Введение

Острый пиелонефрит является бактериальной инфекцией верхних мочевыводящих путей с поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки; при неблагоприятном течении заболевание может сопровождаться бактериемией, органной дисфункцией и потребностью в госпитализации [1]. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) пиелонефрит рассматривается в группе системных инфекций мочевыводящих путей (ИМП), а тяжесть состояния оценивается с учетом факторов риска, признаков обструкции, системной воспалительной реакции и вероятности осложненного течения [2, 3].

В русскоязычной клинической практике термин «тяжелый гнойный пиелонефрит» традиционно используется для обозначения вариантов заболевания, при которых воспаление выходит за пределы неосложненного инфекционного процесса и сопровождается гнойно-деструктивными изменениями, нарушением уродинамики, формированием абсцесса почки или паранефрального абсцесса, эмфизематозным поражением либо клинической картиной уросепсиса. Следует подчеркнуть, что это рабочее клинико-морфологическое понятие, а не унифицированная международная нозологическая категория. Поэтому в настоящем обзоре ТГП рассматривается как совокупность тяжелых клинических фенотипов острого пиелонефрита и осложненных ИМП, требующих активной диа­гностики, антибактериальной терапии и, при наличии источника инфекции, своевременного контроля этого источника [1–6].

Актуальность темы определяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, в популяции увеличивается доля пациентов пожилого возраста и больных с сахарным диабетом (СД), ожирением, хронической болезнью почек (ХБП) и иммуносупрессией. Во-вторых, острый и осложненный пиелонефрит демонстрирует выраженную неоднородность по полу, возрасту, условиям оказания помощи и частоте госпитализаций. В-третьих, клиническую проблему усиливают антибиотикорезистентность, рост медицински-ассоциированных инфекций и высокая доля пациентов, которым требуются экстренное дренирование мочевых путей, интенсивная терапия или лечение препаратами резерва [1–6]. Конкретные количественные эпидемио­логические ориентиры приведены ниже в разделе глобального анализа.

Цель настоящего обзора: обобщить современные данные об эпидемио­логии ТГП и близких к нему тяжелых фенотипов осложненного пиелонефрита, выделить ключевые демографические и клинические особенности, факторы риска, патогенетические механизмы, микробиологические тенденции, исходы и направления дальнейших исследований.

Материал и методы

Работа выполнена как нарративный обзор литературы. Для повышения прозрачности изложения использованы принципы структурированной подготовки нарративных обзоров, включая оценку логики поиска, отбора и синтеза данных по шкале SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles — шкала оценки качества нарративных обзоров) [7]. Методологическое качество систематических обзоров и метаанализов учитывалось с опорой на AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews 2 — инструмент критической оценки систематических обзоров) [8], а сила клинических рекомендаций и качество доказательств рассматривались с учетом подходов GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — система оценки качества доказательств и силы рекомендаций) [9].

Поиск литературы проводили в PubMed, Cochrane Library, Scopus и Google Scholar. Использовались ключевые слова и их сочетания: "acute pyelonephritis", "severe pyelonephritis", "complicated urinary tract infection", "suppurative pyelonephritis", "renal abscess", "perinephric abscess", "emphysematous pyelonephritis", "urosepsis", "catheter-associated urinary tract infection", "antimicrobial resistance", "epidemiology", "risk factors", "mortality". В приоритетном порядке анализировали клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы, популяционные когортные исследования и крупные ретроспективные серии пациентов.

Критериями включения служили: тематическая релевантность тяжелым формам пиелонефрита, осложненным ИМП, уросепсису или гнойно-деструктивным осложнениям; наличие количественных данных об эпидемио­логии, факторах риска, микробиологии, резистентности, летальности или экономической нагрузке; клиническая значимость выводов для урологической практики. В обзор включались клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы, крупные популяционные и когортные исследования. При изложении результатов использованы общепринятые эпидемио­логические показатели: частота на 10 000 населения или человеко-лет, отношение шансов (ОШ), относительный риск, 95% доверительный интервал (ДИ), стандартизованная по возрасту заболеваемость и годы жизни с поправкой на инвалидность (disability-adjusted life years, DALY). Качество систематических обзоров и рекомендаций оценивали с учетом инструментов AMSTAR 2 и GRADE [8, 9].

Глобальное бремя заболевания

Эпидемио­логическая оценка ТГП затруднена: большинство международных работ учитывают ИМП, острый пиелонефрит, осложненные ИМП, катетер-ассоциированные ИМП или уросепсис, но не выделяет ТГП как самостоятельную категорию. Поэтому показатели общей заболеваемости ИМП нельзя напрямую переносить на ТГП, и корректнее анализировать тяжелые фенотипы в спектре острого и осложненного пиелонефрита.

По данным исследования Global Burden of Disease 2021 (GBD — «Глобальное бремя болезней»), ИМП сохраняют высокую распространенность: за 1990–2021 гг. число случаев увеличилось на 66,45%, а стандартизованная по возрасту заболеваемость достигла 5531,88 на 100 000 населения [10]. В 2021 г. с ИМП было связано 300 112 летальных исходов, стандартизованная смертность составила 3,71 на 100 000, а суммарное число DALY — 6 848 127 случаев [10]. Сходную неоднородность по странам, полу, возрасту и социально-демографическому индексу показывают другие глобальные работы по бремени ИМП [11, 12]. По данным анализа GBD 2019 [12], в мире было зарегистрировано более 404,6 млн случаев ИМП, 236 786 смертей и 5,2 млн DALY, а стандартизованная заболеваемость увеличилась с 4715,0 на 100 000 в 1990 г. до 5229,3 на 100 000 в 2019 г. Эти значения нельзя напрямую трактовать как частоту ТГП, но они задают эпидемио­логический фон, на котором формируются тяжелые осложненные варианты пиелонефрита.

Более сопоставимые с обсуждаемой клинической проблемой, хотя и не тождественные ТГП ориентиры дают популяционные исследования острого пиелонефрита. В работе C.A. Czaja et al. [13] отмечено, что у женщин ежегодная частота амбулаторного пиелонефрита составляла 12–13 случаев на 10 000 населения, госпитализаций — 3–4 на 10 000, у мужчин — соответственно 2–3 и 1–2 на 10 000. В корейском популяционном исследовании 2010–2014 гг. среднегодовая частота острого пиелонефрита составила 39,1 на 10 000 населения (среди женщин — 71,3, среди мужчин — 6,5 на 10 000); примерно один из 4,1 пациента был госпитализирован, а частота рецидивов достигала 15,8% [14]. В Дании частота госпитально диа­гностированного острого пиелонефрита за 2000–2018 гг. увеличилась у женщин с 6,8 до 15,4 на 10 000, у мужчин — с 2,7 до 4,5 на 10 000 [15]. В Испании за 2009–2018 гг. в сети первичной помощи было зарегистрировано 24 888 случаев острого пиелонефрита, общая частота составила 4,2 на 10 000 человеко-лет (у женщин — 6,6, у мужчин — 1,5 на 10 000 человеко-лет) [16].

Следовательно, в отношении ТГП корректнее говорить не о едином глобальном показателе заболеваемости, а о группе тяжелых фенотипов внутри спектра острого и осложненного пиелонефрита. К клинически значимым группам повышенного риска относятся пациенты пожилого возраста, больные СД, лица с обструкцией мочевыводящих путей, мочекаменной болезнью, постоянными катетерами, иммуносупрессией, беременные женщины и пациенты после урологических вмешательств [17–22]. При этом числовые показатели в таких группах зависят от дизайна исследования: административные базы лучше оценивают обращаемость и госпитализации, а клинические когорты — летальность, септические осложнения и потребность в дренировании.

Гнойно-деструктивные осложнения встречаются значительно реже, чем неосложненный пиелонефрит, но именно они определяют наибольший клинический риск. Так, в серии пациентов с почечными и околопочечными абсцессами размером до 5 см большинство составили женщины (91,8%), средний размер абсцесса был 3,6 см, СД выявлен у 46,9%, лихорадка — у 83,7%, боль в поясничной области — у 53,1%, а Escherichia coli была наиболее частым возбудителем при положительных посевах мочи (50,0%) [23, 24]. Эмфизематозный пиелонефрит относится к наиболее тяжелым формам гнойно-деструктивного поражения почки; современные обзоры и классификации подчеркивают необходимость ранней визуализации и контроля источника инфекции [25–28]. В метаанализе 45 исследований, включившем 1303 пациента и 177 летальных исходов, объединенная летальность составила 13%, а факторами высокого риска смерти были сепсис (ОШ 15,99), шок (ОШ 15,57), нарушение сознания (ОШ 12,11), тромбоцитопения (ОШ 7,85) и острое повреждение почек (ОШ 5,41) [26]. В более раннем метаанализе летальность при эмфизематозном пиелонефрите составила около 25%, что отражает улучшение результатов лечения по мере внедрения малоинвазивного дренирования и современных подходов к интенсивной терапии [28].

Экономическое бремя ТГП складывается из госпитализации, интенсивной терапии, визуализации, микробиологической диа­гностики, антибактериальных препаратов резерва, дренирующих вмешательств и временной утраты трудоспособности. Для острого пиелонефрита у взрослых в США совокупные прямые и непрямые затраты оценивались в 2,14 млрд долларов США в ценах 2000 г. [29]. В корейском популяционном исследовании средняя стоимость одного стационарного эпизода острого пиелонефрита составила 1144 доллара США и была в 12,9 раза выше стоимости амбулаторного эпизода (89 долларов США) [14]. Относительно осложненных ИМП экономические обзоры подчеркивают, что наибольший вклад в стоимость вносят госпитализация, удлинение пребывания в стационаре, сепсис, устойчивые возбудители и повторные обращения (табл. 1) [30].

Демографические и клинические особенности

Острый пиелонефрит чаще регистрируется у женщин, однако тяжелое осложненное течение не ограничивается молодым женским контингентом. В популяционном исследовании США у женщин частота амбулаторных эпизодов была примерно в 4–6 раз выше, чем у мужчин, но госпитализации наблюдались и у мужчин, особенно в старших возрастных группах [13]. В Корее половой контраст был еще более выраженным: 71,3 случая на 10 000 женщин против 6,5 случая на 10 000 мужчин [14]. При этом риск неблагоприятных исходов возрастает при старшем возрасте, СД, иммуносупрессии, обструкции и медицински-ассоциированных инфекциях [18–22]. Поэтому эпидемио­логия ТГП отличается от эпидемио­логии неосложненных ИМП: для нее важны не только частота заболевания, но и вероятность сепсиса, дренирования, интенсивной терапии и летального исхода.

У женщин значимы повторные ИМП, сексуальная активность, беременность и предшествующие инфекции. В исследовании D. Scholes et al. [20] у здоровых женщин риск острого пиелонефрита повышался при частых половых контактах, анамнезе ИМП, СД и недержании мочи. Эти данные характеризуют риск развития острого пиелонефрита как синдрома, но не должны автоматически переноситься на гнойно-деструктивные формы. В клинической практике для оценки риска ТГП важнее сочетание женского пола с обструкцией, беременностью, СД, задержкой обращения и неадекватной стартовой антибактериальной терапией.

У мужчин риск осложненного течения возрастает в старших возрастных группах, особенно при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нарушении оттока мочи, мочекаменной болезни и катетеризации. У пожилых пациентов клиническая картина может быть стертой: лихорадка и боль в поясничной области не всегда доминируют, что повышает риск поздней диа­гностики [21]. В датской когорте частота госпитально диа­гностированного острого пиелонефрита у мужчин увеличилась с 2,7 до 4,5 на 10 000 за 2000–2018 гг., а у младенцев мужского пола рост был с 17,1 до 52,5 на 10 000, что показывает значение возрастной стратификации [15].

Беременность является самостоятельным клиническим контекстом, в котором пиелонефрит требует особого внимания из-за риска материнских и перинатальных осложнений. По данным American College of Obstetricians and Gynecologists, ИМП встречаются примерно у 8% беременных, бессимптомная бактериурия — у 2–10%, острый цистит — у 1–2%, острый пиелонефрит — также примерно у 1–2% беременных [31]. В исследовании D.A. de Lemos Zanatta et al. [32] частота пиелонефрита среди беременных составила 1,97%; E. coli выделялась в 76,6% случаев, Klebsiella pneumoniae — в 8,7%; устойчивость к цефтриаксону составила 3,5%, к ампициллину — 52%, к цефалотину — 36,2%. Эти цифры важны для выбора эмпирической терапии у беременных и объясняют, почему пиелонефрит при беременности обычно требует стационарного ведения.

Сахарный диабет, ожирение, ХБП, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция и другие варианты иммуносупрессии повышают вероятность тяжелого течения ИМП [22, 33, 34]. В метаанализе 15 исследований с общей выборкой 827 948 пациентов распространенность ИМП при СД 2 типа (СД2) составила 11,5% (95% ДИ 7,8–16,7%) [33]. Индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более ассоциирован с повышенным риском ИМП, однако этот показатель следует рассматривать как компонент общего метаболического риска, а не как самостоятельный доказанный предиктор именно ТГП [34]. Для практики наиболее значимо сочетание СД с обструкцией, эмфизематозным процессом, острым повреждением почек или инфекцией, вызванной устойчивым возбудителем.

Факторы риска и патогенез

Патогенез ТГП включает: восходящее инфицирование, бактериальную вирулентность, нарушение уродинамики, особенности иммунного ответа и формирование очага инфекции в почечной паренхиме. Для E. coli значение имеют адгезины, токсины, способность к внутриклеточной персистенции и формированию биопленок; при осложненных ИМП дополнительно важны катетеры, конкременты и поврежденные ткани как субстраты для длительной бактериальной колонизации [4, 35, 36]. В популяционной работе C.A. Czaja et al. [13] E. coli была причиной 80% эпизодов острого пиелонефрита у женщин и 70% — у мужчин, что подтверждает ее ведущую роль даже при вариабельности клинических фенотипов.

Обструкция мочевыводящих путей — один из ведущих факторов тяжелого течения. Камень мочеточника, инфицированный гидронефроз и задержка дренирования создают условия для роста внутрилоханочного давления, бактериемии, уросепсиса и острого повреждения почек [37, 38]. В исследовании C.Y. Hsiao et al. [38] среди 662 пациентов с ИМП мочекаменная болезнь выявлялась у 17,1%, уросептический шок — у 16,2%, острое повреждение почек — у 27,8%; наличие мочекаменной болезни повышало риск уросептического шока (ОШ 1,80, 95% ДИ 1,08–3,02), острого повреждения почек (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,22–3,12) и бактериемии (ОШ 1,68, 95% ДИ 1,08–2,64).

При интерпретации данных важно разграничивать отношение шансов, относительный риск и доверительный интервал. В большинстве работ по тяжелым ИМП приведены значения ОШ для отдельных факторов риска, однако перенос этих оценок на все варианты ТГП требует осторожности [38].

Катетеризация мочевого пузыря и другие инвазивные вмешательства повышают риск катетер-ассоциированных ИМП, особенно при длительном использовании катетера и нарушении правил ухода (табл. 2). Согласно рекомендациям Infectious Diseases Society of America частота бактериурии при постоянном уретральном катетере увеличивается на 3–8% за каждый день катетеризации, а к одному месяцу бактериурия развивается почти у всех пациентов с постоянным катетером [39]. Обзор 2022 г. также указывает на ежедневный риск бактериурии 3–7% и подчеркивает роль длительности катетеризации как основного модифицируемого фактора [40]. Поэтому в профилактике ТГП имеют значение строгие показания к катетеризации, минимизация ее длительности, своевременное удаление катетера и соблюдение мер инфекционного контроля.

Системная реакция при тяжелом пиелонефрите определяется взаимодействием бактериальной нагрузки, вирулентности возбудителя, локального очага инфекции и состояния иммунного ответа. При почечных абсцессах и эмфизематозном пиелонефрите к этому добавляются ишемия, некроз, тканевая деструкция, газообразование и высокая вероятность бактериемии. Количественно это проявляется ростом риска смерти при шоке, сепсисе, нарушении сознания, тромбоцитопении и остром повреждении почек [26, 28]. Поэтому ранняя визуализация и контроль источника инфекции имеют не меньшее значение, чем антибактериальная терапия.

Микробиологический ландшафт и антибиотикорезистентность

Escherichia coli остается ведущим возбудителем большинства внебольничных ИМП и значительной части эпизодов острого пиелонефрита. В популяционной работе C.A. Czaja et al. [13] она определялась у 80% женщин и 70% мужчин с острым пиелонефритом. В исследовании пиелонефрита беременных E. coli была выделена в 76,6% случаев, K. pneumoniae — в 8,7% [32]. Для осложненных, госпитальных и катетер-ассоциированных инфекций доля K. pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и других возбудителей возрастает, что делает обязательным забор мочи и, при тяжелом течении, крови на посев до начала антибактериальной терапии [2, 3, 35, 36].

Рост антибиотикорезистентности является одним из главных факторов, ухудшающих прогноз при тяжелых ИМП. Распространение ESBL-продуцирующих (продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра) Enterobacterales ограничивает применение цефалоспоринов III поколения; AmpC- (бета-лактамазы класса C по Амблеру) и карбапенемазопродуцирующие штаммы Enterobacterales дополнительно сужают возможности эмпирической терапии [41–43]. В метаанализе по фекальной колонизации ESBL-продуцирующими Enterobacteriaceae у здоровых лиц показано, что колонизация уже не ограничивается стационарами и может формировать резервуар для последующих внебольничных ИМП [44]. В практическом отношении это означает, что у пациента с ТГП анамнез госпитализации, предшествующая антибактериальная терапия, катетеризация и поездки в регионы с высокой резистентностью должны влиять на выбор стартового препарата.

Фторхинолоны на протяжении длительного времени использовались как один из вариантов терапии ИМП, однако их эмпирическое применение становится менее надежным в регионах с высокой резистентностью E. coli. Систематический обзор 2024 г. по фторхинолон-резистентной E. coli при внебольничных ИМП подтверждает необходимость регионального мониторинга и осторожного переноса данных между странами [45]. В статье не следует указывать универсальные проценты резистентности для «Азии», «Европы» или «Латинской Америки» без конкретной популяции и периода наблюдения; корректнее опираться на локальные микробиологические данные стационара или региона.

Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO) в обновленном перечне приоритетных бактериальных патогенов 2024 г. выделяет устойчивые грамотрицательные микроорганизмы как одну из ключевых угроз для клинической медицины¹. Для ТГП это особенно важно, поскольку задержка эффективной стартовой терапии при уросепсисе, обструкции или эмфизематозном процессе повышает риск органной дисфункции и летального исхода.

С учетом данных GBD 2021 антибиотикорезистентность при ИМП имеет уже не только микробиологическое, но и популяционное значение: в 2021 г. с бактериальной антибиотикорезистентностью при ИМП было связано 287 200 смертей, из них 67 467 расценены как напрямую обусловленные антибиотикорезистентностью; на E. coli и K. pneumoniae приходилось около 58% ассоциированных и около 50% атрибутивных смертей [10, 46]. Для практики это означает необходимость регулярного анализа локального микробиологического профиля, ограничения необоснованного применения антибиотиков широкого спектра, забора мочи и крови на посев до начала терапии и коррекции лечения после получения результатов чувствительности к антибиотикам. Универсальная эмпирическая схема для всех пациентов с ТГП невозможна: выбор препарата должен учитывать тяжесть состояния, риск ESBL-продукции, предшествующую терапию, госпитальный анамнез, наличие катетера, обструкции и локальные данные резистентности [2, 3, 41–46].

Исходы и летальность

Исход ТГП определяется скоростью диа­гностики, свое­временностью антибактериальной терапии, наличием обструкции или абсцесса, эффективностью контроля источника инфекции, возрастом, сопутствующими заболеваниями и резистентностью возбудителя. При эмфизематозном пиелонефрите современный метаанализ показывает объединенную летальность 13%, однако при наличии шока, сепсиса, нарушения сознания, тромбоцитопении и острого повреждения почек риск смерти существенно возрастает [26]. Более ранний метаанализ сообщал о летальности около 25% и указывал на особенно высокий риск при тромбоцитопении, двустороннем поражении и консервативном лечении без контроля источника инфекции [28].

Международные рекомендации по сепсису и урологическим инфекциям подчеркивают необходимость ранней диа­гностики тяжелой инфекции, своевременного начала антибактериальной терапии и поиска источника инфекции [2, 3, 5, 6]. Применительно к ТГП этот общий принцип требует не только оценки признаков сепсиса, но и активного поиска урологического источника: обструкции, абсцесса или эмфизематозного поражения. Пациент с гипотензией, нарушением сознания, лактатацидозом, олигурией, тромбоцитопенией, обструкцией или газообразованием в почке должен рассматриваться как пациент высокого риска. В этой группе промедление с компьютерной томографией (КТ) почек, дренированием или заменой неэффективной эмпирической терапии может иметь прямое влияние на летальность.

В исследованиях острого пиелонефрита у взрослых неблагоприятный исход ассоциирован с пожилым возрастом, тяжелой коморбидностью, шоком, бактериемией, нарушением функции почек, предшествующей антибактериальной терапией и устойчивым возбудителем. В работе S.P. Efstathiou et al. [47] у 225 госпитализированных взрослых с острым пиелонефритом для прогноза летальности была предложена балльная модель: шок оценивался в 6 баллов, постельный режим — в 4 балла, возраст старше 65 лет — в 4 балла; при сумме 11 баллов и более риск внутрибольничной смерти составил 100% у мужчин и 91% у женщин в данной выборке. Эту модель нельзя использовать как универсальный калькулятор для всех современных пациентов, но результаты исследования наглядно демонстрируют количественную значимость шока, возраста и функционального статуса.

Долгосрочные последствия тяжелого пиелонефрита включают риск повторных инфекций, хронического повреждения почек у предрасположенных пациентов, снижения качества жизни, повторных госпитализаций и роста затрат. В корейском популяционном исследовании рецидив острого пиелонефрита был зарегистрирован у 15,8% пациентов, медиана времени до первого рецидива составила 44 дня [14]. В экономическом плане стационарный эпизод был почти в 13 раз дороже амбулаторного, что подчеркивает значение профилактики повторных эпизодов и ранней маршрутизации пациентов высокого риска [14, 29, 30]. Точные частоты хронических исходов после ТГП варьируют в зависимости от исходной функции почек, наличия обструкции, длительности наблюдения и доступности последующего нефрологического и урологического контроля [17, 21, 22, 47].

Региональные различия

Региональные различия при ТГП формируются на пересечении структуры популяции, доступности медицинской помощи и локальной антибиотикорезистентности. По данным GBD 2021, максимальные стандартизованные показатели ИМП отмечались в тропической Латинской Америке: заболеваемость — 13 021,38 на 100 000, смертность — 11,74 на 100 000, а минимальные — в Восточной Азии: заболеваемость — 1188,92 на 100 000, смертность — 0,70 на 100 000 [10]. Эти различия не равны частоте ТГП, но отражают неодинаковый фон инфекционной заболеваемости, демографии и организации помощи.

Для Европы, Северной Америки и части стран Восточной Азии характерна высокая доступность визуализации и стационарной помощи, однако эти преимущества частично нивелируются старением населения, частой катетеризацией, госпитализациями и медицински-ассоциированными инфекциями [14–17, 21, 39, 40]. В Дании госпитально диа­гностированный острый пиелонефрит за 19 лет практически удвоился у женщин и вырос у мужчин [15]. В Испании, напротив, в первичной помощи за 2009–2018 гг. наблюдалась тенденция к снижению частоты регистрации, а структура назначений включала цефалоспорины — у 38,7% пациентов, фторхинолоны — у 30,0%, защищенные пенициллины — у 22,2% и фосфомицин — у 6,8% [16]. Эти данные показывают, что даже внутри развитых систем здравоохранения показатели зависят от уровня учета — первичная помощь, стационар или административная база.

Антибиотикорезистентность имеет выраженную географическую неоднородность. Доля ESBL-продуцирующих Enterobacterales, фторхинолон-резистентных E. coli и карбапенем-резистентных K. pneumoniae различается между странами, регионами и стационарами [41–46]. Поэтому универсальные проценты для «Европы», «Азии», «Африки» или «Латинской Америки» без конкретной популяции и периода наблюдения методологически уязвимы. Для России и других стран с выраженными межрегиональными различиями наиболее рациональным является создание локальных карт резистентности, привязанных к профилю отделения, доле катетер-ассоциированных инфекций, частоте обструкции и структуре госпитализаций.

Для Российской Федерации и других стран с выраженными межрегиональными различиями особенно актуальны локальные регистры тяжелых ИМП, единые критерии учета осложненного пиелонефрита, доступность визуализации и стандартизация маршрутизации пациентов с обструкцией, абсцессом, эмфизематозным поражением и признаками уросепсиса. Без этих условий невозможно надежно оценить истинную частоту ТГП и сопоставить данные с международной литературой.

Ограничения данных и будущие исследования

Главное ограничение современной литературы — отсутствие единого определения ТГП. В разных публикациях анализируются острый пиелонефрит, осложненные ИМП, уросепсис, эмфизематозный пиелонефрит или абсцесс почки. Из-за этой неоднородности показатели заболеваемости, летальности и экономической нагрузки нельзя корректно объединять без учета диа­гностических критериев. Например, 4,2 на 10 000 человеко-лет в испанской первичной помощи, 39,1 на 10 000 населения в Корее и 13% летальности при эмфизематозном пиелонефрите описывают разные уровни и фенотипы заболевания [14, 16, 26].

Второе ограничение связано с преобладанием ретроспективных исследований и административных баз данных. Такие источники позволяют оценивать тренды, госпитализации и затраты, но часто не содержат детальных клинических сведений: сроков заболевания, времени до антибактериальной терапии, результатов посевов, данных КТ, сроков дренирования, шкал тяжести и отдаленных исходов [13–17, 29, 30].

Перспективным направлением является создание проспективных регистров тяжелого пиелонефрита с фиксацией клинического фенотипа: обструктивный пиелонефрит, пиелонефрит с абсцессом, эмфизематозный пиелонефрит, пиелонефрит с бактериемией, сепсисом или септическим шоком. Минимальный набор переменных должен включать возраст, пол, беременность, СД, ИМТ, ХБП, иммуносупрессию, катетеризацию, наличие камня или гидронефроза, сроки до антибактериальной терапии и дренирования, возбудителя, профиль резистентности, потребность в интенсивной терапии, длительность госпитализации, летальность и рецидивы через 30 и 90 дней. Это позволит оценить независимые предикторы неблагоприятного исхода и сравнить стратегии контроля источника инфекции.

Отдельного внимания требуют исследования антибиотикорезистентности. Необходимо связывать микробиологические данные с клиническими исходами, а не ограничиваться описанием доли устойчивых изолятов. Важны исследования быстрой диа­гностики устойчивости, влияния локальных антибиотикограмм на эмпирическую терапию, а также оценки результатов программ антимикробного контроля у пациентов с тяжелыми ИМП [41–46].

Заключение

Тяжелый гнойный пиелонефрит остается клинически значимой проблемой, однако его эпидемио­логическое изучение ограничено тем, что международные базы чаще учитывают острый пиелонефрит, осложненные ИМП, абсцессы, эмфизематозный пиелонефрит или уросепсис как отдельные категории. Поэтому корректная характеристика ТГП должна опираться не на один универсальный показатель, а на набор количественных ориентиров: бремя ИМП в GBD, популяционную частоту острого пиелонефрита, долю госпитализаций, частоту рецидивов, летальность в случаях эмфизематозного процесса, риск при обструкции, катетеризации и коморбидности.

Ключевыми факторами неблагоприятного течения являются пожилой возраст, СД, ожирение, иммуносупрессия, беременность, мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей, катетеризация, медицински-ассоциированная инфекция и устойчивые возбудители. Наиболее важные числовые ориентиры для клинициста: ежедневный прирост бактериурии при постоянном катетере 3–8%; частота ИМП при СД2 11,5%; при мочекаменной болезни ОШ уросептического шока 1,80 и острого повреждения почек 1,95; при эмфизематозном пиелонефрите объединенная летальность 13% и многократный рост риска смерти при шоке, сепсисе и тромбоцитопении [26, 33, 38, 39].

Интеграция современных данных должна осуществляться не абстрактно, а в клиническую практику, локальные протоколы маршрутизации и антибактериальной терапии, системы микробиологического мониторинга и регистры осложненных ИМП. Для снижения летальности необходимы раннее распознавание осложненного течения, свое­временная КТ или ультразвуковая визуализация, контроль источника инфекции, быстрое дренирование при обструкции или абсцессе и коррекция антибактериальной терапии по данным посева и чувствительности к антибиотикам.

Сведения об авторах:

Павлов Валентин Николаевич — академик РАН, д.м.н., профессор, ректор ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-2125-4897

Воробьев Владимир Анатольевич — д.м.н., доцент кафед­ры урологии и онкологии ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; профессор кафед­ры факультетской хирургии и урологии ФГБОУ ВО ИГМУ Мин­здрава России; 664003, Россия, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1; ORCID iD 0000-0003-3285-5559

Ананьев Владимир Александрович — к.м.н., докто­рант кафед­ры урологии и онкологии ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; заведующий отделением урологии № 2 КГБУЗ Краевая клиническая больница; 656045, Россия, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; ORCID iD 0000-0002-1636-3151

Контактная информация: Ананьев Владимир Александрович, е-mail: urologkkb@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.03.2025.

Поступила после рецензирования 07.04.2025.

Принята в печать 30.04.2025.

About the authors:

Valentin N. Pavlov — Academician of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sc. (Med.), Professor, Rector of BashkirState Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2125-4897

Vladimir A. Vorobyov — Dr. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Urology and Oncology, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; Professor of the Department of Faculty Surgery and Urology, Irkutsk State Medical University; 1, Krasnogo Vosstaniya str., Irkutsk, 664003, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3285-5559

Vladimir A. Ananiev — C. Sc. (Med.), Postdoctoral Student of the Department of Urology and Oncology, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; Head of the Department of Urology No. 2, Territory Regional Clinical Hospital; 1, Lyapidevsky str., Barnaul, 656045, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1636-3151

Contact information: Vladimir A. Ananiev, e-mail: urologkkb@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 15.03.2025.

Revised 07.04.2025.

Accepted 30.04.2025.

¹World Health Organization. WHO bacterial priority pathogens list, 2024. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240093461 (access date: 27.05.2026).