string(5) "23779"

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевых путей занимают первое место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя от 3 до 5,5% от общего числа урологических больных [1]. Бесспорно, что основным является вопрос о заболеваемости пациентов с аномалиями почек. И если хронический пиелонефрит выявляется при этом у 43–81% пациентов, то уролитиаз сопутствует аномалиям почек и верхних мочевых путей в 15,4–34,4% случаев, стойко удерживая вторую позицию в структуре заболеваемости данной группы больных [1, 3, 6, 7, 9–11, 22]. Важность данной проблемы заключается и в том, что прогнозируемое влияние техногенных неблагоприятных факторов окружающей среды, все большее применение лекарственных препаратов для консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, пер­оральной контрацепции, нерациональное использование антибиотиков и гормональных препаратов, а также возможные тератогенные последствия дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) могут способствовать повышению уровня врожденных пороков развития мочевой системы, в т. ч. мочекаменной болезни (МКБ), развившейся на их фоне [14].

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что вплоть до настоящего времени изучению проблемы уролитиаза аномалийных почек уделялось недостаточное внимание [2, 4–6, 13, 16, 18, 20, 22]. Это объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, малое число наблюдений не позволяет авторам сделать обоснованный вывод об особенностях течения уролитиаза при различных формах аномалий мочевой системы. Во-вторых, существует определенная классификационная и терминологическая несогласованность. В-третьих, внедрение новых малоинвазивных технологий лечения, кардинально отличающихся от ранее принятых, не позволяет выполнить корректный анализ, сравнение с результатами исследований, проведенных до середины 1980-х гг. И, наконец, в-четвертых, отсутствуют проспективные рандомизированные исследования отдаленных результатов применения современных методов лечения данной группы пациентов с МКБ.

Если в начале своего применения ДУВЛ использовалась при небольших одиночных камнях в анатомически нормальных почках, то по мере накопления опыта началось ее применение при различных по размеру, структуре и локализации конкрементах, в т. ч. и при некоторых формах нарушений почечной анатомии. С внедрением в клиническую практику литотрипторов второго и третьего поколений и разработкой медицинской техники и инструментария для чрескожных и трансуретральных эндоскопических манипуляций на почке и верхних мочевых путях значительно расширились рамки применения бескровных методов лечения уролитиаза аномалийных почек, необходимость выполнения открытых хирургических вмешательств, по некоторым наиболее оптимистичным данным, уменьшилась до 1–2% [15, 19, 21, 22]. Вместе с тем каждый вид мочевой аномалии имеет свои особенности фило- и онтогенеза, кровоснабжения, уродинамики, что определяет необходимость индивидуализации в оценке методов лечения, поскольку общими правилами большинства исследований к настоящему моменту были оценка результатов применения ДУВЛ и чрескожная нефролитотрипсия в целом.

Материал и методы
В последние 10 лет в урологической клинике МОНИКИ проходили лечение 219 пациентов, у которых МКБ сформировалась на фоне различных видов аномалий почек и верхних мочевых путей. По существующей классификации почечная дистопия относится к III группе – аномалиям расположения и формы почек. При этом различают дистопию одностороннюю и перекрестную. В своих исследованиях мы имели дело с МКБ в почках с гомолатеральной дистопией (51 пациент; 23,7%) – поясничной (49), подвздошной (1), тазовой (2). Грудную, равно как и гетеролатеральные виды дистопии почки, мы не встретили.

Незавершение восхождения почки в поясничную область с одновременной ее ротацией вокруг вертикальной оси в эмбриональном периоде формирования органа естественным образом сказывается на взаимоотношениях почечных сосудов, лоханки и мочеточника. Эти уровазальные конфликты и особенности локализации лоханки на передней поверхности почки должны приниматься во внимание при решении вопросов лечебной тактики, поскольку a priori они могут затруднять совмещение фокального пятна литотриптора с конкрементом, а также сказываться на состоянии уродинамики верхних мочевых путей и результатах литотрипсии.
Пациенты с поясничной дистопией и уролитиазом составили наибольшую по численности подгруппу – 22,2% от числа всех пациентов с МКБ аномалийных почек. Данный показатель несколько отличался от результатов других исследователей [14, 21], которые ставили данный вид аномалии на второе по значимости место. Пациентов женского пола (59,2%) было больше, чем мужского (40,8%).
Больные были в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст – 52,3±12,4 года). У пациентов моложе 16 лет и старше 70 лет данный вид аномалии, по нашим данным, с МКБ не сочетался.
При определении лечебной тактики у 38 (77,6%) пациентов отдано предпочтение ДУВЛ, а у остальных 11 (22,4%) применялись другие методы лечения.

Показаниями к ДУВЛ в данной подгруппе являлись одиночные (35) и множественные (3) камни, не превышавшие в своем максимальном измерении 2,5 см. При этом средняя длина камня составила 1,9±0,35 см, а его поперечный размер – 0,9±0,15 см. Поскольку размеры на плоскости фигуры неправильной формы, к какой относится тень конкремента, не отражают истинных его размеров, а возможностями стереометрического определения объема конкремента мы не располагали, для сравнения результатов лечения в различных подгруппах больных данного раздела мы ввели, по аналогии с коралловидными камнями, условную единицу – «площадь» камня, которую определяли как результат перемножения максимальной длины камня на его наибольшее значение по ширине, выраженную в см2. Для поясничной дистопии средняя площадь поверхности камня составила 1,71±0,1 см2.
Важным показателем является также исходное состояние уродинамики верхних мочевых путей. Учитывая тот факт, что наиболее приемлемой для большинства урологов классификации нарушения уродинамики при различных клинических ситуациях не существует, мы остановились на балльной оценке (от 1 до 4), ориентируясь на один из параметров классификации коралловидного нефролитиаза, разработанной в НИИ урологии МЗ РФ [11]. Оценка в 1 балл соответствовала нормальному, без признаков ретенции, состоянию лоханок и чашечек; 2 баллами обозначалось расширение одной из чашечек; 3 – умеренная дилатация лоханки, а 4 – выраженное расширение лоханки и чашечек. В данной подгруппе средняя дилатация собирательной системы почки составляла 1,3±0,1 балла.

Исходная бактериурия имела место чуть более чем у 1/4 пациентов (13 из 49 человек). При этом необходимо отметить, что основная часть указанных пациентов имела осложненные варианты МКБ, которые явились показанием к альтернативным ДУВЛ методам лечения. Только у 2-х больных проведение литотрипсии потребовало применения предварительной антибактериальной терапии.
У всех 38 пациентов с камнями в односторонних пояснично дистопированных почках ДУВЛ выполнялась на литотрипторе Lithostar-Plus компании Siemens (Германия) в стандартном положении пациента на спине с небольшим наклоном туловища. Применялся рентгеноскопический контроль совмещения фокальной зоны аппарата и конкремента. МКБ при двусторонней поясничной дистопии почек (1) предопределила выбор лечебной тактики в пользу двусторонней литотрипсии последовательно в ходе одной лечебной сессии. Каких-либо сложностей с наведением на камень и его дезинтеграцией мы не отметили. После одного сеанса литотрипсии разрушению подверглось 86,8% конкрементов, однако для формирования фрагментов, достаточных для их естественного пассажа по мочевым путям, у пациентов данной подгруппы в среднем потребовалось выполнить 1,3±0,45 сеанса дробления (2475±115 ударно-волновых импульсов). Приняв во внимание сочетание порока развития почки с аномалией ее кровоснабжения, мы не стремились к применению высокоэнергетических режимов генерации ударных волн и ограничились уровнями энергии, не превышающими 17 кВ (в среднем 16,8±0,4 кВ). Однако для более выраженного и быстрого разрушения камней и сокращения количества генерируемых импульсов ряд авторов рекомендует применять высокоэнергетические – от 18 до 22 кВ – режимы [22]. На наш взгляд, выбор режимов дробления в конечном итоге определяется не только особенностями применяемого литотриптора и пристрастием врача, но в значительной степени оценивается с точки зрения возникающих при этом осложнений и уровней вспомогательных процедур.

Осложнения после ДУВЛ-монотерапии камней пояснично-дистопированной почки составили 26,3%, проявились в форме острого пиелонефрита (10,6%), «каменной дорожки» (7,9%), тотальной гематурии (2,6%), острого простатита (2,6%) и почечной колики (2,6%). Поскольку у 1 пациента «каменная дорожка» сочеталась с острым пиелонефритом и почечной коликой, а еще у 1 больного одновременно были диагностированы «дорожка» и острый простатит, возникший после внутреннего дренирования почки, в пересчете на конкретного пациента уровень осложнений после ДУВЛ-монотерапии в данной группе составил 18,4%.
Односторонняя поясничная дистопия почек, по нашему мнению, не является основанием для предварительного внутреннего дренирования почки перед выполнением сеанса ДУВЛ. Такая потребность может быть обусловлена наличием крупных либо множественных конкрементов (1) почки с нарушением внутрипочечной уродинамики более чем в 2 балла.

Уровень вспомогательных процедур составил 28,9% у всех больных, подвергшихся ДУВЛ, и 21,6% в пересчете на 1 сеанс литотрипсии. Большинство этих манипуляций были обусловлены необходимостью ликвидации обструктивных осложнений. Эффективным при этом оказалось внутреннее дренирование почки (5), выбор которого определялся конкретной клинической ситуацией. Если вероятность рецидива обструкции верхних мочевых путей ввиду большого массива разрушенного камня почки была высокой, то предпочтение отдавалось временному дренированию почки при помощи мочеточникового стента (3). При обструкции, обусловленной небольшим объемом фрагментов камня, невыраженности дилатации и/или остром пиелонефрите при выборе способа дренирования почки мы склонялись к установке мочеточникового катетера с торцевым отверстием на его проксимальном конце (2). Такой подход является оправданным по нескольким причинам. Прежде всего это дает возможность более достоверно контролировать адекватность дренирования и состояние парциальных функций почки. Во-вторых, благодаря катетеру при необходимости можно выполнить контрастное рентгенологическое исследование. И, наконец, наличие торцевого среза на проксимальном конце катетера позволяет в случае надобности осуществить замену катетера на мочеточниковый стент.

При большом массиве камня, обусловившем формирование «каменной дорожки» после ДУВЛ (1), мы сочли обоснованным не удлинять сроки лечения за счет повторных сеансов литотрипсии на фоне внутреннего дренирования почки и прибегли к уретероскопии, направленной на радикальную ликвидацию обструкции.
Если камень дистопированной почки превышает 2,0 см2 условной «площади» и не поддается разрушению после 2-х последовательных сеансов ДУВЛ, возникают показания к открытому хирургическому вмешательству (1).
Высокая степень инвазивности при выполнении чрескожной пункционной нефростомии, уретероскопии и пиелолитотомии обусловила необходимость обеспечения общего обезболивания (3).

Результаты
Результаты применения ДУВЛ оценивались по общепринятым критериям эффективности на момент выписки больного из стационара и спустя 6 мес. после проведения ДУВЛ. Непосредственный эффект ДУВЛ, когда наблюдалась элиминация большей части конкремента, а оставшиеся резидуальные фрагменты не имели клинических проявлений и не превышали 4–5 мм в максимальном измерении, был отмечен у 23 из 38 пациентов (60,5%). В последующем, к исходу полугода наблюдения, уровень освобождения пояснично-дистопированной почки от камня был отмечен у 27 из 38 (71,05%) пациентов. При этом резидуальные фрагменты от 6 до 10 мм сохранялись у 26,35% пациентов, тогда как превышающие 10 мм – у 1 (2,6%) пациента.
Несомненный практический интерес представляет вопрос о влиянии исходной локализации конкремента на результаты ДУВЛ. Отметим, что если общий уровень элиминации фрагментов камня достигал 71,05%, при начальной локализации камня в лоханке, средней и/или верхней чашечках результаты оказались существенно и достоверно выше (соответственно 94,8%, р=0,001 и 92,7%, р=0,003), чем при изначальном положении камня в нижнеполярных чашечках (24,9%). Объяснение данного факта кроется, по нашему мнению, в тех же причинах, что и при рассмотрении результативности литотрипсии нижнеполярных камней в анатомически нормальных почках, но на качественно ином уровне: наличие анатомических особенностей – острого (менее 90о) угла между чашечкой и лоханкой, узких и вытянутых шеек чашечек – в дистопированной почке дополняется нарушением внутрипочечной уродинамики [1, 12, 17, 22].

При оценке эффективности лечения важным показателем является его продолжительность. Хорошие результаты дезинтеграции камней при небольшом числе повторных сеансов литотрипсии, небольшое количество осложнений и незапланированных вспомогательных процедур обусловили тот факт, что средняя продолжительность периода лечения больных с уролитиазом пояснично-дистопированной почки при помощи ДУВЛ-монотерапии составила 15,4±3,3 дня. Этот показатель существенно не отличается от сроков лечения пациентов с одиночными неосложненными камнями до 2,0 см2 в анатомически нормальной почке.
Вместе с тем следует отметить, что при определении плана ведения пациентов лечебные опции не ограничиваются применением только ДУВЛ-монотерапии. Конкретная клиническая ситуация определяла необходимость в конкретном альтернативном способе лечения: у 11 пациентов такой подход планировался исходно, тогда как в 1 случае он был предопределен неудачей исходного применения ДУВЛ. Открытая хирургия включала пиелолитотомию (8), пиелонефролитотомию (2). Комбинированное лечение, которое мы условно назвали «сэндвич-1», применено у одного пациента. Показаниями к выполнению открытого хирургического вмешательства (22,4% от числа всех применявшихся методов лечения у пациентов данной подгруппы) мы считали наличие крупных (более 5,0 см2) и множественных конкрементов (5 пациентов), а также рентгенологических и ультразвуковых признаков уровазального конфликта или возможного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (2). Осложнений собственно оперативного этапа лечения мы не отметили. Из дополнительных манипуляций наиболее значимыми явились интраоперационая антеградная установка мочеточникового стента после операции уретеролизиса и удаление множественных рецидивных конкрементов дистопированной почки (2). Перед выпиской из стационара стент удалялся, поскольку в проведении дополнительного лечения больные не нуждались.

Трансуретральная уретероскопия и контактная уретеролитотрипсия оказались методами выбора при камне терминального отдела мочеточника (1), поскольку применение ДУВЛ in situ было лимитировано длительным пребыванием конкремента на месте (более 3 мес.), его крупными размерами (1,8х0,8 см; 1,44 см2) и нарушением уродинамики вышележащих отделов верхних мочевых путей. По этим причинам ультразвуковая литотрипсия по завершении была дополнена внутренним дренированием почки на 2-е сут при помощи мочеточникового катетера.

Заключение
Наиболее часто уролитиаз выявляется у пациентов с односторонней пояснично-дистопированной почкой. Предпочтительным методом лечения является ДУВЛ, эффективность которой суммарно составляет 71,05%. Незавершение восхождения почки в поясничную область с одновременной ее ротацией вокруг вертикальной оси в эмбриональном периоде формирования органа естественным образом сказывается на взаимоотношениях почечных сосудов, лоханки и мочеточника. Эти уровазальные конфликты и особенности локализации лоханки на передней поверхности почки должны приниматься во внимание при разработке лечебной тактики, поскольку a priori они могут затруднять совмещение фокального пятна литотриптора с конкрементом, а также сказываться на состоянии уродинамики верхних мочевых путей и результатах литотрипсии.

Литература
1. Бухаркин Б.В. Аномалии почек (клиника и диагностика): Дисс. канд.... мед. наук. М., 1978. 181 с.
2. Джавад-Заде С.М.-о. Мочекаменная болезнь в эндемическом регионе: этиопатогенез, клиника, лечение: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997. 29 с.
3. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалий почек. Баку: Азернешр, 1977. 352 с.
4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Москаленко С.А.,Казаченко А.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у пациентов с кистозными заболеваниями почек: Мат-лы пленума правления Росс. об-ва урологов. Саратов, 1998. С. 292.
5. Казаченко А.В., Борисик В.И., Захариков С.В. ДЛТ в лечении мочекаменной болезни у пациентов с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей : Мат-лы пленума правления Росс. об-ва урологов. Саратов, 1998. С. 302.
6. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней при аномалиях почек и верхних мочевых путей. // Урол. и нефрол. 1999. № 1. С. 12–16.
7. Трапезникова М.Ф., Бородулин Г.Г., Цыренжапова Н.Ц. и др. Значение врожденных аномалий мочевыводящей системы в возникновении урологических заболеваний // Акт. вопр. медицины. М.: МОНИКИ, 1977. С. 72–75.
8. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. О классификации аномалий почек: Мат-лы II Всесоюз. съезда урологов. Киев: Здоров`я, 1978. С. 3–13.
9. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Роль аномалий в развитии хронического пиелонефрита // Сов. медицина. 1978. № 10. С. 13–17.
10. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Роль аномалий почек в возникновении урологических заболеваний // Урол. и нефрол. 1979. № 5. С. 5–9.
11. Яненко Э.К., Хурцев К.В., Макарова Т.И. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики: Тез. докладов на 4-й Всесоюз. съезде урологов. М., 1990. С. 600–601.
12. Chen W.-Ch., Lee Y.-H., Huang J.-Kh. et al. Experience using extracorporeal shock-wave lithotripsy to treat urinary calculi in problem kidneys // Urol. Int. 1993. Vol. 51. P. 32–34.
13. Delakas D., Daskalopoulos G., Cranidis A. Extracorporeal shock wave Lithotripsy for Urinary Calculi in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease // J. Endourol. 1997. Vol. 11. P. 167–170.
14. Donsimoni R., Hennequin C., Fellahi S. et al. New Aspects of urolithiasis in France // Eur. Urol. 1997. Vol. 31. № 1. P. 17–23.
15. Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Hoening D.M. et al. Lower caliceal stone clearance after shock wave Lithotripsy or Ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy. // J. Urol. 1998. Vol. 158. № 3. P. 676–682.
16. Hormon W.J., Kleer E., Segura J.W. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal in a pelvic kidney // J. Urol. 1996. Vol. 155. № 6. P. 2019–2020.
17. Jenkins A.D., Gillenwater J.Y. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the prone position: treatment of stones in the distal ureter or anomalous kidney // J. Urol. 1989. Vol. 139. P. 911–914.
18. Kirkali Z., Esen A.A., Mungan M.U. Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Management of Stone-Bearing Horseshoe Kidney // J. Endourol. 1996. Vol. 10. P. 13–15.
19. Lingeman J.E., Preminger G.M. New Developments in Management of Urolithiasis. New York, Tokyo. Igaku-Shoin, 1996. 202 p.
20. Lipsky B., Miller J., Rigaud G. et al. Acute renal failure from a subcapsular hematoma in a solitary kidney: an unusual complication of ESWL // J. Urol. 1997. Vol. 157. № 6. P. 2245.
21. McCullough D.L. Extracorporeal shock wave lithotripsy // In: Campbell`s Urology. Phyladelphia. Saunders, 1992. Chap. 59. P. 2157.
22. Semerci B., Verit A., Nazh O. et al. The Role of ESWL in Treatment of Calculi with Anomalous Kidneys // Eur. Urol. 1997. Vol. 31. № 3. P. 302–304.