Введение
Высокомощностная брахитерапия рака предстательной железы (РПЖ) представляет собой закономерное развитие техники внутритканевой лучевой терапии с использованием временных источников излучения с активностью от 12 Гр/ч и выше. Данная методика была впервые предложена в 1955 г. в New York Memorial Hospital (США) немецким врачом Ulrich Henschke, разработавшим новый принцип внутритканевой терапии (afterloading), предусматривающий последовательное введение интрастатов и радиопрепаратов [1]. Современный этап развития высокомощностной брахитерапии РПЖ начался в 1986 г. в Киле (Германия), а в 1989 и 1991 гг. собственные разработки появились в университетских клиниках Сиэтла, Калифорнии и Мичигана [2].Наиболее часто в современных клиниках, применяющих высокомощностную брахитерапию, используется короткоживущий гамма-препарат иридий-192 (Ir-192), представляющий собой микроисточник длиной около 3,5 мм и диаметром не более 0,5 мм.
Преимущества и недостатки брахитерапии в лечении РПЖ
В лечении РПЖ высокомощностная внутритканевая лучевая терапия в сравнении с низкомощностной брахитерапией, согласно рекомендациям Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) [3], имеет ряд преимуществ:• нераспространение радиационных доз на персонал и посетителей;
• исключение подготовки и транспортировки источников для каждого пациента;
• меньший дискомфорт и более низкие риски тромбоэмболии в связи с коротким временем пребывания пациента в литотомическом положении;
• оптимальное распределение дозы;
• возможность интеграции дистанционной лучевой терапии и высокомощностной брахитерапии, что приводит к сокращению общей продолжительности лечения и потенциально лучшему контролю за опухолью;
• более высокая пропускная способность крупных специализированных центров;
• сокращенный период обучения персонала;
• отсутствие миграции источника относительно целевого объема в течение всего сеанса лучевого лечения;
• эффективный потенциал оптимизации дозы-объема, связанный с технологией движения источника;
• меньшая токсичность благодаря улучшенной защите зон риска: уретры, прямой кишки, мочевого пузыря, луковицы полового члена.
Те же рекомендации МАГАТЭ [3] указывают на недостатки высокомощностной брахитерапии:
• необходимость обеспечения высокого уровня гарантии качества перед каждым применением высокомощностной брахитерапии, связанная с использованием в схеме лечения нескольких фракций, требующих повторного введения интрастатов;
• отсутствие сравнительных и проспективных рандомизированных исследований качества жизни;
• неясная экономическая выгода по сравнению с низкомощностной брахитерапией. (Однако при высокой пропускной способности медицинского центра монотерапия Ir-192 имеет экономическое преимущество.)
С точки зрения современной радиобиологии при лучевой терапии РПЖ предпочтительно применение режимов гипофракционирования и, следовательно, высокомощностной брахитерапии. Так, соотношение α/β для аденокарциномы простаты принято считать равным 1,5 Гр (1,2–3 Гр). Для большинства опухолей и тканей, остро реагирующих на лучевую терапию, это соотношение приближается к 10 Гр. При этом для тканей, окружающих предстательную железу, соотношение α/β для поздних лучевых реакций равно 3 Гр. Опухоли с низким соотношением α/β являются более чувствительными при гипофракционировании, что позволяет считать применение высокомощностной брахитерапии при РПЖ более эффективной методикой по сравнению с традиционными технологиями лучевого лечения даже с эскалацией дозы, а также с низкомощностной брахитерапией.
Показания к высокомощностной брахитерапии
При отборе пациентов для высокомощностной брахитерапии необходимо учитывать критерии, включающие начальный уровень простатспецифического антигена (ПСА), стадию заболевания, уродинамические показатели, а также наличие предшествующих вмешательств на предстательной железе. В отличие от низкомощностной брахитерапии данный метод лечения ввиду своих особенностей и преимуществ позволяет проводить лечение практически у всех пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ. Основные показания и противопоказания в соответствии с руководством Американского общества брахитерапевтов (ABS) [4] приведены в таблице 1.![Таблица 1. Показания и противопоказания к проведению высокомощностной брахитерапии [4]](/upload/medialibrary/a43/492-1.png "Таблица 1. Показания и противопоказания к проведению высокомощностной брахитерапии [4]")
Методика высокомощностной брахитерапии при РПЖ
Методика проведения высокомощностной брахитерапии сходна по своему исполнению с процедурой низкомощностной контактной лучевой терапии и описана ранее [5]. Изначально брахитерапия высокой мощностью дозы выполнялась только как буст (boost) – дополнение к дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В последующем, с развитием технологии, выполнением радиобиологических и клинических исследований появилась возможность использования высокомощностной брахитерапии в режиме монотерапии [6–8]. Возможно также применение высокомощностной брахитерапии в качестве спасительной (сальважной) при локальных рецидивах после предшествующей ДЛТ либо низкомощностной брахитерапии [9].На сегодняшний день наиболее широкое применение получил режим с одной фракцией брахитерапии в сочетании с ДЛТ, демонстрирующий преимущество в снижении токсичности лечения, с не менее эффективным ответом по безрецидивной выживаемости (табл. 2) [10].
Использование высокомощностной брахитерапии в монорежиме в последние годы становится все более популярным. Некоторые исследователи демонстрируют хороший эффект и незначительные побочные реакции лечения, проводимого в монорежиме. Следует также отметить наметившуюся тенденцию к уменьшению количества проводимых фракций брахитерапии вплоть до выполнения лечения за один сеанс, что увеличивает преимущества данного метода лечения и делает его более востребованным [11, 12] (табл. 3 и 4).
Собственный опыт
В марте 2016 г. в МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиале ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ начато лечение больных локализованным и местнораспространенным РПЖ с использованием высокомощностной брахитерапии (Ir-192) в моно- и сочетанном режимах. Пациентам с благоприятным прогнозом (n=42) проводилась высокомощностная брахитерапия в монорежиме. Выполняли 2 фракции по 15 Гр каждая, что при переводе в дозу, эквивалентную облучению в режиме обычного фракционирования (EQD), рассчитанную согласно линейно-квадратической модели (при соотношении α/β для РПЖ, равном 1,5), составляет около 140 Гр. Интервал между фракциями составлял 2–3 нед. Пациентам с промежуточным и неблагоприятным прогнозом (n=46) проводили сочетанную лучевую терапию: сеанс высокомощностной брахитерапии 15 Гр за одну фракцию и курс 3-D конформной дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40–46 Гр с включением в объем облучения предстательной железы и семенных пузырьков. Кроме того, трем пациентам выполнена спасительная высокомощностная брахитерапия при рецидиве после предшествующего лечения методом брахитерапии I-125 и дистанционного облучения.На данный момент максимальный срок наблюдения за больными составляет 11 мес. У всех пациентов с низким уровнем онкологического риска, которым мы выполняли высокомощностную брахитерапию в монорежиме, отмечено снижение уровня ПСА, в среднем ниже 1,5 нг/мл. Пациенты с умеренным и высоким уровнем онкологического риска в настоящее время завершили или находятся в процессе реализации курса 3-D конформной ДЛТ в комбинации с гормональной терапией. Уровень ПСА в данной группе наблюдения составляет в среднем ниже 1,0 нг/мл.
Из клинически значимых осложнений, отмеченных нами при проведении лечения 91 больного РПЖ, следует отметить макрогематурию, наблюдавшуюся лишь в 1,0% случаев. Дизурические явления выше II степени тяжести (RTOG) не зарегистрированы. Реакции со стороны прямой кишки отмечены у пациентов, получающих сочетанное лучевое лечение, и не превысили токсичности I степени тяжести (RTOG).
Клинический пример
Пациент Б.В.К. 1939 года рождения. В 2008 г. установлен диагноз «рак предстательной железы» Т2NоMo, ПСА-45 нг/мл, Глисон 6(3+3). С 2008 г. начата гормонотерапия аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). В 2009 г. проведен курс сочетанной лучевой терапии: низкомощностная брахитерапия I-125 (СОД=140 Гр) и ДЛТ на область малого таза (СОД=40 Гр, РОД=2 Гр). В последующем получал адъювантную гормонотерапию аналогами ЛГРГ в течение 24 мес. С 2014 г. отмечен рост ПСА, в июле 2016 г. – до 9,13 нг/мл. Проведена позитронно-эмиссионная томография и компьютерная томография с холином, получены данные о наличии активной опухоли в основании предстательной железы с распространением на правый семенной пузырек. Данных за метастатическое поражение лимфоузлов и костей нет. Получено гистологическое подтверждение (биопсия) местного рецидива – ацинарная аденокарцинома Глисон 7(3+4). Урофлоуметрия (03.10.16): Qmax – 19 мл/с. Оценка баллов по шкале IPSS – 13. Объем предстательной железы, по данным МРТ, составил 25 см3. 25.10.2016 пациенту проведена спасительная (сальважная) высокомощностная внутритканевая лучевая терапия Ir-192, РОД=15 Гр (эквивалентно 71 Гр, при отношении α/β=1,5). С целью уменьшения лучевой нагрузки на прямую кишку выполнено введение формирующего геля, содержащего коллаген, между передней стенкой прямой кишки и предстательной железой. Следует отметить, что благодаря возможностям системы планирования высокомощностной брахитерапии в область семенных пузырьков и основания предстательной железы фокально удалось подвести дозу 18–22,5 Гр (эквивалентно более 120 Гр) (рис. 1 и 2).
Уретральный катетер удален в день имплантации. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено в полном объеме. Пациенту возобновлена гормонотерапия аналогами ЛГРГ. За 6-месячный период наблюдения побочных реакций со стороны нижних отделов мочевыводящих путей и прямой кишки не отмечено. Пациент находится под динамическим наблюдением.
