string(5) "22955"

С другой стороны, по данным ставшего уже классическим Массачусетского исследования, 52% мужчин в возрасте от 40 до 69 лет страдают ЭД, причем у 5–15% из них ЭД крайне тяжелая, а у 25% – умеренная [3, 4]. Это исследование также убедительно продемонстрировало, что с возрастом не только растет частота встречаемости ЭД (с 39% в 40 лет до 67% к 70 годам), но и усугубляется степень ее выраженности.
За последние 20 лет эксперты кардинально пересмотрели взгляды на этиологию ЭД. Было установлено, что у 80% пациентов нарушения эрекции обусловлены органическими причинами, приводящими к расстройствам кровообращения и иннервации кавернозных тел полового члена, а не психическими факторами, как считалось ранее [5, 6]. Так, основными известными факторами риска возникновения ЭД являются:
– системные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе атеросклероз), почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
– неврологические заболевания: болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз;
– заболевания полового члена: болезнь Пейрони;
– психические заболевания: депрессия;
– эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз, гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия;
– травмы (повреждение спинного мозга), хирургические вмешательства, лучевая терапия области таза;
– употребление алкоголя, курение;
– прием лекарственных средств (ЛС): гипотензивных, антидепрессантов, гормонов, транквилизаторов [6–8].
Одновременно с осознанием органической природы подавляющего большинства случаев ЭД произошел революционный прорыв в медикаментозной терапии этих больных: с 1998 г. в клинической практике стал применяться первый ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) силденафила цитрат под коммерческим названием «Виагра». Силденафил стал первым таблетированным препаратом, образовавшим новый класс препаратов 1-й линии для лечения ЭД. Интересно, что появление этого высокоэффективного медикаментозного средства во многом способствовало переходу в профессиональном сообществе от термина «импотенция», имевшего оттенок безысходности, к термину «эректильная дисфункция», подразумевающему возможность восстановления функции.
Сегодня для лечения больных с ЭД имеется как минимум 5 иФДЭ-5: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил и аванафил. Все эти препараты отличаются своими фармакокинетическими свойствами, однако их клиническая эффективность и безопасность в целом схожи.
Из названных препаратов наиболее изученным и проверенным временем по праву считается силденафила цитрат. По состоянию на апрель 2012 г. в базе данных клинических исследований www.clinicaltrials.gov было зарегистрировано 348 исследований силденафила, 103 исследования тадалафила, 77 исследований варденафила, 18 исследований уденафила и 17 исследований аванафила. Известно, что за 15 лет использования в клинической практике лечение силденафилом получили более 40 млн пациентов. Немаловажно, что в рамках крупных многоцентровых исследований высокая эффективность и безопасность силденафила были установлены не только в общей популяции больных ЭД, но и у больных ЭД с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, СД, гиперлипидемией, после простатэктомии, с депрессией, рассеянным склерозом, травмой спинного мозга и находящихся на гемодиализе. Такую высокую степень исследованности не имеет сегодня ни один другой препарат из группы иФДЭ-5.
Выше упоминалось, что при сходной клинической эффективности препараты рассматриваемой группы имеют ряд фармакодинамических и фармакокинетических отличий (табл. 1).
Как видно в таблице 1, силденафил имеет относительно более высокую биодоступность, чем варденафил. К сожалению, в результатах современных клинических исследований не представлены данные о биодоступности тадалафила и уденафила. В то же время известно, что чем ниже биодоступность, тем больше вариабельность концентрации препарата в плазме и выше вероятность взаимодействия с другими ЛС.
При использовании иФДЭ-5 следует учитывать и особенности их фармакокинетики на фоне приема жирной пищи. По имеющимся данным, только у препарата уденафил фармакокинетика остается на этом фоне неизменной.
Весьма важным свойством данной группы ЛС с точки зрения безопасности является их селективность по отношению к различным подтипам ФДЭ. Так, наименьшая селективность к ФДЭ-11, имеющаяся у силденафила и варденафила, обусловливает их большую безопасность в отношении сердца, гипофиза и гонад. В то же время низкая селективность тадалафила и уденафила к ФДЭ-6 обусловливает минимальные нежелательные эффекты этих препаратов на сетчатку глаза.
Продолжительность действия рассматриваемых препаратов также разная. При назначении иФДЭ-5 целесообразно учитывать данный фактор, принимая во внимание как потребности больного, так и его безопасность: ведь длительность побочных эффектов также напрямую зависит от продолжительности действия препарата. В этом контексте интересные данные были получены в результате опроса, проведенного в 2010 г. среди больных, страдающих ЭД. Оказалось, что 97% мужчин переходят к сексуальному контакту быстрее, чем через 4 ч после приема препарата. Таким образом, с точки зрения необходимого эффекта подобная продолжительность действия лекарства представляется оптимальной для подавляющего большинства пациентов. В то же время, по данным J. Taylor et al., в случае возникновения побочных эффектов их длительность самая короткая – после приема силденафила (в среднем 3,9 ч), несколько большая – после приема варденафила (в среднем 7,7 ч) и самая продолжительная – после использования тадалафила (в среднем 14,9 ч) [10].
Профиль нежелательных явлений/побочных эффектов иФДЭ-5 во многом отражает особенности их селективности к различным типам фосфодиэстеразы (табл. 2) [11–13].
Продолжительность потенциальных побочных эффектов и их профиль также целесообразно учитывать при индивидуальном подборе иФДЭ-5 у пациентов, страдающих ЭД.
Очевидно, что ключевым показателем для любого препарата является выраженность его основного эффекта, и иФДЭ-5 – не исключение. С появлением силденафила в рутинную клиническую практику вошел ряд опросников: международный индекс эректильной функции (МИЭФ), шкала твердости эрекции (ШТЭ) и др., что позволяет достаточно точно оценивать эффективность лечения больных, страдающих ЭД. В 2007 г. Международный экспертный совет по ЭД рекомендовал к широкому применению ШТЭ как один из ключевых инструментов оценки эффективности терапии ЭД наряду с уже используемым МИЭФ (табл. 3) [14].
Одной из основных причин внедрения ШТЭ является тот факт, что в ходе исследований была доказана прямая связь между степенью удовлетворенности сексом в целом и твердостью эрекции по данной шкале. Так, максимальная 4-я степень твердости эрекции имела место у 89% мужчин, полностью удовлетворенных сексом. Более того, по данным опроса пациентов, именно обеспечение максимальной твердости полового члена (а не, к примеру, большая продолжительность эффекта) является наиболее важным свойством препарата для лечения ЭД [15].
В рамках клинических исследований оценка эффективности терапии ЭД с использованием ШТЭ проводилась главным образом в отношении силденафила. По данным А. Kadioglu et al. [16], силденафил обеспечивает 4-ю степень твердости эрекции в среднем более чем у половины мужчин, причем независимо от исходного уровня ЭД. Так, при исходно 1-й степени твердости на фоне терапии силденафилом 4-я степень твердости была достигнута у 53,1% больных, при исходно 2-й степени – у 48,6%, при исходно 3-й степени – у 61,4% пациентов.
При оценке эффективности иФДЭ-5, по данным опросника МИЭФ, способность пациентов к пенетрации при использовании силденафила 100 мг увеличивалась по сравнению с плацебо в 20 раз, при приеме варденафила 20 мг – в 7,5 раза, при применении тадалафила – в 1,4 раза [17]. По данным другого исследования, у 81% пациентов, получавших силденафил, имела место хотя бы 1 удачная попытка полового акта, доля удачных попыток у этих пациентов составляла 80% [18]. Проведенный J. Mulhall et al. анализ клинических исследований у больных, страдающих ЭД, продемонстрировал, что, эффективно увеличивая твердость полового члена, силденафил существенно повышает уверенность и самооценку мужчин, которые, собственно, являются ключевыми ориентирами в терапии данной категории пациентов [14].
В 2013 г., помимо оригинального препарата силденафила Виагры, российским пациентам стал доступен дженерический препарат Торнетис®, производимый компанией Сандоз. Его биоэквивалентность оригинальному силденафилу была продемонстрирована в сравнительном однодозовом рандомизированном дважды перекрестном исследовании, проведенном G. Morelli и соавт. в 2007 г. [19]. Авторы исследования доказали, что с точки зрения скорости и объема абсорбции при введении натощак значимых отличий между препаратом Торнетис® и Виагрой нет. В то же время, в отличие от Виагры, Торнетис® представляет собой делимую таблетку: при необходимости 100 мг препарата легко разделяется на 4 равные части. Таким образом, появляется возможность выбора для пациента любой из четырех дозировок препарата: 25 мг, 50 мг, 75 мг или 100 мг, что позволяет максимально реализовывать доктрину применения наименьшей эффективной дозы.
Заключение
Согласно американским и европейским рекомендациям, иФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) являются препаратами 1-й линии в лечении больных, страдающих ЭД. Силденафила цитрат сегодня изучен наиболее широко: за 15 лет клинического применения он показал высокую эффективность (до 80%) и безопасность у различных категорий больных с ЭД. По эффективности и безопасности другие иФДЭ-5 сопоставимы с силденафилом, а внутригрупповые отличия между ними могут служить критериями для индивидуального подбора пациенту того или иного препарата.





Литература
1. Smith D.G., Frankel S., Yarnell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly cohort study.
2. Roizen M.F. YOU: Staying Young: The Owner's Manual for Extending Your Warranty, Mehmet Oz, 2007.
3. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994. Vol. 151. Р. 54–61.
4. Johannes C.B., Araujo A.B., Feldman H.A., Derby C.A., Kleinman K.P., McKinlay J.B. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 2000. Vol. 163. Р. 460–463.
5. NIH Consensus Development Panel on Impotence // JAMA. 1993. Vol. 270 (1). Р. 83–90.
6. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol Clin North Am. 1995 Nov. Vol. 22 (4). Р. 699–709. Review. PubMed PMID: 7483123.
7. Bors E., Comarr A.E. Neurological disturbances of sexual function with special reference to 529 patients with SC spinal cord injury // Urol Surv. 1960. Vol. 10. Р. 191–222.
8. Krane R.J., Goldstein I., Saenz de Tejada I. Impotence // N Engl J Med. 1989. Vol. 321. Р. 1648–1659.
9. American Urology Association. Erectile Dysfunctions Guidelines Update Panel, June 2007. Chapter 1-10: AUA Guideline on the Management of Erectile Dysfunction: Diagnosis and Treatment Recommendations.
10. Taylor J. et al. Differences in side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase type 5 inhibitors // BJU Int. 2009. Vol. 103. Р. 1392–1395.
11. Male sexual Dysfunction EAU Clinical Guidelines. http://www.uroweb.org/gls/pdf/ и Male Sexua Dysfunction_LR.pdf.
12. Jae-Seung Paick et al. The Efficacy and Safety of Udenafil, a New Selective Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor, in Patients with Erectile Dysfunction // J Sex Med. 2008. Vol. 5. Р. 946–953.
13. Seftel A.D. et al. A three-part study to investigate the incidence and potential etiologies of tadalafil-associated back pain or myalgia // International Journal of Impotence Research. 2005. Vol. 17. Р. 455–461.
14. Mulhall J., Althof S.E., Brock G.B., Goldstein I., Junemann K.-P. and Kirby M. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice –Recommendations of an International Study Panel // Journal of Sexual Medicine. 2007. Vol. 4. Р. 448–464.
15. Claes H. et al. Characteristics and expectations of patients with erectile dysfunction: Results of the SCORED study // Int J Impot Res. 2008. Vol. 20. Р. 418–424.
16. Kadioglu A., Grohmann W., Depko A., Levinson I.P., Sun F., Collins. Quality of erections in men treated with flexible-dose sildenafil for erectile dysfunction: multicenter trial with a double-blind, randomized, placebo-controlled phase and an open-label phase // J Sex Med. 2008. Vol. 5 (3). Р. 726–734.
17. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil review of the literature // Eur J Med Res. 2002. Vol. 7. Р. 435–446.
18. Mc Murray J.G. et al. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction // Ther Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3. Р. 975–981.
19. Morelli G. et al. Final report, MDS PS PROJECT NO. AM3741, 2007.