Сравнительная характеристика силденафила и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении больных эректильной дисфункцией (обзор литературы)

Импакт фактор - 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 01.08.2013 стр. 936
Рубрика: Урология

Для цитирования: Локшин К.Л. Сравнительная характеристика силденафила и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении больных эректильной дисфункцией (обзор литературы). РМЖ. 2013;18:936.

Современное определение эректильной дисфункции (ЭД) звучит так: ЭД – длительно сохраняющаяся неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, адекватную для успешного осуществления полового акта. Хотя ЭД не угрожает жизни пациента, она является для мужчины тяжелейшей физиологической и психологической проблемой. В настоящее время также выявлена взаимосвязь качества интимной жизни с общим здоровьем и даже продолжительностью жизни человека. Так, исследования показали, что чем выше частота половых актов, тем ниже риск смерти [1]. Например, установлено, что в подгруппе, где ритм интимной жизни был 2 половых акта в неделю, продолжительность жизни была почти на 2 года больше средней продолжительности жизни мужчин [2].

С другой стороны, по данным ставшего уже классическим Массачусетского исследования, 52% мужчин в возрасте от 40 до 69 лет страдают ЭД, причем у 5–15% из них ЭД крайне тяжелая, а у 25% – умеренная [3, 4]. Это исследование также убедительно продемонстрировало, что с возрастом не только растет частота встречаемости ЭД (с 39% в 40 лет до 67% к 70 годам), но и усугубляется степень ее выраженности.
За последние 20 лет эксперты кардинально пересмотрели взгляды на этиологию ЭД. Было установлено, что у 80% пациентов нарушения эрекции обусловлены органическими причинами, приводящими к расстройствам кровообращения и иннервации кавернозных тел полового члена, а не психическими факторами, как считалось ранее [5, 6]. Так, основными известными факторами риска возникновения ЭД являются:
– системные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе атеросклероз), почечная недостаточность, печеночная недостаточность;
– неврологические заболевания: болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз;
– заболевания полового члена: болезнь Пейрони;
– психические заболевания: депрессия;
– эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз, гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия;
– травмы (повреждение спинного мозга), хирургические вмешательства, лучевая терапия области таза;
– употребление алкоголя, курение;
– прием лекарственных средств (ЛС): гипотензивных, антидепрессантов, гормонов, транквилизаторов [6–8].
Одновременно с осознанием органической природы подавляющего большинства случаев ЭД произошел революционный прорыв в медикаментозной терапии этих больных: с 1998 г. в клинической практике стал применяться первый ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) силденафила цитрат под коммерческим названием «Виагра». Силденафил стал первым таблетированным препаратом, образовавшим новый класс препаратов 1-й линии для лечения ЭД. Интересно, что появление этого высокоэффективного медикаментозного средства во многом способствовало переходу в профессиональном сообществе от термина «импотенция», имевшего оттенок безысходности, к термину «эректильная дисфункция», подразумевающему возможность восстановления функции.
Сегодня для лечения больных с ЭД имеется как минимум 5 иФДЭ-5: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил и аванафил. Все эти препараты отличаются своими фармакокинетическими свойствами, однако их клиническая эффективность и безопасность в целом схожи.
Из названных препаратов наиболее изученным и проверенным временем по праву считается силденафила цитрат. По состоянию на апрель 2012 г. в базе данных клинических исследований www.clinicaltrials.gov было зарегистрировано 348 исследований силденафила, 103 исследования тадалафила, 77 исследований варденафила, 18 исследований уденафила и 17 исследований аванафила. Известно, что за 15 лет использования в клинической практике лечение силденафилом получили более 40 млн пациентов. Немаловажно, что в рамках крупных многоцентровых исследований высокая эффективность и безопасность силденафила были установлены не только в общей популяции больных ЭД, но и у больных ЭД с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, СД, гиперлипидемией, после простатэктомии, с депрессией, рассеянным склерозом, травмой спинного мозга и находящихся на гемодиализе. Такую высокую степень исследованности не имеет сегодня ни один другой препарат из группы иФДЭ-5.
Выше упоминалось, что при сходной клинической эффективности препараты рассматриваемой группы имеют ряд фармакодинамических и фармакокинетических отличий (табл. 1).
Как видно в таблице 1, силденафил имеет относительно более высокую биодоступность, чем варденафил. К сожалению, в результатах современных клинических исследований не представлены данные о биодоступности тадалафила и уденафила. В то же время известно, что чем ниже биодоступность, тем больше вариабельность концентрации препарата в плазме и выше вероятность взаимодействия с другими ЛС.
При использовании иФДЭ-5 следует учитывать и особенности их фармакокинетики на фоне приема жирной пищи. По имеющимся данным, только у препарата уденафил фармакокинетика остается на этом фоне неизменной.
Весьма важным свойством данной группы ЛС с точки зрения безопасности является их селективность по отношению к различным подтипам ФДЭ. Так, наименьшая селективность к ФДЭ-11, имеющаяся у силденафила и варденафила, обусловливает их большую безопасность в отношении сердца, гипофиза и гонад. В то же время низкая селективность тадалафила и уденафила к ФДЭ-6 обусловливает минимальные нежелательные эффекты этих препаратов на сетчатку глаза.
Продолжительность действия рассматриваемых препаратов также разная. При назначении иФДЭ-5 целесообразно учитывать данный фактор, принимая во внимание как потребности больного, так и его безопасность: ведь длительность побочных эффектов также напрямую зависит от продолжительности действия препарата. В этом контексте интересные данные были получены в результате опроса, проведенного в 2010 г. среди больных, страдающих ЭД. Оказалось, что 97% мужчин переходят к сексуальному контакту быстрее, чем через 4 ч после приема препарата. Таким образом, с точки зрения необходимого эффекта подобная продолжительность действия лекарства представляется оптимальной для подавляющего большинства пациентов. В то же время, по данным J. Taylor et al., в случае возникновения побочных эффектов их длительность самая короткая – после приема силденафила (в среднем 3,9 ч), несколько большая – после приема варденафила (в среднем 7,7 ч) и самая продолжительная – после использования тадалафила (в среднем 14,9 ч) [10].
Профиль нежелательных явлений/побочных эффектов иФДЭ-5 во многом отражает особенности их селективности к различным типам фосфодиэстеразы (табл. 2) [11–13].
Продолжительность потенциальных побочных эффектов и их профиль также целесообразно учитывать при индивидуальном подборе иФДЭ-5 у пациентов, страдающих ЭД.
Очевидно, что ключевым показателем для любого препарата является выраженность его основного эффекта, и иФДЭ-5 – не исключение. С появлением силденафила в рутинную клиническую практику вошел ряд опросников: международный индекс эректильной функции (МИЭФ), шкала твердости эрекции (ШТЭ) и др., что позволяет достаточно точно оценивать эффективность лечения больных, страдающих ЭД. В 2007 г. Международный экспертный совет по ЭД рекомендовал к широкому применению ШТЭ как один из ключевых инструментов оценки эффективности терапии ЭД наряду с уже используемым МИЭФ (табл. 3) [14].
Одной из основных причин внедрения ШТЭ является тот факт, что в ходе исследований была доказана прямая связь между степенью удовлетворенности сексом в целом и твердостью эрекции по данной шкале. Так, максимальная 4-я степень твердости эрекции имела место у 89% мужчин, полностью удовлетворенных сексом. Более того, по данным опроса пациентов, именно обеспечение максимальной твердости полового члена (а не, к примеру, большая продолжительность эффекта) является наиболее важным свойством препарата для лечения ЭД [15].
В рамках клинических исследований оценка эффективности терапии ЭД с использованием ШТЭ проводилась главным образом в отношении силденафила. По данным А. Kadioglu et al. [16], силденафил обеспечивает 4-ю степень твердости эрекции в среднем более чем у половины мужчин, причем независимо от исходного уровня ЭД. Так, при исходно 1-й степени твердости на фоне терапии силденафилом 4-я степень твердости была достигнута у 53,1% больных, при исходно 2-й степени – у 48,6%, при исходно 3-й степени – у 61,4% пациентов.
При оценке эффективности иФДЭ-5, по данным опросника МИЭФ, способность пациентов к пенетрации при использовании силденафила 100 мг увеличивалась по сравнению с плацебо в 20 раз, при приеме варденафила 20 мг – в 7,5 раза, при применении тадалафила – в 1,4 раза [17]. По данным другого исследования, у 81% пациентов, получавших силденафил, имела место хотя бы 1 удачная попытка полового акта, доля удачных попыток у этих пациентов составляла 80% [18]. Проведенный J. Mulhall et al. анализ клинических исследований у больных, страдающих ЭД, продемонстрировал, что, эффективно увеличивая твердость полового члена, силденафил существенно повышает уверенность и самооценку мужчин, которые, собственно, являются ключевыми ориентирами в терапии данной категории пациентов [14].
В 2013 г., помимо оригинального препарата силденафила Виагры, российским пациентам стал доступен дженерический препарат Торнетис®, производимый компанией Сандоз. Его биоэквивалентность оригинальному силденафилу была продемонстрирована в сравнительном однодозовом рандомизированном дважды перекрестном исследовании, проведенном G. Morelli и соавт. в 2007 г. [19]. Авторы исследования доказали, что с точки зрения скорости и объема абсорбции при введении натощак значимых отличий между препаратом Торнетис® и Виагрой нет. В то же время, в отличие от Виагры, Торнетис® представляет собой делимую таблетку: при необходимости 100 мг препарата легко разделяется на 4 равные части. Таким образом, появляется возможность выбора для пациента любой из четырех дозировок препарата: 25 мг, 50 мг, 75 мг или 100 мг, что позволяет максимально реализовывать доктрину применения наименьшей эффективной дозы.
Заключение
Согласно американским и европейским рекомендациям, иФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) являются препаратами 1-й линии в лечении больных, страдающих ЭД. Силденафила цитрат сегодня изучен наиболее широко: за 15 лет клинического применения он показал высокую эффективность (до 80%) и безопасность у различных категорий больных с ЭД. По эффективности и безопасности другие иФДЭ-5 сопоставимы с силденафилом, а внутригрупповые отличия между ними могут служить критериями для индивидуального подбора пациенту того или иного препарата.

Таблица 1. Фармакодинамика и фармакокинетика ингибиторов ФДЭ-5. Таблица 2. Побочные эффекты при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы (%) [11–13]

Таблица 3. Шкала твердости эрекции

Литература
1. Smith D.G., Frankel S., Yarnell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly cohort study.
2. Roizen M.F. YOU: Staying Young: The Owner's Manual for Extending Your Warranty, Mehmet Oz, 2007.
3. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994. Vol. 151. Р. 54–61.
4. Johannes C.B., Araujo A.B., Feldman H.A., Derby C.A., Kleinman K.P., McKinlay J.B. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 2000. Vol. 163. Р. 460–463.
5. NIH Consensus Development Panel on Impotence // JAMA. 1993. Vol. 270 (1). Р. 83–90.
6. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol Clin North Am. 1995 Nov. Vol. 22 (4). Р. 699–709. Review. PubMed PMID: 7483123.
7. Bors E., Comarr A.E. Neurological disturbances of sexual function with special reference to 529 patients with SC spinal cord injury // Urol Surv. 1960. Vol. 10. Р. 191–222.
8. Krane R.J., Goldstein I., Saenz de Tejada I. Impotence // N Engl J Med. 1989. Vol. 321. Р. 1648–1659.
9. American Urology Association. Erectile Dysfunctions Guidelines Update Panel, June 2007. Chapter 1-10: AUA Guideline on the Management of Erectile Dysfunction: Diagnosis and Treatment Recommendations.
10. Taylor J. et al. Differences in side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase type 5 inhibitors // BJU Int. 2009. Vol. 103. Р. 1392–1395.
11. Male sexual Dysfunction EAU Clinical Guidelines. http://www.uroweb.org/gls/pdf/ и Male Sexua Dysfunction_LR.pdf.
12. Jae-Seung Paick et al. The Efficacy and Safety of Udenafil, a New Selective Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor, in Patients with Erectile Dysfunction // J Sex Med. 2008. Vol. 5. Р. 946–953.
13. Seftel A.D. et al. A three-part study to investigate the incidence and potential etiologies of tadalafil-associated back pain or myalgia // International Journal of Impotence Research. 2005. Vol. 17. Р. 455–461.
14. Mulhall J., Althof S.E., Brock G.B., Goldstein I., Junemann K.-P. and Kirby M. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice –Recommendations of an International Study Panel // Journal of Sexual Medicine. 2007. Vol. 4. Р. 448–464.
15. Claes H. et al. Characteristics and expectations of patients with erectile dysfunction: Results of the SCORED study // Int J Impot Res. 2008. Vol. 20. Р. 418–424.
16. Kadioglu A., Grohmann W., Depko A., Levinson I.P., Sun F., Collins. Quality of erections in men treated with flexible-dose sildenafil for erectile dysfunction: multicenter trial with a double-blind, randomized, placebo-controlled phase and an open-label phase // J Sex Med. 2008. Vol. 5 (3). Р. 726–734.
17. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil review of the literature // Eur J Med Res. 2002. Vol. 7. Р. 435–446.
18. Mc Murray J.G. et al. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction // Ther Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3. Р. 975–981.
19. Morelli G. et al. Final report, MDS PS PROJECT NO. AM3741, 2007.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен