Эффективное применение пероральных индукторов эрекции не только произвело революцию в лечении эректильной дисфункции (ЭД), но и кардинально изменило диагностические подходы к обследованию больных с нарушением эрекции. В исследованиях подтверждена удовлетворенность больных результами лечения такими препаратами, как силденафила цитрат (СЦ), апоморфин и др. [1–4].
После проведения многочисленных ультразвуковых исследований пенильной гемодинамики с применением интракавернозного фармакотеста нами была предпринята попытка приблизиться к наиболее физиологичному неинвазивному моделированию эрекции. Это обосновано противопоказаниями и осложнениями при интракавернозном способе индукции эрекции. Ими являются: страх перед инъекцией (а следовательно, высокий симпатический тонус, сопровождающийся вазоконстрикцией пенильных сосудов, что приводит к получению ложноположительных результатов), боль в половом члене, гематомы и кровоизлияния, пролонгированная эрекция, фиброз кавернозных тел [5–9]. Кроме того, существуют противопоказания, связанные с заболеваниями крови и нарушениями свертывающей системы.
Целью настоящего исследования явилось сравнение возможностей силденафила цитрата (СЦ) и визуальной эротической стимуляции (ВЭС) в качестве неинвазивного индуктора эрекции с традиционным применением алпростадила при ультразвуковом исследовании пенильного кровотока при различных формах васкулогенной ЭД.
Материалы и методы
Из 42 больных, первично обратившихся с жалобами на ухудшение эрекции, в исследование были включены 27 мужчин в возрасте от 26 до 59 лет (средний возраст 37,1±9 лет). Отбор был проведен после исключения психогенной, нейрогенной или эндокринной природы заболевания.
Критериями включения больных в исследование были: установленный изолированный васкулогенный характер нарушения эрекции по данным трижды проведенного ультразвукового исследования, отсутствие указаний на прием нитратов и донаторов окиси азота, дефицит базального кровотока по кавернозным артериям не выше 40% (максимальная систолическая скорость в кавернозных артериях в фазе релаксации больше 16 см/с), мотивация больных по коррекции нарушений эрекции максимально неинвазивными методами.
Исследование проводили на аппарате Logiq 700 Expert c датчиками 5–14 МГц с использованием: В–режима, цветового допплеровского картирования, импульсной допплерографии, триплексного режима и B–flow. Первый раз у больных исследовался базовый кровоток в состоянии покоя, второй раз – с интракавернозным фармакотестом (алпростадил в суммарной дозе до 20 мкг).
Вошедшим в исследование больным был предложен виагра–тест в домашних условиях с ВЭС в виде просмотра оригинального фильма эротического содержания и мануальной стимуляции полового члена для оценки качества эрекции (дозу СЦ увеличивали от 25 до 100 мг).
Затем всем обследованным с положительными результатами теста было выполнено завершающее ультразвуковое исследование кровотока полового члена, включающее определение пиковой систолической скорости кровотока (Vmaxs), индекса резистентности (RI) и индекса пульсации (PI) на фоне приема подобранной дозы виагры и ВЭС. Выявленные при окончательном ультразвуковом исследовании количественные параметры кровотока сравнивались с линейными параметрами, определенными при интракавернозном применении алпростадила в аналогичном исследовании. Для оценки линейных показателей артериального кровотока использовалась стадия тумесценции, для оценки критериев венозной составляющей пенильной гемодинамики – стадия ригидной эрекции или максимального фармакологического ответа.
Результаты
Опрос по результатам проведенного теста с СЦ показал, что 20 больных (74%) в домашних условиях отметили наступление эрекции от 40 минут до 1 часа 30 минут после приема. Для 3 пациентов из обследуемой группы (11%) для достижения эрекции оказалось достаточным 25 мг СЦ, для 8 (29%) – 50 мг, для 11 (40%) мужчин – 100 мг СЦ, у 5 (20%) эрекция не наступила, включая дозу в 100 мг.
По данным комплексного ультразвукового исследования больные распределились следующим образом: у 14 (51%) выявлена венокорпоральная форма ЭД, у 13 (49%) – артериальная недостаточность полового члена. Полученные данные спектральных характеристик пенильного кровотока при венокорпоральной форме ЭД и артериальной недостаточности полового члена с различными индукторами эрекции были подвергнуты анализу и представлены в таблице.
Иллюстрируя вышесказанное, приводим пример больного М., 36 лет, у которого при триплексном ультразвуковом исследовании с интракавернозным фармакотестом (алпростадил 20 мкг) выявлено патологическое венозное шунтирование по глубокой дорсальной вене Vmax=33,7 cм/c (отмечено стрелкой на рис. 1) в стадию максимального фармакологического ответа. Применение в качестве индуктора эрекции СЦ у этого же больного уменьшило скоростные показатели в глубокой дорсальной вене в стадию максимального фармакологического ответа с 33,7 см/с до 19,1 см/с.
Рис. 1. Триплексное ультразвуковое исследование полового члена. Усиление скорости кровотока в глубокой дорсальной вене при интракавернозном фармакотесте при максимальном фармакологическом ответе.
Рис. 2. Триплексное ультразвуковое исследование полового члена. Снижение скорости кровотока в глубокой дорсальной вене при применении СЦ и ВЭС в стадии максимального фармакологического ответа (указано стрелкой).
ОбсуждениеКак видим, основные количественные параметры кровотока в артериях полового члена при артериальной недостаточности сравнимы и не зависят от метода индукции эрекции. В случае венокорпоральной эректильной дисфункции веноокклюзивный ответ на СЦ и ВЭС был значительно лучше: линейные характеристики патологического венозного дренажа существенно уменьшились в диапазоне 50–70% что, по–видимому, связано с механизмом действия СЦ, уменьшающим конечную диастолическую скорость в кавернозных артериях [10–12].
Как видим, основные количественные параметры кровотока в артериях полового члена при артериальной недостаточности сравнимы и не зависят от метода индукции эрекции. В случае венокорпоральной эректильной дисфункции веноокклюзивный ответ на СЦ и ВЭС был значительно лучше: линейные характеристики патологического венозного дренажа существенно уменьшились в диапазоне 50–70% что, по–видимому, связано с механизмом действия СЦ, уменьшающим конечную диастолическую скорость в кавернозных артериях [10–12].Заключение
Таким образом, проводимый тест с силденафила цитратом и ВЭС может быть использован при ультразвуковом исследовании кровотока полового члена. Он позволяет изучать механизмы эрекции и дифференцировать ее нарушения на менее инвазивном уровне. При артериальной недостаточности полового члена его применение оправдано, особенно в случае противопоказаний для проведения интракавернозного инъекционного фармакологического теста. При венокорпоральной эректильной дисфункции применение теста с силденафилом при ультразвуковом исследовании полового члена предусматривает возможный способ дальнейшего лечения.
1. Culley C. Carson : Oral and injectable medications for the treatment of erectile dysfunction. // Current Opinion, 2000; 1: 308–12.
2. Apaydin E., Killi R., Kefi A., Tuma B. Hemodynamic effects of peroral sildenafil (Viagra) measured by color doppler ultrasonography ni men with erectile dysfunction: a preliiminary report. 9th World Meeting on Impotence Research. Perth ,Western, Australia. 26–30 November, 2000. // Int. Journ. of Impotence Research: abstr. № М127
3. I. Eardley. Imaging for erectile dysfuction. // Current Opinion in Urology, 2002; 12: 143–7.
4. W. Keating. Efficacy and safety of apomorfin SL vs placebo for erectile dysfunction. 9th World Meeting on Impotence Research. Perth ,Western, Australia. 26–30 November, 2000. // Int. Journ. of Impotence Research: abstr. № М14
5. Linet 0.I., Neff L.L. Intracavernous prostaglandin E1 in erectile dysfunction. // Clin. Invest., 1994; 72: 139–49.
6. Linet 0.I., Orgring F.G. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. // N Engl J Med, 1996; 334: 873–7.
7. Gana T.E. Jr., Quizanos L.F., Castell R. et al. A 11 dose–response study of alprostadil in patients with erectile dysfunction. // Curr Ther Res, 1996; 12: 700–10.
8. Colli E., Calabro A., Gentile V. et al. Alprostadil sterile powder formulation for intracavernous treatment of erectile dysfunction. // Eur Urol, 1996; 29: 59–62.
9. European Alprostadil Study Group: The long-term safety of prostaglandin E1 in patients with erectile dysfunction. // Br J Urol, 1998; 82: 538–43.
10. Rosen R.C., Riley A., Wagner G. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. // Urology, 1997; 49: 822–30.
11. Lue T.F. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction and priapism. in: Walsh P.C., Retik A.B., Stamey T.A., Vaughan E.D. Jr. (eds): Campbell’s Urology, ed 7. Philadelphia. Saunders, 1997.
12. Goldstein I., Lue T.F., Padma–Nathan H. et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. // N Engl J Med, 1998; 338: 1397–403.