Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает занимать лидирующее место в повседневной практике врача-уролога. Актуальность проблемы изучения МКБ обусловлена распространенностью заболевания и тем фактом, что оно чаще встречается у лиц в возрасте от 40 до 50 лет [1, 2].
Несмотря на стремительное развитие хирургических технологий лечения МКБ, частота послеоперационных осложнений по-прежнему высока и в зависимости от метода операции и подходов к оценке тяжести осложнений колеблется в пределах 10–25% [3, 4]. Наибольшую угрозу для жизни пациентов представляют геморрагические осложнения, возникающие при применении как перкутанных, так и дистанционных методов оперативного лечения. Развитие геморрагических осложнений проявляется в форме макрогематурии (4% случаев после дистанционной литотрипсии и литоэкстракции) или внутри- или околопочечной гематомы (1% случаев) [5–8]. После эндоскопических вмешательств гематурия по нефростоме или при самостоятельном мочеиспускании наблюдается в 2–4,8% случаев, в т. ч. 0,7–1,4% пациентов требуется переливание компонентов крови (IIIa — степень тяжести послеоперационных осложнений согласно усовершенствованной классификации Clavien — Dindo) [9, 10].
Целью работы является выявление характерных особенностей нарушений коагуляционного звена гемостаза у пациентов с МКБ на фоне развития геморрагических осложнений раннего послеоперационного периода.
Материал и методы
В исследование вошли 174 пациента с МКБ, которым проводили оперативные вмешательства в урологическом отделении ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Красноярск в период с 2015 г. по 2018 г. Диагноз МКБ был установлен на основании клинико-инструментальных данных. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) была выполнена 41 пациенту (23,6±1,41%), перкутанная нефролитолапаксия — 40 (23,0±1,27%), перкутанная мини-нефролитолапаксия — 62 (35,6±1,03%), уретероскопия и контактная литотрипсия — 31 (17,8±1,23%). Консервативная терапия назначалась с учетом особенностей течения послеоперационного периода и согласно клиническим рекомендациям. Пациенты были разделены на 2 клинические группы: I группу составили 93 пациента, у которых в послеоперационном периоде не было диагностировано геморрагических осложнений, II группу составил 81 пациент с геморрагическими осложнениями различной степени тяжести.
Были исследованы следующие показатели системы гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), D-димер, международное нормализированное отношение (МНО), концентрация фибриногена в плазме, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) в плазме, активность антитромбина III, количество тромбоцитов в крови, агрегация тромбоцитов на агрегометре спонтанная и АДФ-индуцированная, протеин С. Отбор образцов крови для определения вышеперечисленных показателей проводили в предоперационном периоде и на 3-е сут после операции.
Полученные данные обработаны статистически. Характер распределения исследуемых величин оценивали на основании теста Шапиро — Уилкса. Исследуемые величины не соответствовали нормальному распределению. При характере распределения, отличном от нормального, описательная статистика представлена в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Для выявления достоверных различий в группах применяли методы непараметрической статистики — критерии Манна — Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программ Statistica for Windows 6.0. и SPSS Statistics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы.
Результаты исследования
Возраст пациентов, страдающих МКБ, в нашем исследовании составлял от 19 до 82 лет, при этом медиана по возрасту составила 54 [37; 69] года. Оценивая показатели коагуляционного звена гемостаза у пациентов I группы, мы выявили снижение показателей РФМК — 3,0 [2,6; 3,4] мг / 100 мл и индуцированной аденозиндифосфатом (АДФ) агрегации тромбоцитов на агрегометре — 17,3 [15,7; 19,9]%, остальные исследуемые параметры находились в пределах средних контрольных значений. Таким образом, у пациентов I группы в предоперационном периоде присутствовали признаки хронометрической гиперкоагуляции, маркеры острой тромбинемии не были выявлены, активность факторов протромбинового комплекса была нормальной, конечный этап фибринообразования не был нарушен. Низкая первичная агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ свидетельствовала о наличии тромбоцитопатии, внутренний механизм активации фибринолиза не был нарушен.
Анализируя показатели пациентов II группы, мы зарегистрировали повышение АЧТВ до 42,7 [39,6; 44,1] с, ПВ — до 16,6 [14,3; 18,7] с, ТВ — до 22,8 [19,1; 24,7] с, ПТИ — до 113 [100,1; 124,3]%, уровня D-димера — до 737 [652,7; 798,3] нг/мл, фибриногена — до 5,1 [4,3; 6,5] г/л. Остальные параметры коагуляционного звена гемостаза находились в пределах средних контрольных значений. Гемостаз у пациентов II группы характеризовался хронической гиперкоагуляцией. Маркеры острой тромбинемии не были выявлены. Отмечено было повышение активности факторов протромбинового комплекса и концентрации фибриногена. Данные представлены в таблице 1.
На 3-е сут после операции у пациентов I группы регистрировалось наличие РФМК 4,0 [2,5; 4,7] мг / 100 мл, а также повышение активности факторов свертывания. В пределах референсных значений были следующие параметры системы гемостаза: D-димер, МНО, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, нормальная спонтанная и стимулированная агрегационная активность тромбоцитов и активность физиологического антикоагулянта протеина С. Было определено статистически значимое (по сравнению с референсным значением) снижение активности антитромбина III — 61,2 [52,3; 81,4]%.
При анализе коагуляционного звена гемостаза на 3-е сут после операции у пациентов II группы обращало на себя внимание наличие высокого уровня тромбинемии (РФМК 4,7 [3,1; 5,9] мг / 100 мл) в сочетании с признаками хронометрической гиперкоагуляции. Была повышена активность факторов протромбинового комплекса: ПВ — до 17,3 [15,3; 19,8] с, ТВ — до 25,1 [21,3; 27,6] с, ПТИ — до 117 [103,1; 128,4]%, показатель МНО находился в пределах референсных значений. Фибриногенемия достигла значений 6,2 [4,4; 7,8] г/л. На фоне нормальных значений спонтанной агрегации тромбоцитов было зарегистрировано снижение агрегационной активности при стимуляции АДФ. Показатель протеина С был в пределах средних контрольных значений. Данные представлены в таблице 2.
Заключение
В проведенном исследовании было установлено, что при развитии МКБ коагуляционное звено гемостаза характеризуется формированием хронической гиперкоагуляции с отсутствием острой тромбинемии и умеренным повышением концентрации фибриногена. У пациентов II исследуемой группы также возрастает активность факторов протромбинового комплекса. В раннем послеоперационном периоде звено гемостаза представлено высоким уровнем тромбинемии в сочетании с признаками хронометрической гиперкоагуляции, фибриногенемией и активностью факторов протромбинового комплекса. Отличительным для II исследуемой группы было увеличение концентрации маркера повышенного образования и распада тромбов. Таким образом, пациентам с прогнозируемым высоким риском развития геморрагических осложнений необходим индивидуальный подход к выбору тактики оперативного лечения и проведения терапии в послеоперационном периоде, направленной на достижение гемостатического эффекта.
Сведения об авторах:
Бережной Александр Григорьевич — к.м.н., доцент кафедры урологии, андрологии и сексологии, Институт последипломного образования, ORCID iD 0000-0002-7487-8671;
Дунаевская Светлана Сергеевна — профессор, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ORCID iD 0000-0002-0817-9573;
Мамонтов Артем Олегович — ординатор кафедры урологии, андрологии и сексологии, Институт последипломного образования, ORCID iD 0000-0002-0500-5332;
Бережная Мария Александровна — студентка 3 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-8427-4057.
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.
Контактная информация: Дунаевская Светлана Сергеевна, e-mail: vikto-potapenk@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.02.2020.
About the authors:
Aleksandr G. Berezhnoy — MD, PhD, associate professor of the Department of Urology, Andrology, and Sexology of the Institute of Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0002-7487-8671;
Svetlana S. Dunaevskya — MD, PhD, Professor, professor of Prof. M.I. Gul’man Department of General Surgery, ORCID iD 0000-0002-0817-9573;
Artem O. Mamontov — MD, resident of the Department of Urology, Andrology, and Sexology of the Institute of Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0002-0500-5332;
Mariya A. Berezhnaya — Student of the 3rd course of Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-8427-4057.
Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University. 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation.
Contact information: Svetlana S. Dunaevskya, e-mail:
vikto-potapenk@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or meth od mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.02.2020.
