллококцинум®, более 70 лет применяемый в Европе. В России препарат рекомендован для профилактики и лечения гриппа и вирусных респираторных заболеваний [32]. Показаниями к применению являются грипп и простудные заболевания, противопоказанием служит повышенная индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата.
По данным литературы, Оциллококцинум® в целом ряде исследований показал эффективность при лечении детей с ОРИ. В систематическом Кохрейновском обзоре 2015 г., в который были включены 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения Оциллококцинум® у взрослых и детей [33], отмечено, что он способствует быстрому купированию симптомов ОРИ и гриппа и сокращает длительность заболевания. Положительный эффект Оциллококцинум® проявляется за счет его влияния на иммунитет: повышается фагоцитарный индекс, стимулируется выработка секреторного IgА, повышаются уровни IL-4, IL-10, IL-12, индуцированных α-ИНФ и γ-ИНФ, нормализуется выработка IL-8, TNF-α. При изучении культуры клеток обнаружено, что Оциллококцинум® не обладает аллергизирующими и иммунотоксическими свойствами [34, 35].
Результаты отечественных исследований также свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Оциллококцинум®. В исследовании, проведенном в 2015 г., приняли участие 259 детей в возрасте 6–12 лет с легким и среднетяжелым течением гриппа и ОРИ, не привитых против гриппа. В течение 4 дней дети 1-й основной группы (n=102) принимали Оциллококцинум® и, при необходимости, симптоматическую терапию, дети 2-й основной группы (n=100) 4 дня принимали Кагоцел® и, при необходимости, симптоматическую терапию, дети 3-й, контрольной группы (n=57) принимали симптоматическую терапию. Длительность наблюдения составила 7 дней. У детей 1-й и 2-й групп к 4-му дню лечения достоверно снижалась выраженность симптомов (с 2,1 до 0,04 балла, p<0,05), которые полностью купировались к 7-му дню (0 баллов в обеих группах). У детей группы контроля сроки выздоровления были продолжительнее (p<0,001), а число осложнений — намного больше, чем в 1-й и 2-й группах (7,9% против 22,8%, р<0,001). У детей 1-й основной группы положительная динамика в нормализации состояния была наиболее выраженной: симптомы интоксикации исчезали к 4-му дню лечения, катаральные симптомы уменьшались на 2–4-й день лечения. Не было ни одного случая развития нежелательных явлений и отказа от лечения [36].
В исследовании, проведенном в 2018 г., под наблюдением находились 140 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с легким и среднетяжелым течением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Из них 80 детей (1-я группа) получали Оциллококцинум®, 60 детей (2-я группа) — симптоматическую терапию. Продолжительность наблюдения составила 7–10 дней. У детей 1-й группы длительность заболевания была меньше, побочных эффектов и аллергических реакций не наблюдалось. Применение Оциллококцинум® в первые часы ОРВИ уменьшало длительность заболевания, способствовало его более легкому течению, снижало необходимость применения антибиотиков [37].
В исследовании, проведенном в 2018 г. с участием 70 детей, госпитализированных со средней степенью тяжести ОРВИ и гриппа, отмечено достоверно более быстрое купирование отдельных симптомов интоксикационного и катарального синдромов при применении Оциллококцинум® по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию без Оциллококцинум®. Выявлен отчетливый противовирусный эффект препарата: в основной группе на 4-е сут заболевания вирус элиминировался в 91,4% случаев (в группе сравнения — в 60% случаев, р<0,05). Кроме того, было доказано, что при применении препарата снижалась частота осложнений в 1,5 раза (24,3% против 36,7% в группе сравнения). Достоверно снизилось количество койко-дней в группе детей, получавших Оциллококцинум® (5,4±1,1 против 7,2±1,6 в группе сравнения, p<0,05) [38].
Заключение
Таким образом, при заболевании детей ОРИ или гриппом целесообразно использовать лекарственные препараты, сокращающие длительность заболевания и облегчающие его течение. При этом необходимо учитывать все потенциальные риски и возможный исход, поскольку любое фармакологическое вмешательство оправдано только в том случае, если его потенциальная польза превышает риски. Гомеопатический препарат Оциллококцинум® отвечает требованиям эффективности и безопасности при применении у детей с ОРИ, что было показано в многочисленных российских и зарубежных исследованиях.
Благодарность
Публикация осуществлена при поддержке компании «Буарон» в соответствии с внутренней политикой и действующим законодательством РФ. «Буарон», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за ее содержание, а также за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение компании «Буарон» может отличаться от мнения автора и редакции.
