Введение
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, причем пик заболеваемости приходится на возраст 17–28 лет, что связано с началом половой жизни1,2. В то же время у 15% женщин в перименопаузе наблюдаются воспалительные и дисбиотические процессы в мочеполовом тракте, обусловленные снижением уровня половых стероидов, с формированием генитоуринарного менопаузального синдрома, частота которого достигает 80% в постменопаузе. Впервые изучил и подробно описал воспаление яичников и маточных труб в 1740 г. французский профессор медицины и личный врач Людовика XV Жан Аструк (1684–1766), однако и по настоящее время, несмотря на большое количество современных антибактериальных средств, проблема остается актуальной. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 448 млн новых случаев ВЗОМТ, а патологические выделения из половых путей являются самой частой причиной обращения женщины к гинекологу [1]. В современных условиях изменилось течение ВЗОМТ с преобладанием хронических форм и частыми рецидивами. Эйфория от появления антибиотиков прошла, стало понятно, что антибиотики могут помочь при острых воспалительных процессах, но оказываются малоэффективными в предотвращении рецидивов. Реализация воспалительной реакции является сложным, многокомпонентным взаимодействием микроорганизмов и иммунной системы человека. Применение антибактериальных средств позволяет бороться с возбудителем патологического процесса, но при этом подавляет нормальный биоценоз влагалища, снижает его защитные свойства и создает благоприятные условия для активации патогенной флоры.
Микробиом репродуктивной системы женщины
В 80-е годы ХХ в. было введено понятие микробиома и началось его тщательное изучение, и в последние 10–15 лет сформировалась концепция микробиома человека, указывающая на функциональные особенности отдельных экологических ниш, в которых обитают определенные группы организмов [2]. В настоящее время уделяется особое внимание изучению микробиома репродуктивной системы женщины.
Если на протяжении десятилетий преобладало мнение о стерильности полости матки и маточных труб [3], то современные исследования с использованием высокоточных методов определения видового состава микроорганизмов свидетельствуют, что микробиоты матки и плаценты у женщин имеют свою уникальную микрофлору [4]. В исследованиях у клинически здоровых женщин наиболее часто выделялись Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., Streptococcus viridians, Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. У пациенток с гистологически верифицированным эндометритом достоверно чаще выявлялись G. vaginalis (35%) и Atopobium vaginae (22%). Исследователи выявили 15 филотипов микроорганизмов, при этом указали, что у 90% пациенток имеется схожий состав микробиоты полости матки с микробиотой влагалища [5, 6].
В развитии мочеполовых инфекций особая роль принадлежит вагинальному биотопу, который индивидуален у каждой женщины и может включать до 250 видов различных микроорганизмов [3]. У здоровых женщин доминирующими бактериями влагалищной среды являются лактобациллы, которые составляют до 96–98% биотопа, а транзиторная микрофлора занимает лишь 2–4%. Именно лактобациллы, продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода, обеспечивают кислую среду (рН до 4,5), которая является защитным барьером от большинства патогенов. Однако ряд исследователей указывают, что микробиом влагалища может быть представлен анаэробными бактериями с незначительным количеством лактофлоры у некоторых здоровых женщин [7–9].
Среди нарушений микроэкологии влагалища бактериальный вагиноз занимает лидирующие позиции, составляя 30–80% всех поражений влагалища. Бактериальный вагиноз не является воспалительным заболеванием и, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, он не рассматривается как самостоятельное заболевание. Однако причины развития и патогенез бактериального вагиноза активно изучаются, и в настоящее время доказано, что бактериальный вагиноз ассоциирован с частой сменой половых партнеров, применением антибиотиков, спермицидов. Кроме того, доказано, что сочетание дисбиоза влагалища с дисбактериозом кишечника встречается в 71% случаев [10–12].
Среди воспалительных заболеваний влагалища несомненным лидером является кандидозный вульвовагинит, вызванный дрожжевыми грибами рода Candida [13, 14]. В подавляющем большинстве (80–90%) случаев возбудителем является C. albicans [15]. На долю C. non-albicans, к которым относятся C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. kefyr, приходится не более 10–17% [14], однако именно они выявляются у каждой пятой пациентки с осложненным рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно 3–4 эпизода в течение 1 года. Клинические проявления заболевания в виде жжения и зуда во влагалище, обильных выделений из половых путей творожистого характера способствуют развитию диспареунии и дизурических расстройств [16, 17], что значимо снижает качество жизни женщины.
Основу лечения кандидозного вульвовагинита составляют местные или пероральные противогрибковые препараты. В арсенале практикующего врача их достаточно (нистатин, клотримазол, миконазол, тиоконазол, бутоконазол, натамицин) [18, 19]. Однако все чаще наблюдается резистентность C. аlbicans к антимикотикам [20].
В настоящее время серьезной проблемой является рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз с обострениями в количестве 4 и более эпизодов в течение 1 года. Вопросам профилактики рецидивов уделяется большое внимание, так как в течение 3 мес. у каждой второй пациентки диагностируется рецидив, если не проводить поддерживающую терапию.
Таким образом, на сегодняшний день становится очевидным факт, что сохранение здоровья женщины — это не столько лечение болезней, сколько их профилактика. Исследования микробиома человека также убеждают, что ХХI век — это век превентивной медицины.
Важной составляющей профилактики является информированность самой пациентки о значении микробиоценоза влагалища и возможностях его поддержания. Экосистема влагалища сопряжена прежде всего с микробиомом кишечника, а значит, с характером питания. Крайне негативно на состояние влагалищной микрофлоры влияет наличие большого числа или частая смена половых партнеров [21], хронические интоксикации, в том числе курение и применение вейпов [20]. Женщины с нарушенным микробиоценозом влагалища имеют более высокий риск заражения гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, вирусом папилломы человека и даже ВИЧ [22, 23]. Важным элементом является обучение навыкам правильной интимной гигиены с использованием специальных средств, избегая спринцевания.
Современные подходы к ведению пациенток с генитальными инфекциями
Перспективным профилактическим направлением является использование пробиотиков. К настоящему времени накопленный значительный опыт по применению пробиотиков при лечении вагинальных инфекций свидетельствует, что пробиотические лактобактерии существенно улучшают результаты лечения [24–29]. Все большее внимание привлекают симбиотики, т. е. сочетание пробиотиков с пребиотиком, что способствует росту лактобактерий и восстанавливает здоровую кислотность влагалища. В Российской Федерации имеется тридцатилетний опыт двухэтапного лечения инфекций мочеполовых путей, который предполагает после элиминации патогена с помощью антибактериальных препаратов на первом этапе создание условий для восстановления физиологической микрофлоры на втором этапе. Применение препаратов, содержащих лактобактерии, на втором этапе лечения позволяет снизить частоту рецидивов при хроническом вульвовагинальном кандидозе в 2 раза [14].
Поскольку одним из частых симптомов мочеполовых инфекций являются дизурические расстройства, при развитии острого цистита назначаются антибактериальные препараты, например фосфомицин в дозе 3 г однократно, который относится к препаратам первого выбора. Среди средств, рекомендуемых для профилактики рецидивов, широко известны препараты на основе клюквы, эффективность которых для облегчения симптомов и профилактики циститов доказана многочисленными исследованиями [30, 31].
Фокус на пробиотики
Сегодня в арсенале врачей появился мультифункциональный комплекс «Sense of Life Dr. Probiotic. Женское здоровье», содержащий смесь пробиотиков: Bifidobacterium longum BL21 (85%), Lactobacillus crispatus LCr (86,5%), Lactobacillus gasseri LG08 (5%), Lactobacillus jensenii LJe52 (5%) — и пребиотики, улучшающие условия для микрофлоры. Уникальный состав данного средства способствует восстановлению достаточного количества лактобактерий на втором этапе лечения вагинальных инфекций и профилактики инфекций мочевыводящих путей, поскольку содержит как пробиотические культуры, так и пребиотики, улучшающие условия для нормализации микрофлоры. Используемые бактериальные штаммы обладают повышенной способностью к выживанию в условиях ЖКТ за счет эффекта длительного высвобождения, что позволяет при пероральном приеме обеспечивать высокую эффективность и дает возможность коррекции кишечного дисбактериоза [32]. Поддержание репродуктивной системы в оптимальном состоянии обеспечивают 30 млрд колониеобразующих единиц в 1 капсуле при замедленном высвобождении, что позволяет улучшить выживаемость бактерий и доставить их в нужные отделы влагалища. Запатентованная композиция, состоящая из L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, показала самую высокую антагонистическую активность против патогенов, вызывающих инфекции мочеполовой системы, G. vaginalis, A. vaginae, стафилококков. Помимо симбиотика каждая капсула содержит D-маннозу и порошок плодов клюквы, что обеспечивает профилактику дизурических расстройств и способствует поддержанию здоровья мочевыделительной системы женщины. Выпускаются средства в виде микрокапсул для приема внутрь, которые легко глотаются, не имеют запаха и вкуса. Упаковка содержит 30 капсул, что рассчитано на курс приема. При одновременном назначении с антибиотиками принимать капсулу следует не ранее чем через 2 ч после приема антибиотиков. При необходимости курс можно повторять 2–3 раза в год.
Производство «Sense of Life Dr. Probiotic. Женское здоровье» сертифицировано по стандартам ЕС и Великобритании (ISO 22000), что подтверждает его высокую эффективность и безопасность.
Заключение
Таким образом, в настоящее время пришло понимание важности профилактического направления в медицине. Не случайно все клинические протоколы, которые являются руководством к действию для практикующего врача, содержат раздел, посвященный группам риска развития той или иной патологии. Вагинальные инфекции ассоциированы с невынашиванием беременности и преждевременными родами, ВЗОМТ и внематочной беременностью, их лечение сопряжено со значительными трудностями и нередко бывает неэффективным. Использование пробиотиков для снижения частоты рецидивов инфекций мочеполовых путей или с профилактический целью при приеме антибиотиков будет способствовать обеспечению нормального функционирования женской репродуктивной системы в разные возрастные периоды жизни женщины.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4393-6111
Контактная информация: Селихова Марина Сергеевна, e-mail: selichovamarina@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 19.02.2025.
Поступила после рецензирования 14.03.2025.
Принята в печать 08.04.2025.
ABOUT THE AUTHOR:
Marina S. Selikhova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4393-6111
Contact information: Marina S. Selikhova, e-mail: selichovamarina@yandex.ru
Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 19.02.2025.
Revised 14.03.2025.
Accepted 08.04.2025.
1Клинические рекомендации Минздрава России «Воспалительные болезни женских тазовых органов», 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/643_2 (дата обращения: 11.02.2025).
2STI-associated syndromes guide: Pelvic inflammatory disease. (Electronic resource.) URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/infectious-diseases/sexual-health-sexually-transmitt... (access date: 11.02.2025).
