Антибактериальная профилактика при трансректальной биопсии предстательной железы

Трансректальная биопсия простаты (ТРБП) под УЗ–контролем является сегодня основным методом верификации рака простаты, вместе с тем известен ряд серьезных осложнений, связанных с данной процедурой, особенно развитие инфекции. Природа инфекционных осложнений (13–20%) варьирует от асимптоматической бактериурии (13–36%), бактериемии (73–100%) и лихорадки (0–48%) до угрожающего жизни сепсиса [2,3]. По данным литературы, острый бактериальный простатит (ОБП) развивается в 0,1–7% случаев, а уросепсис достигает 0,6% [4]. Сообщается также об опасности возникновения после этой процедуры эндокардита, обусловленного Enterococcus faecalis [5]. Основны­ми возбудителями являются Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. [6,7]. Сообщается о выявлении Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и Clostridium perfringens, однако уровень анаэробной инфекции остается низким. Наиболее часто в позитивных посевах мочи и крови у пациентов, перенесших ТРБП, выделяется Escherichia coli. Осложнения вызваны нередко устойчивыми микроорганизмами, продуцирующими β–лакта­ма­зы расширенного спектра действия.
Ряд рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков снижает риск развития сепсиса после ТРБП [8,9]. Aron с соавт. (2000) в РКИ показали, что применение фторхинолонов значительно уменьшает количество инфекционных осложнений после ТРБП по сравнению с плацебо (8% vs 25%). Несмотря на очевидность этого факта в настоящее время отсутствуют европейские стандартизированные рекомендации по антимикробной профилактике при ТРБП. Выбор антибактериальной профилактики при выполнении ТРБП является трудной задачей, и консенсус в определении идеального режима профилактики отсутствует. Веро­ятно, что даже в одном регионе режимы могут быть различными. Вместе с тем фторхинолоны включены в большинство протоколов по антимикробной профилактике острого бактериального простатита при выполнении ТРБП. Фторхинолоны широко используются при данной процедуре благодаря их широкому спектру действия, фармакокинетике, благоприятной биоэквивалентности и удобному применению per os.
Опрос, проведенный среди 568 урологов США, показал, что 90,1% из них используют антимикробную профилактику при ТРБП и назначают с этой целью фторхинолоны, при этом в половине случаев профилактика проводится не менее 3 суток [10]. Вопрос о продолжительности профилактики остается окончательно не решенным: одна доза перед процедурой per os или внутривенно, следует ли продолжать прием препарата после процедуры и как долго? Не во всех проведенных исследованиях продемонстрировано преимущество пролонгированной атимикробной профилактики. Суще­ствует мнение о необходимости назначения первой дозы препарата за сутки до выполнения ТРБП [11].
Мультицентровое двойное слепое исследование эффективности ципрофлоксацина XR 1000 мг не выявило существенных преимуществ его 3–суточного применения по сравнению с однодневным режимом дозирования в профилактике инфекционных осложнений при ТРБП у 497 пациентов [12]. Вместе с тем среди пациентов, принимавших препарат 1 день, уровень бактериологической неудачи был выше (5,4%), чем при 3–суточном режиме дозирования (2,1%). Авторы считают, что 3–суточный режим дозирования может играть роль у пациентов с сахарным диабетом и наличием простатита в анамнезе.
В другом недавнем исследовании, проведенном во Франции, авторы проанализировали инфекционные осложнения после ТРБП у 288 пациентов, которым проводилась антимикробная профилактика либо одной дозой ципрофлоксацина, либо в течение 3 суток. Острый бактериальный простатит развился в одном случае в каждой из групп, у 12 пациентов после процедуры имела место асимптоматическая бактериурия. У пациента с ОБП, получавшего 3–суточную антимикробную профилактику, в посеве мочи была обнаружена Esche­richia coli, резистентная к ци­профлоксацину. Авторы не выявили клинических различий в группах на 5–й и 21–й день после процедуры и считают достаточной профилактику одной дозой антибиотика [13].
Вместе с тем недооцененным аспектом антимикробной профилактики является необходимость основывать выбор на локальных данных о резистентности в контексте предшествующей антимикробной терапии. Резистентность уропатогенов к ципрофлоксацину в некоторых центрах Великобритании составляет 20–25%. Другой проблемой является предшествующий прием пациентом этого препарата. Это наглядно продемонстрировали опубликованные недавно клинические наблюдения. В одном случае перед ТРБП пациент получал 6–месячный курс лечения ципрофлоксацином по поводу простатита, в другом пациент принимал ципрофлоксацин в течение 2 недель при хирургическом вмешательстве 3 мес. назад. Антимикробная профилактика во время ТРБП проводилась гентамицином, амоксициллином клавуланатом и метронидазолом в первом случае и ципрофлоксацином и метронидазолом во втором. У обоих пациентов развились септицемия и озноб, посев крови выявил наличие у них мультирезистентных микроорганизмов, вероятно, вследствие длительного приема ципрофлоксацина. Очевидно, что предшествующая антибактериальная терапия является значимым фактором при планировании ТРБП, и в этом случае необходимо сделать существенную корректировку схемы антимикробной профилактики [14,15].
R. Tal с соавт. (2003) выполнили ТРБП 23 пациентам, которым за 2 суток до биопсии была начата антимикробная профилактика. В 69,5% случаев были назначены фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин). Клинические проявления в виде повышения температуры тела до 39° наблюдались у 56,5% пациентов, в 4 случаях развился орхит или орхоэпидидимит. Посев мочи был положительным у 60,8% больных, а посев крови у 26,1%. Во всех случаях обнаружена E. coli, резистентная к фторхинолонам и ко–тримоксазолу [16].
Многие авторы отмечают, что «новые» фторхинолоны, в том числе левофлоксацин, остаются высокоэффективными препаратами для антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при проведении биопсии простаты. Выбор препарата для антибиотикопрофилактики при ТРБП во многом зависит от его фармакокинетики и способности создавать высокий уровень накопления в тканях во время процедуры, левофлоксацин отвечает этим требованиям, поскольку концентрация левофлоксацина в предстательной железе в 4 раза превышает его концентрацию в плазме крови [17].
Исследования фармакокинетики ципрофлоксацина и левофлоксацина продемонстрировали преимущество левофлоксацина (более высокую концентрацию в простатическом секрете), что позволяет препарату стать хорошей альтернативой в профилактике бактериального простатита при ТРБП [18,19] (табл. 1).
Применение левофлоксацина в однократной дозе 500 мг позволило снизить уровень развития ИМП до 0,25% у 400 больных, перенесших трансректальную биопсию простаты [20]. В другом исследовании среди 457 пациентов, принимавших 200 мг левофлоксацина 2 раза/сут. в течение 4 дней (первый прием за 12 ч до биопсии), острый простатит после ТРБП развился у 6 больных (1,3%), причем у 4 их них выполнялась повторная биопсия. Бакте­ри­о­логические исследования выявили у этих пациентов наличие E. coli, резистентной к левофлоксацину [21].
Назначение фторхинолонов после ТРБП остается эффективным методом антимикробной профилактики инфекционных осложнений, связанных с этой процедурой. Это подтвердил анализ 1273 подобных манипуляций, после которых пациенты получали левофлоксацин или гатифлоксацин. Количество инфекционных осложнений составило 31 (2,4%), вместе с тем авторы исследования отмечают, что в половине случаев причиной их развития было наличие микрофлоры (89% E. coli), резистентной к фторхинолонам [22].
Проведенное недавно в Японии проспективное рандомизированное исследование эффективности лево­флоксацина и другого нового фторхинолона – тозуфлоксацина для антимикробной профилактики инфекции мочевыводящих путей после ТРБП – показало, что назначение 200 мг левофлоксацина за 2 ч до процедуры и дальнейшее его применение по 200 мг 2 раза/сут. еще 48 ч не уступает по эффективности новым фторхинолонам [23].
Целью исследования, проведенного в урологической клинике МГМСУ, явля¬лась разработка оптимальной схемы подготовки пациента к ТРБП для снижения частоты раз¬вития мочевой инфекции [24]. Для до¬стижения указанной цели авторы срав¬нили эффективность левофлоксацина и очистительной клизмы, исполь¬зуемых в различных режимах и соче¬таниях. В клинике урологии МГМСУ 108 пациентов путем случайной выбор¬ки были разделены на 4 группы:
1. левофлоксацин в дозе 500 мг внутрь за 2 ч до биопсии и очисти¬тельная клизма;
2. только очистительная клизма;
3. левофлоксацин в дозе 250 мг 1 раз/сут. внутрь в течение 5 дней;
4. левофлоксацин в дозе 250 мг 1 раз/сут. внутрь в течение 48 ч.
Показания к биопсии были обыч¬ными: повышение уровня простат–специфического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и/или изменения простаты при пальцевом ректальном исследовании. Средний возраст об-сле­дован­ных пациентов составил 64,4 года. Средний уровень ПСА – 15,8 нг/мл. Биопсия выполнялась из 6–18 точек под ультразвуковым и пальцевым контролем в амбулатор¬ных и стационарных условиях. По-скольку, по нашим данным и резуль¬татам зарубежных авторов, частота инфекционных осложнений не зави¬сит от количества пункций при био¬псии, мы не рассматривали взаи¬мосвязь указанных параметров. Од¬нако число больных с различным ко¬личеством точек при биопсии оказа¬лось примерно одинаковым во всех 4 группах.
Из исследования были исключены пациенты, принимавшие какие–ли¬бо антибактериальные препараты за 2 недели до биопсии, больные с иммуносупрессивными состояниями, перенесшие недавно (в течение 3 ме¬с.) инфекции мочевой системы, а также пациенты с постоянным ка¬тетером, протезами клапанов сердца и т.д.
Прием левофлоксацина начинался за 2 ч до биопсии, при длительном приеме продолжался по 250 мг каж¬дые 24 ч. Очистительная клизма вы¬полнялась в 22 ч накануне исследо¬вания и за 2 ч до биопсии.
Оценка бактериурии в средней порции мочи проводилась до био¬псии, через 48 ч и 5 дней после мани-пуляции. В течение 3 суток после би¬опсии все пациенты 3 раза в день из¬меряли температуру тела (ее повы¬шение расценивалось как проявле¬ние бактериемии).
До биопсии и через 5 суток после ее проведения бактериурии не было ни у одного из пациентов. У всех ли¬хорадящих больных гипертермия была купирована не позже чем к 3–4 дню (случаев уросепсиса, абсцессов предстательной железы не наблюда¬ли).
Проведенное исследование позво¬лило сделать вывод о том, что при выполнении трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы профилактическое назначение антибактериальных средств показано во всех случаях, даже пациентам с отсутствием фак¬торов риска развития мочевой инфекции.
Согласно ранее проведенным в клинике урологии МГМСУ иссле¬дованиям, у больных, имевших в анамнезе инфекции мочеполовой системы (простатит, орхит, эпидидимит, уретрит), риск развития ка¬кого–либо осложнения (гематурии, острой задержки мочи) был выше в 1,8 раза, а риск возник¬новения инфекционных осложне¬ний возрастал в 8,3 раза по сравне¬нию с пациентами с не отягощенным урологическим анамнезом.
Интересным представляется то, что не было обнаружено существенной разницы при назначении левофлоксацина в течение 48 ч и 5 дней после биопсии, но этот факт требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что пероральный прием левофлоксацина в различных дозах оказался вы-сокоэффективным для профилакти¬ки инфекционных осложнений столь часто используемой процеду¬ры, как ТРБП [25].
Таким образом, опыт клиники урологии МГМСУ и опубликованные результаты других исследований позволяют считать пероральный прием левофлоксацина (Таваник®) высокоэффективным методом профилактики инфекционных осложнений при ТРБП, вместе с тем в условиях роста резистентности микрофлоры в настоящее время необходимо дальнейшее регулярное изучение и мониторирование клинической и микробиологической эффективности режимов антимикробной профилактики. Не вызывает со¬мнений, что по мере развития фар¬макологии и появления новых ле-карственных препаратов поиск но¬вых режимов антибиотикопрофилактики будет продолжаться.



Литература
1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. – М.: МЕДпресс–информ, 2008. – 320 с.: ил.
2. Webb NR, Woo HH. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. BJU Int 2002; 89: 824–8
3. Nobrega de Jesus C M, Correa L A, Padovani C R. Complications and risk factors in transrectal ultrasound–guided prostate biopsies. Sao Paulo Med J. 2006;124(4):198–202.
4. Miura T, Tanaka K, Shigemura K, Nakano Y, Takenaka A, Fujisawa M. Levofloxacin resistant Escherichia coli sepsis following an ultrasound–guided transrectal prostate biopsy: Report of four cases and review of the literature. International Journal of Urology (2008) 15, 457–459
5. Scotton PG, Vaglia A, Rizzi M, Ravasio V, Mengoli C. Which antibiotic prophylaxis to use for urologic procedures in patients at risk for infective endocarditis: a report on two cases. Infez Med 2006 Dec;14(4):246–7
6. Crundwell MC, Cooke PW, Wallace DM. Patients’ tolerance of transrectal ultrasound–guided prostatic biopsy: an audit of 104 cases. BJU Int 1999; 83 : 792–5
7. Puig J, Darnell A, Bermudez P et al. Transrectal ultrasound–guided prostate biopsy: is antibiotic prophylaxis necessary? Eur Radiol 2006; 16: 939–43
8. Aron M, Rajeev T.P, Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. BJU International 2000; 85: 682–685
9. Kapoor DA, Klimberg IW, Malek GH et al. Single–dose oral ciprofloxacin versus placebo for prophylaxis during transrectal prostate biopsy. Urology 1998; 52 : 552–8
10. Shandera KC, Thibault GP, Deshon GE Jr. Variability in patient preparation for prostate biopsy among American urologists. Urology 1998; 52: 644–6.
11. Burden HP, Ranasinghe W, Persad R. Antibiotics for transrectal ultrasonography–guided prostate biopsy: are we practicing evidence–based medicine? B J U International 2008; 101: 1202–1204
12. Schaeffer A J, Montorsi F, Scattoni V, Perroncel R, Song J,. Haverstock DC, Pertel PE. Comparison of a 3–day with a 1–day regimen of an extended–release formulation of ciprofloxacin as antimicrobial prophylaxis for patients undergoing transrectal needle biopsy of the prostate. B J U International 2007; 100:51–57.
13. Briffaux R, Coloby P, Bruyere F, Ouaki F, Pires C, Dore B, Irani J. One preoperative dose randomized against 3–day antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasonography–guided prostate biopsy. B J U International 2008; 103: 1069–1073
14. Patel U, Kirby R. Infections after prostate biopsy and antibiotic resistance. B J U International 2008; 101:1201
15. Chappell B, O’Brien T. The letter on article [Patel U, Kirby R. Infections after prostate biopsy and antibiotic resistance. B J U International 2008; 101:1201]. B J U International 2009; 103:409
16. Tal R, Livne PM, Lask DM, Baniel J. Empirical management of urinary tract infections complicating transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J. Urol. 2003; 169: 1762–5.
17. Drusano GL, Preston SL, Van Guilder M, North D, Gombert M, Oefelein M, Boccumini L, Weisinger B, Corrado M, Kahn J. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Aug; 44(8):2046–51.
18. Croom KF, Goa KL. Levofloxacin: a review of its use in the treatment of bacterial infections in the United States. Drugs 2003; 63(24):2768–802.
19. Naber KG. Levofloxacin in the treatment of urinary tract infection and prostatitis. J Chemotherapy. 2004; 16 Suppl 2:18–21.
20. Griffith BC, Morey AF, Ali–Khan MM, Canby–Hagino E, Foley JP, Rozanski TA. Single dose levofloxacin prophylaxis for prostate biopsy in patients at low risk. J Urol. 2002 Sep; 168(3): 1021–1023.
21. Shigehara K, Miyagi T, Nakashima T, Shimamura M. Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis. J Infect Chemother 2008 Feb;14(1):40–3. Epub 2008 Feb 24.
22. Feliciano J, Teper E, Ferrandino M, Macchia RJ, Blank W, Grunberger I, Colon I. The incidence of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy—are fluoroquinolones still effective prophylaxis? J Urol. 2008 Mar;179(3):952–5
23. Yamamoto S, Ishitoya S, Segawa T, Kamoto T, Okumura K, Ogawa O. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy: a prospective randomized study of tosufloxacin versus levofloxacin. Int J Urol 2008 Jul;15(7):604–6.
24. Берников А.Н., Раснер П.И., Говоров А.В., Бормотин А.В. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы. Фарматека.2002; 10:59–60.
25. Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю, Зайцев А.В., Курджиев МА. Антибактериальная профилактика Левофлоксацином при трансректальной биопсии предстательной железы – новый стандарт? Материалы Всероссийской научно–практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно–воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов».– Москва, 8–9 февраля 2007; 34–35