Введение
Первое упоминание об эректильной дисфункции (ЭД) отмечено в манускриптах Древнего Египта [1]. С тех пор непрерывно предпринимались попытки улучшить сексуальный потенциал мужчины, но революционный прорыв наступил после открытия Furchgott, Ignarro и Murad роли оксида азота в работе сердечно-сосудистой системы. Авторы получили Нобелевскую премию и в ходе дальнейших исследований создали силденафил, который с 1998 г. продолжает триумфальное шествие по планете [2].Силденафил многим знаком как препарат для лечения ЭД, однако спектр его терапевтических возможностей шире [3]. Эффективность и безопасность силденафила оценивались в 48 рандомизированных двойных слепых плецебо-контролируемых исследованиях в параллельных группах, охватывающих 11 364 мужчины с ЭД [3]. Показано, что во всех возрастных группах, включая лиц старше 75 лет, эффективность силденафила цитрата (СЦ) была высока, а частота побочных эффектов, среди которых преобладали головная боль и приливы, низка [4].
Прием СЦ приводит к улучшению эректильной функции у больных разного возраста независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Силденафил влияет как на артериальный, так и на венозный кровоток в половом члене, что делает его показанным при васкулогенной ЭД в первую очередь. Препарат улучшает кавернозную электрическую активность, что оправдывает его применение и при нейрогенной форме заболевания [5].
Еще одно недавнее исследование подтвердило хорошую в целом переносимость ингибиторов фосфодиэстеразы 5–го типа (иФДЭ-5). Авторы подчеркивают, что нет работ, сравнивающих различные препараты этой группы, все сопоставления проведены с плацебо [6].
Подтверждение эффективности и безопасности силденафила получено в популяционном исследовании на примере жителей мегаполисов Китая [7]. Изучая эффективность различных доз СЦ у 3674 больных ЭД, пришли к выводу, что удовлетворенность пациентов, принимавших по 100 мг силденафила, выше, чем у тех, кто принимал СЦ 50 мг [8]. В целом рекомендуют подходить к подбору дозы персонифицированно [9].
Физические упражнения, диета, нормализация уровня глюкозы в плазме крови недостаточны для восстановления эректильной функции у больных сахарным диабетом [10]. Систематический обзор 17 хорошо организованных исследований подтвердил эффективность и безопасность силденафила у больных сахарным диабетом с ЭД [11]. СЦ не усиливал побочных реакций у больных сахарным диабетом, принимающих метформин и тиазолидин [12]. При терапии сочетанных с ЭД урологических заболеваний (гипогонадизм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) было отмечено потенцирование эффекта от совместного применения базисной терапии и силденафила [1, 13]. Подчеркивается, что ежедневный прием силденафила пациентами с ЭД после простатэктомии дает менее выраженный эффект, чем прием «по требованию» [14], что абсолютно логично, т. к. иФДЭ-5 вызывают эрекцию только при наличии сексуальной стимуляции. Перелом костей таза с повреждением уретры закономерно приводит к развитию ЭД. Однако даже в такой тяжелой группе ежедневный прием силденафила эффективен в 61,5% случаев [15].
Стопроцентный эффект в лечении ЭД не дает ни один препарат группы иФДЭ-5. Для выяснения причин данного явления в Испании провели молекулярно-генетическое исследование, показавшее генетический полиморфизм ответов на иФДЭ-5. Как оказалось, эффективность лечения иФДЭ-5 генетически детерминированно и не может быть изменено. Также отмечена четкая корреляция между гликемическим статусом и эффективностью лечения силденафилом [16].
В последнее время стали популярными немедикаментозные методы лечения больных ЭД, в частности экстракорпоральная ударно-волновая терапия [17]. Проведено экспериментальное исследование, показавшее, что данный метод на фоне приема силденафила значительно повышает эффективность лечения [18]. Некоторые пациенты предпочитают растворимые в полости рта таблетки, не требующие проглатывания и запивания водой, и на рынке такие уже есть [19].
Хронический простатит как банальный, так и специфический может осложняться (сопровождаться) ЭД [20–24]. Гипотетически можно ожидать положительного влияния СЦ при простатите, т. к. было показано, что силденафил влияет на течение воспалительного процесса, поскольку снижает активность провоспалительных факторов. После приема силденафила TNF-α немедленно уменьшается, снижается уровень С-реактивного белка [25]. Однако наряду с противовоспалительным эффектом силденафил понижает активность ципрофлоксацина при лечении больных хроническим простатитом, осложненным ЭД [26], это необходимо учитывать при назначении терапии таким пациентам.
Умеренно настроенные в вопросах сексуальных проблем уверяют, что проблема ЭД преувеличена, что человек вполне может быть счастлив, например, занимаясь любимой работой или хобби. Однако наши исследования показали, что это не так: в ходе многоцентрового когортного исследования была установлена положительная корреляция между качеством сексуальной функции мужчин и уровнем их общей успешности [20]. У женщин, впрочем, такая зависимость не прослеживается [27], отчасти, видимо, потому, что гендерная роль женщины не зависит от ее сексуальной удовлетворенности.
Мы поставили цель изучить оценку половыми партнерами мужчин с ЭД своей сексуальной жизни до того, как их мужчины начали принимать иФДЭ-5, и после курса лечения.
Материал и методы
Проведено открытое моноцентровое когортное исследование с участием 128 мужчин с легкой и средней степенью ЭД в возрасте от 32 до 54 лет (в среднем 42,1 года). Все пациенты ранее не принимали иФДЭ-5. Больным был назначен силденафил 50 мг «по требованию» за 1 ч до предполагаемого соития. Второй визит к врачу назначался через 2 нед. терапии для возможной коррекции дозы. Третий, финальный визит назначался через 3 мес. от приема первой дозы силденафила. Эффективность лечения оценивали по шкале Международного индекса эректильной функции, побочные реакции пациенты фиксировали в своих дневниках. При появлении сильного или продолжительного (более 6 ч) нежелательного эффекта пациенты приходили на незапланированный прием к врачу.Через 3 мес. жены (постоянные половые партнеры) мужчин с эффективно проведенным лечением были опрошены относительно удовлетворенности качеством лечения их мужей. Женам предлагалось самостоятельно по опроснику оценить исходную половую жизнь пары и произошедшие после лечения изменения. Конечной целью исследования был анализ этой оценки.
Результаты
Из 128 мужчин только у одного (0,78%) на фоне приема силденафила развивались заложенность носа, нарушение цветовосприятия и головная боль настолько сильно, что он прекратил прием препарата. Еще у 15 (11,7%) побочные эффекты присутствовали, но пациенты сочли их незначительными и терапию продолжили.24 (18,75%) мужчинам с очень хорошей эрекцией, но с побочными реакциями доза была уменьшена до 25 мг, что не сказалось на эффективности, но улучшило переносимость. 32 (25,0%) пациентам, напротив, лечащий врач посчитал необходимым увеличить дозу до 100 мг, остальные 72 (56,25%) продолжили терапию с исходной дозой СЦ 50 мг. Прием силденафила и соответственно половой акт (или попытку к нему) совершали в среднем с частотой 2,7 раза в неделю.
Положительный эффект силденафила отметили 83 (64,84%) пациента. На предложение пригласить жен для беседы двое признались, что живут в гомосексуальной паре, 27 мужчин не имели постоянной подруги и свою восстановленную сексуальную потенцию реализовывали в случайных связях, 11 женщин отказались от беседы, а 43 согласились ответить на вопросы.
Исходно половую жизнь пары 38 жен (88,37%) оценивали как неудовлетворительную, хотя 5 женщин не считали ЭД мужа проблемой, поскольку сами обладали низким сексуальным влечением. Через 3 мес. терапии силденафилом 19 (44,18%) женщин посчитали семейную сексуальную жизнь хорошей, 22 (51,16%) – отличной. Вместе с тем, по мнению 2-х (4,65%) женщин, изменений не произошло, что лишний раз доказывает, что для женщины в сексе одной хорошей эрекции у полового партнера недостаточно. Результаты оценки представлены на рисунке 1.
Таким образом, 41 (95,35%) женщина была удовлетворена результатом лечения своего мужа препаратом СЦ и посчитала, что улучшение качества эрекции позитивно сказалось на семейной жизни.
Обсуждение
Лекарственная коррекция половых отклонений у женщин остается сомнительной, вероятно, здесь ведущую роль играет психологическая составляющая процесса [28]. Наше исследование показало, что 95,35% женщин довольны результатами лечения их половых партнеров силденафилом, следовательно, силденафил влияет на сексуальную функцию женщин, пусть и опосредованно.В применении иФДЭ-5 есть ряд подводных камней. Во-первых, на рынке существует немало подделок и некачественных дженериков [29]. Проведен спектральный анализ базового силденафила и СЦ [30]. Силденафил кристаллизуется в виде базового силденафила, СЦ – с более высокой характеристикой кристаллов (рис. 2). Присутствие различных примесей нарушает качественную характеристику СЦ.
![Рис. 2. Кристаллы базового силденафила (1) и силденафила цитрата (2) [35]](/upload/medialibrary/54e/1542-2.png "Рис. 2. Кристаллы базового силденафила (1) и силденафила цитрата (2) [35]")
При лечении силденафилм соблюдаются общие правила приема лекарств. Лекарственные средства рекомендуется запивать водой, а не каким-либо другим напитком, чтобы избежать взаимодействия и предотвратить инактивацию медикамента или его биотрансформацию при конкурентном метаболизме с участием изоферментов цитохрома CYP3A4 и CYP2C9. Ингибиторы изоферментов CYP3A4 и CYP2C9 (кетоконазол, эритромицин, цимитидин) снижают метаболизм и увеличивают концентрацию силденафила в крови. В этом случае лечение силденафилом начинают с дозы 25 мг, поскольку иначе за счет конкурентного метаболизма возможна передозировка СЦ, которая оказывает гепатотоксическое действие [31]. Сравнивали уровень силденафила в плазме крови у мужчин, запивавших таблетки водой, разбавленной лимонным или апельсиновым соком. Обнаружили, что апельсиновый сок значительно увеличивал концентрацию силденафила в крови (пик концентрации был выше на 44%, «период очищения» – длиннее на 30%). Лимонный сок, к удивлению исследователей, не оказал влияния на фармакокинетику силденафила [32].
С 2011 г. на фармацевтическом рынке России представлен СЦ производства группы компаний «ТЕВА» (Динамико), который в 2014 г. получил «Платиновую унцию» – высшую награду в фармацевтической отрасли и вновь завоевал награду конкурса в 2015 г. Проведенное в России исследование показало, что Динамико обеспечивает качественную эрекцию, оказывает минимум побочных эффектов и не вызывает привыкания [33-34].
