Проблема мочекаменной болезни в технологическую эру

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере


Для цитирования: Дутов В.В. Проблема мочекаменной болезни в технологическую эру // РМЖ. 2014. №29. С. 2074

С наступлением XXI в. мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины, поскольку имеет широкое распространение во всем мире и занимает ведущее место в структуре хирургических болезней органов мочевыделительной системы. В подавляющем большинстве случаев уролитиаз осложняется вторичным пиелонефритом, характеризующимся длительным латентным периодом, склонностью к быстрому рецидивированию и развитию почечной недостаточности. Среди общего спектра причин инвалидности в урологической практике заболеваемость МКБ занимает третье место, причем 82% инвалидов – люди трудоспособного возраста. Хорошо известен факт, что камни почек имеют отчетливую тенденцию к рецидивированию в 50% случаев на протяжении 10 лет от момента появления первого эпизода заболевания.


Распространенность
Уролитиаз широко распространен во всем мире. В развивающихся странах он имеет эндемичный характер, заболеваемость составляет от 5 до 15%, болезнь выявляется уже на первом году жизни, в развитых страна заболеваемость находится в пределах 1–5%.
Этиология камнеобразования
Факторы риска:
– раннее начало заболевания (до 25 лет);
– камни, содержащие брушит (гидроксифосфат кальция);
– указания на заболеваемость МКБ в семье;
– единственно функционирующая почка (данное обстоятельство само по себе не повышает риск камнеобразования; должны быть приняты меры по предупреждению рецидивов).
Заболевания, связанные с камнеобразованием:
– гиперпаратиреоидизм;
– почечный канальцевый ацидоз;
– цистинурия;
– первичная гипероксалурия;
– еюно-илеальный анастомоз;
– болезнь Крона;
– резекция тонкой кишки;
– саркоидоз;
– гипертиреоидизм;
– синдром мальабсорбции.
Медикаментозно-обусловленное камнеобразование (для камней, не содержащих кальций):
– препараты кальция;
– препараты, содержащие витамин В;
– аскорбиновая кислота (в дозах более 4 г/сут);
– сульфонамиды;
– триамтерен;
– индинавир (препарат для лечения СПИДа).
Анатомические аномалии (связь с камнеобразованием):
– губчатая почка;
– обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;
– дивертикулы и кисты чашечек;
– стриктуры мочеточников;
– пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
– L-, S-, подковообразная и дистопированные почки;
– уретероцеле.
Таким образом, наиболее общие причины камнеобразования включают: аномалии почек и мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, различные метаболические нарушения. Установлено, что в ряде стран преобладающее влияние имеют те или иные факторы генеза МКБ. В большинстве европейских стран формирование камней в 50–70% случаев связано с инфекцией мочевыводящих путей. В то же время в США и скандинавских странах в основе генеза нефролитиаза чаще обнаруживается нарушение обмена веществ. У детей камни чаще носят вторичный характер, возникая на фоне пороков развития верхних и нижних мочевых путей, тубулопатий, хронического пиелонефрита, так называемый «идиопатический» нефролитиаз имеет место только у 10–15% обследованных детей.
Клинические проявления
В наиболее общем виде проявления МКБ включают следующую симптоматику:
– боль;
– тошноту и/или рвоту;
– лихорадку;
– отхождение конкремента;
– парез кишечника.
Клинические проявления МКБ у детей имеют свои особенности. Боль – наиболее частый симптом, встречается в 40–75% случаев. В отличие от взрослых у детей боль в основном не проявляется в виде типичной почечной колики, а чаще носит характер разлитой болезненности в животе, что в ряде случаев осложняет постановку диагноза. Микро- или макрогематурия встречается у 25–40% пациентов.
Диагностика
Анамнез:
– указание на клинические проявления в прошлом;
– отхождение конкрементов;
– различные консервативные и оперативные пособия;
– характерные рубцы в поясничной области и на передней боковой стенке;
– факт заболеваемости уролитиазом у близких родственников.
Физикальное обследование:
– беспокойное поведение пациента (вынужденная поза не приводит к облегчению болевого симптома);
– поясничный сколиоз в сторону, противоположную локализации боли;
– учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия), особенно характерно при камнях терминального отдела мочеточника;
– болезненность при пальпации почки;
– напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации поясничной области;
– различной степени болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого).
Специальные методы исследования
Рутинные исследования пациентов с МКБ по мере значимости и в рекомендуемой последовательности включают следующее:
– обзорную урографию;
– УЗИ;
– экскреторную урографию;
– рентгеновскую компьютерную томографию;
– радиоизотопные методы;
– анте- (ретро-) градную пиелографию.
Показания к выполнению экскреторной урографии:
– лихорадка;
– единственная почка.
Противопоказания к выполнению экскреторной урографии:
– наличие болевого приступа;
– 10–14 дней после последнего эпизода колики;
– аллергия на рентгеноконтрастный препарат;
– уровень креатинина плазмы, превышающий 200 мкмоль/л;
– миеломная болезнь;
– menses (условно).
Факторы риска угнетения почечной функции, определяющие показания к выполнению экскреторной урографии:
– повышенный уровень креатинина плазмы (более 150–170 мкмоль/мл);
– дегидратация организма;
– возраст пациента, превышающий 70 лет;
– сахарный диабет;
– застойная сердечная недостаточность;
– сочетанное применение нефротоксических препаратов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, ряда антибиотиков и аминогликозидов в течение последних 24 ч);
– множественная миелома (требуется предварительная гидратация либо альтернативные методы исследования).
Дозировка рентгеноконтрастного препарата При определении дозы контрастного препарата для выполнения экскреторной урографии необходимо учитывать следующие обстоятельства:
– критерии почечной функции: креатинин плазмы должен находиться в пределах 140 мкмоль/л, а уровень клубочковой фильтрации (КФ) не должен превышать 70 мл/мин;
– при КФ 80–120 мл/мин доза препарата не должна превышать 80–90 г;
– при КФ 50–80 мл/мин доза препарата определяется как уровень КФ, выраженный в мл/мин, в пересчете на 1,73 м2;
– для предупреждения нефропатии при уровне креатинина плазмы более 140 мкмоль/л рекомендуется проведение гидратации как до, так и после в/в введения препарата.
Диагностика: острая фаза
Лабораторная:
– общий анализ мочи;
– лейкоцитоз крови;
– уровень креатинина плазмы;
– уровень С-реактивного белка;
– посев мочи на микробную флору и антибиотикочувствительность;
– определение уровней калия и натрия в плазме (особенно при рвоте и дегидратации организма).
В диагностике МКБ наряду с общеклиническими методами исследования преобладающее значение имеют ультразвуковые (в т. ч. допплеровское картирование) и рентгенологические методы, включающие обзорную и выделительную урографию.
Для уточнения функциональной способности почек применяется динамическая нефросцинтиграфия. В последнее время наряду с общеклиническими методами исследования применяется исследование 24-часовой порции мочи, в которой исследуют суточное содержание уровней кальция, фосфора, цитрата, мочевой кислоты, что помогает в дополнительной оценке этиологии и генеза нефролитиаза.
Почечная колика
Лечение:
– диклофенак (препарат первой линии, при отсутствии эффекта – применение альтернативных препаратов);
– индометацин;
– ибупрофен;
– гидроморфина гидрохлорид + атропина сульфат (повышается риск рвоты);
– метамизол натрий;
– трамадол.
Профилактика новых эпизодов почечной колики:
– диклофенак 50 мг 3 р./сут в течение 7 дней (минимально 4 дня);
– при камнях в мочеточнике с тенденцией к отхождению – диклофенак в виде свечей или таблеток в дозе 50 мг 2 р./сут в течение 3–10 дней;
– при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано внутреннее (stent), наружное (чрескожная пункционная нефростомия) дренирование либо удаление конкремента (вопрос о целесообразности дренирования решается индивидуально в ходе выполнения операции).
Показания к активному удалению конкрементов (общие положения):
– размер, локализация и форма камня, возможность к произвольному отхождению влияют на выбор показаний к его удалению;
– спонтанное отхождение возможно у 80% пациентов с камнями <4 мм в диаметре;
– при диаметре камня >7 мм шанс отхождения минимален.
Средние параметры спонтанного отхождения камней мочеточника:
– верхняя треть – 25%;
– средняя треть – 45%;
– нижняя треть – 70%.

Заключение
МКБ репрезентативна во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, отличается полиморфизмом этиологических факторов и многообразием клинических проявлений. Диагностический алгоритм на современном этапе имеет четко очерченные рамки. Технологическая революция на рубеже веков существенным образом трансформировала лечебные возможности при различных клинических формах МКБ.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?