Введение
Несмотря на широкое внедрение высокоэффективных малоинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидивов камней почек на фоне бактериурии продолжает оставаться высокой [1].В зависимости от типа камня риск рецидива составляет 50–80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10–15% [2].
Наши предшествующие исследования показали различие уропатогенов в моче и камнях почки при бактериологических исследованиях, а также наличие биопленок внутри камней, что свидетельствует об их инфекционном генезе [3].
Разрушение камней во время операции или литотрипсии может являться пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий в сосудистое русло вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок и осколки камней после перкутанных и контактных вмешательств могут служить основой для быстрого развития рецидива камней в почках после дробления [4, 5].
Инфекционные камни составляют 15% всех мочевых камней, из них наиболее часто выявляются струвитные камни, которые состоят из магния аммония фосфата [6].
Инфекционные камни ассоциируются с уреазапродуцирующими бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и диоксид карбон, что ведет к повышению pH мочи >7,2 и оседанию струвита (магний-аммоний-фосфат NH4MgPO4•6H2O и кальций карбонат апатита (Ca10[PO4]6CO3), заключенных в экзополимерном матриксе – биофильме [7, 8].
Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и кам-нях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза.
Цель исследования: уменьшить число рецидивов камней инфекционного генеза после ПНЛТ.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 190 пациентов с коралловидными камнями почек после ПНЛТ, находившихся в клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России с 2014 по 2016 г. Из них мужчин – 73 (38,4%) и женщин – 117 (61,5%). Возраст пациентов колебался от 18 до 78 лет, средний возраст составил 49,2 года. Следует отметить, что 130 (68,4%) исследуемых пациентов были в наиболее зрелом и социально активном возрасте от 30 до 59 лет. Определяли влияние режимов послеоперационной антибактериальной терапии и профилактики, основанных на результатах бактериологического исследования камня или мочи, взятых из лоханки при проведении ПНЛТ, на частоту рецидивов инфекционных камней почек после ПНЛТ.Микробиологические исследования проведены в лаборатории Национального агентства по клинической фармакологии и фармации. Бактериологические анализы мочи проводили методом секторального посева на питательную среду (5% кровяной агар) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применяли диско-диффузионные методы и брейк-пойнт на анализаторе Walk Away 40 Micro scan (США).
Фрагменты изъятых камней почек подвергались спектральному анализу для определения минерального состава камня. Анализ минерального состава мочевых камней проводили в лаборатории НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина методом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet 380 Thermo Scientific (США). Идентификацию минерального состава проводили по эталонным спектрам химически чистых веществ – стандартов.
Пациенты были разделены на 3 группы. Пациентам 1-й группы (n=58) профилактическую антимикробную терапию после выписки назначали на основании данных культурального анализа камня, изъятого во время операции, пациентам 2-й группы (n=59) – на основании данных культурального анализа мочи, взятой из лоханки во время операции, и пациентам 3-й группы (n=73) со стерильными камнями и мочой профилактическую антибактериальную терапию не назначали.
Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде назначали в течение 6 мес., первые 3 мес. – исходя из данных бактериологического исследования камня или мочи из лоханки, а именно в течение первых 10 дней каждого месяца. Последующие 3 мес. терапию назначали, основываясь на посеве мочи. В основном пациенты принимали фосфомицина трометамол 5,631 г (эквивалент 3,0 г фосфомицина), к которому в большинстве случаев уропатогены были чувствительны. Помимо антимикробной терапии, всем пациентам назначалась терапия фитопрепаратами, препаратами подкисляющими мочу, тиазидами, витаминами и спазмолитиками.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (Stat Soft Inc). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные – с помощью медианы (Ме) и квартиля (25%; 75%).
Результаты и обсуждение
При исследовании химического состава камней, взятых у пациентов во время ПНЛТ (табл. 1), методом спектрального анализа наиболее часто выявлялись камни инфекционного генеза (струвит, карбонапатит, струвит/карбонапатит) во всех группах – всего у 82 (43,1%) исследуемых пациентов. Интерес представляют данные исследования камней почек, взятых во время операции ПНЛТ у пациентов, у которых наступил рецидив камней в послеоперационном периоде от 6 до 18 мес. наблюдения (табл. 2). Из общего числа пациентов с рецидивами камней почек – 43 (100%) – у 23 (53,4%) наблюдались инфекционные камни. Это еще раз подтверждает высокую частоту рецидивов инфекционных камней почек в послеоперационном периоде.
При бактериологическом исследовании мочи из лоханки и камней почек, изъятых во время операции ПНЛТ, в основном были выявлены грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и р.aeruginosa (табл. 3). У 117 (61,5%) пациентов отмечен рост возбудителей в камне и в моче, взятой из лоханки во время операции, и у 73 (38,5%) пациентов роста уропатогенов ни в камне, ни в моче не выявлено. При анализе уропатогенов, выделенных из мочи и камня, отмечено несоответствие возбудителей как между группами, так и внутри одной группы. Так, например, в 1-й группе пациентов из камней чаще, чем из мочи, выделялись E.coli – 13,7% против 8,6% соответственно, Proteus mirabilis – 15,5% против 6,8%, Enterobacter spp. – 10,3% против 3,4%, P.aeruginosa – 13,7% против 10,3% и т. д. То же самое наблюдалось во 2-й группе пациентов: из камней чаще, чем из мочи, выделялись Entero-bacter spp. – 17% против 12% соответственно, Klebsiella spp. – 8,4% против 6,7%, Proteus mirabilis – 8,4% против 10,1%, тогда как E.coli – 8,4% против 13,5% соответственно, P. aeruginosa – 5% против 5% и т. д. При сравнении этих данных с данными бактериологического исследования мочи после выписки из клиники (табл. 4) обращает на себя внимание, что частота бактериурии в 1-й группе пациентов выше, чем во 2-й и 3–й группах. Из выделенных микроорганизмов наиболее часто встречались E. coli – 10,3%, P. aeruginosa – 10,3%, Klebsiella pneumonia – 5,2%, Enterococcus faecalis – 1,7% и др.
Период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 6–18 мес. Учитывая, что пациенты в наш научно-исследовательский институт поступают из разных регионов страны, связь с пациентами осуществляли через письма по почте, по электронной почте и посредством телефонных переговоров. Частота рецидивов камней после ПНЛТ за этот период наблюдения отмечена у 43 (22,6%) из 190 пациентов. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 (36,2%) больного 1-й группы, у 10 (16,9%) – 2-й группы и у 12 (16,4%) пациентов 3-й группы. Различия между 1-й и 2-й группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,032), различия между 1-й и 3-й группами были статистически достоверны (p=0,01) (рис. 1).
Анализируя рецидивы камней, мы делали различие между истинным рецидивом и «ложным» рецидивом. Под истинным рецидивом мы подразумевали рост новых камней в почке на месте полностью удаленных во время ПНЛТ, под «ложным» рецидивом – рост оставшихся осколков камней или рост новых камней на фоне оставшихся камней после ПНЛТ. Рост рецидивов как истинных, так и «ложных» оценивали по данным ультразвукового исследования почек. На рисунке 2 представлены данные роста «ложных» рецидивов, образовавшихся в период с 6 до 18 мес. наблюдения. «Ложные» рецидивы (рост оставшихся фрагментов после операции) в 1-й группе отмечены у 13 (22,4%) пациентов, во 2-й группе – у 6 (10,2%) и в 3-й группе – у 6 (8,2%) пациентов. Истинные рецидивы в 1-й группе возникли у 8 (13,8%) пациентов, во 2 группе – у 4-х (6,8%) и в 3-й группе – у 6 (8,2%) пациентов.
Наиболее выраженный рост «ложных» рецидивов камней почек наблюдали у 13 (22,4%) пациентов 1-й группы – в среднем на 5,5 (5,1–6,3) мм, у 6 (10,2%) пациентов 2-й группы – в среднем на 2,9 (2,6–3,8) мм и у 6 (8,2%) пациентов 3-й группы – в среднем на 4,1 (3,0–4,6) мм. Различия между 1-й и 2-й группами по данному показателю достигли статистически значимого уровня (p=0,007), между 1-й и 3-й группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,041).
Отсутствие роста микрофлоры после выписки (см. табл. 4) регистрировали в 1-й группе у 36 (62,0%) пациентов, во 2-й группе у 45 (76,2%) пациентов и в 3-й группе у 65 (89,0%) пациентов. Различия между 1-й и 2-й группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,007), различия между 1-й и 3-й группами были статистически достоверны (p=0,01), значимых различий между 2-й и 3-й группами не отмечалось (p=0,45), (p1а-2а=0,007, p1а-3а<0,001, p2а–3а=0,458).
Таким образом, выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной терапии и профилактики рецидивов камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи, взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, перед антимикробным режимом, основанным на результатах бактериологического исследования камней, изъятых при проведении ПНЛТ.
Выводы
При бактериологическом исследовании камня микроорганизмы выявлялись чаще, чем при исследовании мочи из лоханки: 102 (53,6%) против 88 (46,4%). Виды микроорганизмов в камне и моче из лоханки в основном не различались.Бактериурия в послеоперационном периоде является фактором, способствующим развитию как истинных, так и «ложных» рецидивов конкрементов (p<0,001).
После ПНЛТ при стерильной моче у 83,8% пациентов рецидив отсутствовал, тогда как у 16,2% пациентов рецидив камней имел место. В то же время при наличии мочевой инфекции отсутствие и наличие рецидива отмечено у 54,8% и у 45,2% соответственно (p<0,001).
При проведении послеоперационной антибактериальной терапии следует ориентироваться на результаты бактериологического исследования мочи, взятой из лоханки во время операции.
