string(5) "21416"

Преждевременное семяизвержение относят к наиболее частым мужским половым расстройствам [1]. По результатам Глобального исследования сексуальных отношений и поведения (GSSAB), проведенного в 29 странах среди 13618 мужчин, было установлено, что частота ускоренной эякуляции весьма существенно варьирует (от 12,4 до 30,5%) в зависимости от этнической принадлежности опрошенных [2]. При российском интерактивном опросе по преждевременному семяизвержению (РИОПС) было установлено, что частота указанного полового нарушения среди 1248 российских респондентов составляет около 26% [3].
Согласно наиболее современному определению международного общества по сексуальной медицине (ISSM), ускоренной называют эякуляцию, возникающую приблизительно через 1 мин. после пенетрации или до введения полового члена во влагалище, что дополнительно характеризуется отсутствием контроля над семяизвержением, сниженным половым удовлетворением, психологической подавленностью мужчины и межличностными конфликтами у партнеров [4]. Обсуж­даемое нарушение существенно снижает качество жизни сексуальной пары в целом, в связи с чем эффективное лечение преждевременной эякуляции является важной проблемой современной медицины, имеющей большую социальную значимость [5].
Ускоренное семяизвержение подразделяют на первичную и вторичную формы. Первый вариант отмечается с самого начала половой жизни, обычно он обусловлен пониженным содержанием серотонина в ткани головного мозга, повышенной чувствительностью головки полового члена и рядом дополнительных нейробиологических факторов. Вторичная преждевременная эякуляция является приобретенным сексуальным нарушением, связанным с другими заболеваниями (эректильной дисфункцией, хроническим простатитом, нарушением гормонопродуцирующей функции щитовидной железы и т.д.) [6]. Лечение вторичных форм ускоренного семяизвержения заключается в воздействии на основное заболевание. Так, при преждевременной эякуляции, связанной с эректильной дисфункцией, наиболее обоснованным следует считать назначение таблетированных эректогенных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы–5 (ФДЭ–5). Это связано с тем, что лекарства упомянутой групповой принадлежности составляют 1–ю линию терапии при нарушениях эрекции ввиду их высокой эффективности и удобства применения [7].
В немногочисленных зарубежных исследованиях преимущественно показана эффективность лечения первичной формы преждевременного семяизвержения с помощью ингибиторов ФДЭ–5 при совместном назначении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [8–10]. Последние относят к антидепрессантам, обладающим выраженным психотропным действием. Подавление церебрального центра эякуляции, наблюдаемое при их применении, является лишь «удобным» побочным эффектом у обсуждаемой категории больных. В то же время назначение лекарственных средств (в особенности психотропных) не по показаниям, без проведения соответствующих фаз дополнительных клинических испытаний, является нарушением законодательства в ряде стран, в частности в Российской Федерации [11]. Кроме того, на сегодняшний день метааналитически подтверждена повышенная вероятность суицидальных тенденций при применении СИОЗС. Это дополнительно обосновывает нежелательность их назначения без наличия депрессии, которая должна констатироваться психиатром [12].
В результате анализа единичных исследований по эффективности ингибиторов ФДЭ–5 при лечении первичного преждевременного семяизвержения констатирована их недостаточная доказательность [7]. В то же время сейчас не опубликовано ни одной работы в отношении обоснованного применения указанной группы препаратов при вторичной форме ускоренной эякуляции, связанной с нарушениями эрекции. В связи с этим нами предпринято отдельное исследование, изучающее эффективность длительно действующего ингибитора ФДЭ–5 – тадалафила (Cиалис®) у больных преждевременным семяизвержением, ассоциированным с эректильной дисфункцией.
Материал и методы
В урологической клинике ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова проведено исследование открытого дизайна, в котором участвовало 42 больных приобретенной формой ускоренной эякуляцией, сочетающейся с нарушениями эрекции. Возраст пациентов варьировал от 34 до 65 лет (средний возраст – 45,69±8,77 года).
Больных включали в исследование при наличии постоянной половой партнерши. При этом учитывали данные предварительно проведенного анкетирования по опроснику профиля преждевременного семяизвержения (PEP) и сокращенной шкале международного индекса эректильной функции (IIEF–5). Первый представляет собой анкету из 4 вопросов, последовательно характеризующих по 5–балльной шкале (в диапазоне от 0 до 4 баллов) способность к контролю над эякуляцией, наличие и выраженность сексуального удовлетворения, а также психологической подавленности мужчины и степень межличностных проблем у партнеров. Недо­статочную длительность полового акта можно было заподозрить при ответах, оцениваемых < 3 баллов. При сочетании данного условия с продолжительностью времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИСЗ) <120 с, констатировали преждевременную эякуляцию. Указанный временной показатель измерялся пациентами самостоятельно с помощью секундомера с момента введения полового члена во влагалище партнерши до наступления выброса семенной жидкости из наружного отверстия уретры, сопровождающегося оргастическими ощущениями. Кроме того, пациентам было рекомендовано измерять продолжительность рефрактерного периода после семяизвержения, разделяющего коитальную активность.
Эректильную дисфункцию диагностировали согласно данным анкетирования по шкале МИЭФ–5 при суммарном результате <22 баллов. Дополнительно эрекционную составляющую оценивали с помощью 2–го и 3–го вопросов дневников половых сношений (SEP), которые уточняли наличие эрекции, достаточной для интроекции, и способность к ее сохранению до завершения коитуса соответственно.
С учетом выявленных эрекционных нарушений пациентам проводили измерение уровня общего тестостерона в утренней крови (с 7.00 до 11.00.). При его со­дер­жании <12 нмоль/л констатировали гипогонадизм, и больные исключались из исследования.
Всем пациентами в течение 4 нед. проводилась терапия 20 мг тадалафила в режиме приема по потребности (не менее чем за 20 мин. до предполагаемого полового акта). Исследуемые были информированы о целесообразности сексуальной прелюдии.
По окончании 4 нед. приема ингибитора ФДЭ–5 пациенты были контрольно анкетированы с применением опросников PEP, IIEF–5 и SEP. При анализе результатов заполнения анкеты PEP вычисляли эякуляторный индекс, который рассчитывали путем суммирования баллов за ответы на все вопросы и делением полученного значения на 4. Повторно проводили измерение ВИЗC и рефрактерного периода. Результативность терапии дополнительно характеризовали с помощью 2 отдельных показателей: общей удовлетворенности лечением (GAQ) и впечатления о наступивших в результате терапии изменениях (PGI). Первый мог быть оценен пациентом положительно или отрицательно. PGI выражался в баллах по 7–бальной шкале (от –3 до 3).
Все полученные данные были обработаны в программе Excel 2007 c вычислением описательных статистических параметров: среднего арифметического (M), медианы и среднеквадратического отклонения ( σ). Для установления достоверности (p) различий использовали T–тест для парных выборок. Для определения связи между показателями применяли коэффициент корреляции Пирсона (r).
Результаты
Согласно данным контрольного анкетирования по шкале PEP (табл. 1), отмечено одинаково достоверное улучшение при ответах на все 4 вопроса (p<0,001). Это обусловило значимую положительную динамику эякуляторного индекса (p<0,001).
Показатель ВИЗС статистически достоверно увеличился в результате проведенной терапии тадалафилом с 69,64±21,94 до 358,79±127,43 с (p<0,001).
Эректильная функция пациентов, согласно данным анкетирования по шкале IIEF–5, значимо улучшилась после лечения ингибитором ФДЭ–5, так как суммарный результат возрос с 13,86±3,54 до 21,24±3,5 балла (p<0,001).
При сопоставлении конечного эякуляторного индекса с показателем IIEF–5 установлена достоверная прямая связь сильной степени выраженности (r=0,775; p<0,001). Аналогичная закономерность отмечена в отношении итогового ВИЗС и суммарного балла IIEF–5 (r=0,916; p<0,001).
При оценке результатов заполнения дневников половых сношений SEP (табл. 2) частота положительных ответов на 2–й и 3–й вопросы после проведенного лечения была значимо выше исходных показателей (p=0,001 и p<0,001 соответственно).
Рефрактерный период после семяизвержения статистически достоверно сократился с 38,511 (5,45 и 1246,85) до 12,831 (1,82 и 415,62) мин. в результате 4 нед. приема тадалафила (p<0,001).
При оценке субъективной результативности проведенной терапии общая удовлетворенность лечением (GAQ) отмечена 34 (81%) пациентами. Средний показатель PGI составил 2,07±0,71 балла, что соответствует хорошей оценке эффективности лечения преждевременной эякуляции.
Сопоставление показателя общего впечатления о наступивших в результате терапии изменениях с ВИЗС показало наличие статистически значимой прямой взаимосвязи, средней степени выраженности (r=0,668; p<0,001). При анализе корреляции между PGI и эякуляторным индексом по анкете PEP выявлена достоверная сильная положительная связь (r=0,785; p<0,001).
Анализ профиля побочных эффектов, наблюдавшихся при приеме тадалафила, показал хорошую переносимость проведенной терапии (рис. 1). Следует за­ме­тить, что ни в одном наблюдении выраженность не­же­лательных явлений не привела к прекращению применения препарата.
Обсуждение
В приведенном исследовании изуче­на эффективность длительно действующего ингибитора ФДЭ–5 – тадалафила в лечении вторичного преждевременного семяизвержения у больных эректильной дисфункцией. Применение указанного препарата позволило достоверно снизить выраженность проявлений ускоренной эякуляции, согласно данным анкетирования по опроснику PEP, при этом было отмечено значимое (~ в 5 раз) возрастание объективной длительности коитуса.
Наличие выраженной корреляции между улучшением эякуляторной и эректильной функций пациентов на фоне применения тадалафила подтверждает зависимость латенции семяизвержения от состояния эрекции. Описанный феномен может быть объяснен несколькими механизмами. Прежде всего, применение ингибиторов ФДЭ–5 позволяет повысить у пациентов самооценку по­ло­вой функции и уверенность в ее стабильности. От­сут­ствие ожидания неудачи при достаточном эректильном ответе снижает симпатический тонус, который стимулирует готовность к семяизвержению [13]. По всей вероятности, данный процесс реализуется на уровне центральной нервной системы в районе медиальной преоптической зоны, которая отвечает за индукцию эрекции и сексуальную мотивацию [14]. В исследованиях на мышах показано увеличение содержания оксида азота (NO) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в означенном ядерном отделе гипоталамуса в ответ на прием ингибиторов ФДЭ–5 [15,16]. Перифери­че­ский механизм пролонгации полового акта при применении тадалафила можно объяснить эффектом местной анальгезии, возникающей ввиду активации NO–за­висимых антиноцицептивных эффектов [17]. Кроме того, существует гипотеза, что максимальное расправление кавернозных тел ввиду повышенной артериальной перфузии на фоне приема ингибиторов ФДЭ–5 приводит к сдавлению крупных ветвей дорзальных нервов полового члена между белочной оболочкой органа и фасцией Бака. Указанные нервные структуры в основном определяют чувствительность гландулярной части пениса и при компрессии в некоторой степени временно утрачивают свою функцию [18].
Дополнительным фактором, повлиявшим на эффективность лечения, можно считать сокращение сексуального рефрактерного периода. Его значимое уменьшение позволило исследуемым чаще (за сутки) прибегать к повторным половым актам, что дополнительно повышало самооценку копулятивных возможностей и логично увеличивало вероятность удовлетворения партнерши. Данная возможность в известной мере поддерживалась фармакокинетическими особенностями тадалафила, которые обусловливают его длительное действие, достигающее 36 ч [19].
Вывод
Терапия тадалафилом в дозировке 20 мг по потребности позволяет значимо увеличить длительность полового акта у больных преждевременным семяизвержением, ассоциированным с эректильной дисфункцией. Данный метод лечения можно считать оптимальным по эффективности и безопасности при вторичной форме ускоренной эякуляции, связанной с нарушениями эрекции.

¹ Указана медиана (5 и 95 процентиль)





Литература
1. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999 Feb 10;281(6):537–44.
2. Laumann E.O., Nicolosi A., Glasser D.B., Paik A., Gingell C., Moreira E., Wang T. Sexual problems among women and men aged 40–80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res. 2005 Jan–Feb;17(1):39–57.
3. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Первые результаты российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению // Врач, 2008, №6, С. 28–29.
4. McMahon C.G., Althof S.E., Waldinger M.D., Porst H., Dean J., Sharlip I.D., Adaikan P.G., Becher E., Broderick G.A., Buvat J., Dabees K., Giraldi A., Giuliano F., Hellstrom W.J., Incrocci L., Laan E., Meuleman E., Perelman M.A., Rosen R.C., Rowland D.L., Segraves R. An evidence–based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5(7):1590–606.
5. Patrick D., Althof S., Pryor J., Rosen R., Rowland D.L., Ho K.F., McNulty P., Rothman M., Jamieson C. Premature ejaculation: An observational study of men and their partners. J Sex Med 2005;2:358–67.
6. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Преждевременная эякуляция – Terra Incognita в андрологии // Врач, 2007, №7, С. 13–16.
7. Wespes E., Amar E., Eardley I., Giuliano F., Hatzichristou D.,K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi.Guidelines on Male Sexual Dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. European Association of Urology, 2009. p. 1–47.
8. Salonia A., Maga T., Colombo R., et al. A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation. J Urol 2002;168:2486–9.
9. Hosseini M.M., Yarmohammadi H. Effect of fluoxetine alone and in combination with sildenafil in patients with premature ejaculation. Urol Int. 2007;79(1):28–32.
10. Mattos R.M., Marmo Lucon A., Srougi M. Tadalafil and fluoxetine in premature ejaculation: prospective, randomized, double–blind, placebo–controlled study. Urol Int. 2008;80(2):162–5.
11. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» М.: Ось–89, 2009. 64 с.
12. Tandt H., Audenaert K., van Heeringen C. SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) and suicidality in adults, adolescents and children Tijdschr Psychiatr. 2009;51(6):387–93.
13. Pfaus J.G. Neurobiology of sexual behavior. Curr Opin Neurobiol 1999;9:751–8.
14. Sato Y., Christ G.J., Horita H., Adachi H., Suzuki N., Tsukamoto T. The effects of alterations in nitric oxide levels in the paraventricular nucleus on copulatory behavior and reflexive erections in male rats. J Urol 1999;162: 2182–5.
15.Sato Y., Zhao W., Christ G.J. Central modulation of the NO/cGMP pathway affects the MPOA–induced intracavernous pressure response. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001;281:R269–78.
16. Prickaerts J., van Staveren W.C., Sik A., et al. Effects of two selective phosphodiesterase type 5 inhibitors, sildenafil and vardenafil, on object recognitionmemory and hippocampal cyclic GMP levels in the rat. Neuroscience 2002;113:351–61.
17. Jain N.K., Patil C.S., Singh A., Kulkarni S.K. Sildenafil–induced peripheral analgesia and activation of the nitric oxidecyclic GMP pathway. Brain Res 2001;909:170–8.
18. Vanden Broucke H., Everaert K., Peersman W., Claes H., Vanderschueren D., Van Kampen M. Ejaculation latency times and their relationship to penile sensitivity in men with normal sexual function. J Urol 2007;177: 237–40.
19. Porst H., Padma–Nathan H., Giuliano F., Anglin G., Varanese L., Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology. 2003 Jul;62(1):121–5.