Функциональные результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы

Импакт фактор - 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Рубрика: Урология

Проанализированы функциональные результаты радикальной позадилонной (71 пациент) и робот-ассистированной простатэктомии (512 пациентов) у больных локализованным раком предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы, простатэктомия. 





В статье приведены результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы

    Материалы и методы

    В настоящее ретроспективное исследование вошли две группы пациентов с верифицированным локализованным раком предстательной железы, перенёсшие хирургическое лечение в период с декабря 2008 по декабрь 2013 года в клинике урологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Первую группу составили 512 пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП). Вторую группу составил 71 пациент, перенёсший радикальную позадилонную простатэктомию (РПП). Подробную демографическую характеристику пациентов мы приводим в таблице 1.

78-1.png

    Желая структурировать прогноз и жалобы пациентов, мы выделяли два понятия – немедленное удержание мочи (достижение полного контроля над мочеиспусканием в течение первых 3 суток после удаления уретрального катетера) и собственно удержание мочи – функцию, восстановление которой может быть пролонгировано во времени, начиная с 4-ого дня после удаление катетера и далее. Абсолютно идеальный результат – полное удержание сразу после удаления уретрального катетера. Под полным удержанием мочи мы понимали состояние, которое, согласно критериям International Continence Society, определяется как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной.

    При наличие заинтересованности пациента в сохранении эректильной функции (ЭФ), сумме баллов по шкале Глисона не более 7, признаках локализованного поражения простаты по данным предварительного обследования, ПСА не более 10 нг/мл, мы выполняли сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП). Сохранение СПН оценивалось нами по описанию препаратов патоморфологом в зависимости от наличия структур СНП в удаленном препарате. В зависимости от формулировки заключения мы выделяли частичное сохранение, полное сохранение и отсутствие сохранения СНП.

    В группе РАРП сохранение СНП выполнено 311 пациентам (60,5%). Из них полное сохранение СНП имело место в 41,5% случаев, а частичное – в 19%. В группе РПП сохранение СНП проводилось меньшему проценту пациентов – 46,5%. При этом полное сохранение выполнено 15,3%, а частичное 31,3%. Очевидно, что соотношение полного и частичного сохранения 2:1 в группе РАРП и 1:2 в группе РПП.

    При оценке степени реабилитации ЭФ кроме факта сохранения СНП нами были сформулированы дополнительные критерии включения и ограничения в технике выполнения оперативных вмешательств, общие для обеих групп. В группы, где проводился анализ, не вошли больные, которым в послеоперационном периоде проводилась дистанционная лучевая или гормональная терапия. У всех пациентов, вошедших в группы, исходный балл IIEF превышал 17. Мы исключили использование электрокоагуляции и всех прочих высокоэнергетических методов гемостаза в зоне прохождения СНП, снижая риск температурного повреждения нервной ткани. Сознательно увеличивая потенциальный риск кровопотери, мы использовали преимущественно острое выделение тканей в этой зоне, выполняя последующий гемостаз путем поверхностного прошивания отдельных кровеносных сосудов рассасывающимся монофиломентным шовным материалом 3/0. Во всех случаях обнаружения дополнительной срамной артерии (ДСА) мы выполняли ее сохранение, поскольку, как известно, в 70% случаев ДСА является основным источником кровоснабжения полового члена, а в 10% случае – единственным.

    Всем пациентам из обеих групп, заинтересованным в реабилитации ЭФ, перенесшим нервосохраняющий вариант операции, в раннем послеоперационном периоде назначался Тадалафил в дозе 5 мг/сут ежедневно. Это единственный препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-ого типа, рассчитанный на длительное систематическое ежедневное применение. Части пациентов терапию начинали уже на 2-ой день после операции, части – после удаления катетера. Рекомендованная продолжительности приема препаратов значилась как «не менее 12 месяцев или до достижении стойкого клинического эффекта».

    ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    По истечении 12 месяцев после операции мы задавали пациентам два вопроса – удовлетворен ли он данной операцией и рекомендовал бы он данную операцию своему родственнику или другу. Удовлетворённость операцией регистрировалась при положительном ответе на оба вопроса.

    Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программ SPSS и SAS. С целью проверки корректности применения методов параметрической статистики для всего набора наблюдений рассчитаны коэффициенты ассиметрии и эксцесса. Статистическая достоверность различий обозначалась нами как р. При выполнении условий корректной применимости методов параметрической статистики использовались критерии Пирсона и Стьюдента, в противном случаи – критерии Колмагорова-Смирнова и Манна-Уитни. Оценка разли- чий между группами в динамике восстановления удержания мочи осуществлялась при помощи Логрангового критерия.

    Результаты

    Оценивая немедленное удержание мочи, мы использовали три определяющих это понятие критерия – способность удержать мочу при изменении положения тела, способность прервать струю мочи при мочеиспускании и удерживать мочу в положении лёжа. На рисунке 1 приведен процент пациентов, у которых имело место немедленное удержание мочи в группах РАРП и РПП.

    Пациентов, демонстрировавших немедленное удержание мочи после удаления катетера, было в 1,7 раз больше в группе РАРП по сравнению с РПП – 33,2% против 19,6%. (р = 0,002). С целью выявления влияния демографических, интраоперационных и послеоперационных факторов на немедленное удержание, выполнен корреляционный анализ, с поправкой на тип операции. Таким образом, мы определили, что индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не оказывают влияния на вероятность немедленного удержания мочи (все коэффициенты корреляции принимали значение ниже 0,2). Фактор сохранения СНП был единственным, продемонстрировавшим корреляционную зависимость (КК 0,45) с немедленным удержанием мочи. Внутри каждой из групп мы подсчитали вероятность немедленного удержания мочи у пациентов, которым выполнялось сохранение СНП в сравнении с теми, у которых этого сохранения выполнено не было. Полученные нами данные приведены на рисунке 2. 

78-2.png

    Существует очевидная зависимость вероятности немедленного удержания мочи и сохранности СНП. В группе РПП эта закономерность особенно очевидна – сохранение сосудисто-нервных пучков привело к увеличению вероятности исследуемой функции в два раза (т.е. 100% прирост), что статистически значимо (р < 0,001).

    Несмотря на крайнюю привлекательность перспективы немедленного удержания, предварительные беседы с пациентами свидетельствуют, что большинство из них относительно спокойно оценивают перспективу возможного частичного недержания мочи сразу после операции, но крайне негативно относятся к сохранению недержания в долгосрочной перспективе.

    Восстановление функции удержания мочи после операции, прослеживалось нами на протяжении 12 месяцев в формате ежеквартального опроса. На рисунке 3 представлены результаты этого анализа в графическом отражении.

    Согласно полученным нами результатам, полное удержание мочи имело место у 91,5% пациентов в группе РАРП и 88,3% в группе РПП (p 0,022). Очевидно преимущество техники РАРП над РПП.

    Графическое отображение частоты полного удержания мочи в процентах внутри групп приведено на рисунке 4.

78-3.png

    Проведя анализ влияния сохранения сосудисто-нервных пучков внутри каждой из групп,становится очевидным, что, несмотря на несколько больший процент полного удержания мочи в группе РАРП по сравнению с РПП, результаты с учётом нервосбережения оказались более близкие. Как без сохранения СНП, так и с сохранением последних, техника РАРП имела значимые преимущества – 93,2% против 89,6% и 91% против 86,8%, соответственно. Анализ прогностической ценности дополнительных гипотетических факторов прогноза полного удержания мочи, таких как индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не показали никакой зависимости с исследуемым параметром. Значения коэффициентов корреляции полного удержания мочи с вышеприведенными фаторами составили менее 0,2. Таким образом, на результат оказывал влияние преимущественно только тип операции.

   Кроме абсолютных цифр, представляет интерес анализ темпов восстановления удержания. На рисунке 5 представлен анализ зависимости темпов восстановления полного удержания мочи от времени, прошедшего после операции в группах РАРП и РПП. В анализ не вошли пациенты, у которых регистрировалось немедленного удержания мочи и те, у которых удержание мочи так и не восстановилось.

    Очевидно, что несколько быстрее процесс восстановления полного удержания мочи проходил у пациентов в группе РАРП по сравнению с тем же показателем в группе РПП. Необходимо отметить, что к 6 месяцу после операции два графика становятся практически идентичными. По Логранговому критерию р = 0,008 – различия в динамике восстановлении удержания мочи между РПП и РАРП значимы. 

78-4.png

    Все пациенты из группы РАРП, у которых восстановилось полное удержание, достигли этого результата к отметке 9 месяцев после операции. Для пациентов группы РПП это время было несколько большим и составило 11 месяцев.

    Для большинства пациентов, у которых не отмечалось немедленного восстановления полного удержания мочи, вынужденной мерой борьбы с недержанием являлось использование гигиенических прокладок. Мы подсчитали, что доля пациентов использующих прокладки (1 и более) после РПП, составила 30,4% ± 4,6 против 8,6% ± 2,9 в группе РАРП (р = 0,0001). Надо сказать, что сравнительный анализ количества прокладок не выявил никаких статистически значимых различий между группами – 2,06 ± 0,24 и 2,17 ± 0,29 в группах РПП и РАРП, соответственно. (р = 0,78) Таким образом, количество используемых прокладок примерно совпадало, но число пациентов, нуждающихся в их использовании, в группе РПП оказалось в 4 раза больше, чем в группе РАРП.

    Мы провели анализ частоты восстановления ЭФ после операции у пациентов в группах РАРП и РПП, у которых были сохранены СНП. Если сохранение пучков не проводилось, то в группе РПП ни у одного из таких пациентов ЭФ не восстановилась. В группе РАРП это произошло у 4,9% пациентов.

    Реабилитация сексуальной функции к 12 месяцу наблюдения после операции была признана удовлетворительной у 77,1% пациентов в группе РАРП и у 27,6% в группе РПП. Относительная разница полученных результатов превышает 100%. ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    Темпы сексуальной реабилитации пациентов представлены в таблице 2 и на рисунке 6.

    Обращает на себя внимание, что с 9 по 12 месяц общий процент пациентов с восстановившейся ЭФ не изменился. Эта закономерность выявлена нами в обеих исследованных группах. Крайне демонстративным представляется нам тот факт, что в группе РАРП уже через 3 месяца наблюдения эрекция отмечалась у 37,1% пациентов, в то время как в группе РПП никто из больных не восстановил к этому времени ЭФ.

    Балл IIEF пациентов в группах РАРП и РПП мы привели в таблице 3. Кроме несколько более низкого уровня послеоперационного балла в группе РПП по сравнению с РАРП, обращает на себя внимание достижение дооперационного уровня ЭФ по вопроснику IIEF-5 у 27,3% пациентов группы РАРП.

78-5.png

    При этом ни у кого из пациентов группы РПП не зафиксировано достижение дооперационных показателей. Хочется отметить очевидно больший процент восстановления ЭФ в группе РАРП по сравнению с РПП и больший процент «полного сохранения СНП», что является доказательством высокой точности и меньшей травматичности робот-ассистированных операций. Восстановление эректильной функции после РАРП происходит значительно быстрее.

    Считается, что удовлетворенность пациента – очень важный показатель, и в иерархии цели терапии он должен занимать место не ниже других характеристик качества жизни больного, таких как достижение полного удержания мочи, сохранения ЭФ и т.д. На рисунках 7 и 8 приведены результаты анализа общей удовлетворенности лечением в группах РАРП и РПП с указанием причин неудовлетворенности, если такая имела место.

78-6.png

    Следует отметить, что общая удовлетворенность была существенно выше в группе РАРП – 93,6% против 83,1% в группе РПП. Распределение причин неудовлетворенности довольно равномерно. Самым популярным ответом о причинах неудовлетворенности было недержание мочи. Остальные четыре причины – стриктура УША, недостаточная ЭФ и онкологический результат занимают примерно равные доли внутри групп РАРП и РПП. Интересно то, что процент пациентов, высказавших свою неудовлетворенность результатами лечения в связи с наличием у них ЭД и недержания мочи оказался меньше, чем абсолютный процент наличия этих проблем в каждой из групп. Это чуть менее очевидно в отношение недержания мочи – соотношение объективной частоты распространенности этого состояния и признания результата лечения неудовлетворительным вследствие его наличия следующие – 8,5% к 7,7% в группе РАРП и 11,7% к 3,2% в группе РПП. В отношении ЭФ разница между распространенностью ЭД и признанием эффективности лечения недостаточной вследствие наличия ЭД оказалась гораздо выше – 33,3% к 0,8% и 72,4% к 3,1%. Это несоответствие наводит на мысль, что ценность сохранения эректильной функции как фактора удовлетворенности пациента результатом лечения, не столь высока. С другой стороны, относительно «спокойное» отношение пациентов к ЭД после операции объясняется тем фактом, что все они были неоднократно предупреждены на дооперационном этапе о возможности подобного осложнения.

    Обсуждение

    Совершенствование техники выполнения РПП происходило вследствие появления новейших анатомо-топографических данных строения малого таза [2, 3], Результаты последних исследований показывают, что пациенты после выполнения им РПП удерживают мочу в 60–93% случаев, в зависимости от используемого определения «удержание мочи» [4]. Применяемые в роботической системе daVinci оптическая система, трехмерная визуализация изображения, а также инструменты с семью степенями свободы позволяют хирургу осуществлять точные и аккуратные движения и, таким образом, уменьшить риск повреждения анатомических образований, ответственных за удержание мочи и ЭФ. В ходе многочисленных исследований авторы изучали способность к удержанию мочи у пациентов после роботической и открытой радикальной простатэктомии. Проанализированные нами исследования указывали на способность к удержанию мочи в 79–93,7% случаев в группе РПП и в 74–97% случаев в группе РАРП спустя год наблюдения[5, 6, 7, 8]. Hu et al, сообщили о повышенном в 1,3 раза о риске развития недержания мочи у пациентов в группе РПП [5], тогда как восстановление способности к удержанию мочи быстрее происходит у пациентов после перенесенной РАРП [6]. Опубликованные до 2008 года сравнительные исследования, не позволили получить достоверные доказательства превосходства какой-либо техники выполнения радикальной простатэктомии в аспекте восстановления удержания мочи. В проанализированных работах встречаются различные определения термина «удержание мочи». При этом логичным является тот факт, что процент пациентов с недержанием мочи выраженно варьирует. Так, например, если считать, что пациент удерживает мочу только в случае, отсутствия необходимости в использовании прокладок, то частота недержания мочи колеблется от 4 до 31%, со средним значением равным 16%. Если же считать, что пациент удерживает мочу, используя не более одной прокладки в день, то тогда частота недержания мочи составит от 8 до 11%, со средним значением равным 9%. Лишь в одном исследовании Xylinas et al, сообщалось об удержании мочи пациентами спустя 24 месяца наблюдения после выполнения им РАРП. При этом у 12% пациентов отмечалось недержание мочи. Авторы использовали определение удержание мочи, как отсутствие необходимости в использовании прокладок [9].

    В мировой литературе доступно достаточное количество работ, посвященных попыткам сравнить показатели сексуальной функции у больных после радикальной простатэктомии. По данным проанализированных нами исследований, сексуальная функция была сохранена у 26–62,8% пациентов после РПП и у 55–70% пациентов, перенесших роботическую радикальную простатэктомию спустя 12 месяцев наблюдения [5, 6, 7, 10]. В трех исследо- ваниях отмечена достоверная разница в исследуемом показателе между группами [5, 6, 10]. Однако, в исследование Di Pierro et al [7], были включены лишь 22 пациента, имевших сексуальную активность до операции. В работе Rocco et al [6], нет указаний на применение нервосберегающей методики. Авторы распределили пациентов по возрасту и проанализировав результаты пришли к выводу, что показатель послеоперационной сексуальной активности выше у пациентов моложе 65 лет. При этом в группе РПП исследуемый показатель составил 48% по сравнению с 71% в группе РАРП. В своем популяционном исследовании Hu et al [5], обнаружили повышение риска развития эректильной дисфункции в 1,4 раза после перенесенной РАРП по сравнению с РПП. В исследовании, проведенном Krambeck et al [10], не было обнаружено достоверной разницы в показателе сексуальной активности у пациентов после перенесенной РАРП и РПП. Обзор исследований за 1990–2005 гг., показал крайне неоднозначные результаты наблюдений за пациентами, которым была выполнена РПП по билатеральной нервосберегающей методике. Сохранение ЭФ наблюдалось в 31–86% случаев [11].

    За последнее десятилетие было проведено достаточно работ по изучению анатомии кавернозных нервов. В них было показано, что распределение и ход СНП не всегда соответствует тому описанию, которое дал Walsh. В частности, у мужчин с небольшим размером предстательной железы, пучки могут располагаться по переднебоковой поверхности простаты, а также возможно их ассиметрич- ное расположение [12]. Использование роботизированной системы daVinci могли улучшить функциональные результаты данной операции – сохранение ЭФ после РАРП наблюдалось в 70–80% случаев [4]

    Широкий диапазон литературных данных о темпах и степени восстановления ЭФ может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, разные исследователи пользуются разными определениями и критериями оценки эректильной дисфункции. Во-вторых, зачастую существенно разнится между собой выборка пациентов и технические особенности выполняемых им операций. И наконец, существуют определенные различия в послеоперационном ведении пациентов. Анализ прогностических факторов показывает, что предоперационные, интраоперационные и послеоперационные различия в выборке пациентов, оказываемом им оперативном пособии и послеоперационном ведении могут оказывать существенное влияние на успех сохранения у пациента ЭФ. [4, 11] Проведенный анализ работ позволяет предположить, что возраст пациента, наличие ЭФ до операции, а также наличие сопутствующих заболеваний оказывают значимое влияние на достижение функционального результата в аспекте ЭФ. [8, 9] Более того, становится все более ясно, что нервосберегающая операция наиболее эффективна у достаточно молодых пациентов, ведущих половую жизнь, и которые не страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Выводы

    Анализ полученных нами данных показал значительное превосходство РАРП над РПП с точки зрения вероятности послеоперационного удержания мочи и восстановления ЭФ спустя 12 месяцев наблюдения после операции. Существенные различия наблюдаются не только в общем проценте пациентов,у которых достигнут хороший функциональный результат, но и в темпах восстановления функции. 

    В результате многофакторного анализа причин, оказывающих влияние на восстановление сексуальной функции и удержания мочи, подтверждение прогностической значимости получено нами для двух факторов – тип операции и сохранение СНП в процессе ее выполнения. Сохранение СНМП является положительным фактором прогноза полного удержания мочи в обеих исследуемых группах. (p = 0,0003)

    Время оценки степени восстановления ЭФ после операции может быть сокращено по сравнению с общепринятыми 12 месяцами до 9 месяцев в обеих группах – РАРП и РПП. В отношении удержания мочи финальный анализ можно проводить спустя 9 месяцев после РАРП и 11 месяцев после РПП.

    Субъективный анализ пациентами проведенного лечения показал, что радикальная простатэктомия, выполненная по показаниям пациентам с локализованным раком предстательной железы, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает хороший результат и высокую удовлетворенность проведенным лечением. И тот, и другой показатель выше в группе РАРП по сравнению с РПП, что обеспечивается меньшей травматичностью робот-ассистированных операций. 

Опубликовано: Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т. 10, No 1, стр. 78-83

 





Литература

1. Garcia F.J., Brock G. Current state of penile rehabilitation after radical prostatecto- my. Curr Opin Urol. 2010 May; 20(3): 234-40)

2. Reiner W.G., Walsh P.C. An anatomical approach to the surgical management of the dors- al vein and Santorini’s plexus during radical retropubic surgery. J Urol 1979; 121: 198–200

3. Myers R.P., Goellner J.R., Cahill D.R. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol 1987; 138: 543–50.

4. Ficarra, V., Novara, G., Artibani, W., Cestari, A., Galfano, A., Graefen, M., Guazzoni, G., Guillonneau, B., Menon, M., Montorsi, F., Patel, V., Rassweil- er, J., and Van Poppel, H. (2009) Retropubic, laparoscopic, and robot-assi- sted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur. Urol. 55, 1037–1063.

5. Hu, J.C., Gu, X., Lipsitz, S.R., Barry, M.J., D’Amico, A.V., Weinberg, A.C., and Keating, N.L. (2009) Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 302, 1557–1564.

6. Rocco B., Matei D.V., Melegari S., et al. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009; 104: 991–5.

7. Di Pierro G.B., Baumeister P., Stucki P. et al. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot- assisted laparoscopic radical prost- atectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol 2010, [Epub ahead of print].

8. Thorsteinsdottir T. et al. LAPPRO: a prospective multicentre comparative study of robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy for prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 2011 Mar; 45(2): 102-12 Epub 2010 Nov 29

9. Xylinas E., Durand X., Ploussard G., et al. Evaluation of combined oncologic and functional outcomes after robotic-assisted laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control. Urol Oncol. 2013 Jan; 31(1): 99-103.

10. Krambeck A.E., DiMarco D.S., Rangel L.J., et al. Radical prostatectomy for pro- static     adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int. 2009; 103: 448–53.

11. Dubbelman Y.D., Dohle G.R., Schro ̈der F.H. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: a systematic review of prognostic indicators for a successful outcome. Eur Urol 2006;50:711–20

12. Menon M., Tewari A., Peabody J., VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: technique. J Urol 2003; 169: 2289. 







Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?