.png)
Разъяснения по этой теме дает Кульчавеня Екатерина Валерьевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБOУ ВО НГМУ МЗ РФ, научный руководитель отдела урологии Клинического госпиталя «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя», почетный уролог РОУ, член Правления РОУ, член Совета ESIU EAU, член Guidelines Group on Urological Infections — AAU/STD.
Инфекции мочевыводящих путей, и в частности, цистит (воспаление мочевого пузыря) — проблема крайне актуальная для женщин. Особенности анатомического строения (короткий мочеиспускательный канал, по которому инфекция из промежности легко попадает в мочевой пузырь), функциональная зависимость слизистых оболочек мочеполового тракта от уровня эстрогенов, который снижается при беременности, лактации, в постменопаузе и при различных эндокринных заболеваниях, делают женщин уязвимыми в этом отношении. Более 50% взрослых женщин хотя бы раз в жизни сталкиваются с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП), и у каждой четвертой из них заболевание приобретает хроническое течение. Рецидивирующие ИМВП определяются как 2 или более обострения цистита в течение 6 месяцев или не менее 3-х эпизодов в течение года (по крайней мере, один из этих эпизодов должен быть подтвержден бактериологическим исследованием) [1]. То есть, это заболевание достаточно часто становится хроническим, и значительно ухудшает качество жизни пациенток.
Причиной цистита в подавляющем большинстве случаев являются бактерии (в 75% — кишечная палочка), поэтому при лечении этого заболевания в первую очередь назначают антибиотики или химиопрепараты обладающие локальным уросептическим действием. К ним в первую очередь относятся препараты нитрофуранового ряда: нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин) и нифурател. Особенностью действия нитрофуранов, в отличии от многих других антибактериальных средств, является многофакторное нарушение обмена микробной клетки, что приводит к чрезвычайно низкой вероятности возникновения к нему резистентности микроорганизмов.
Нитрофураны (фурадонин, фурагин) в отличие от многих других противомикробных лекарственных средств не только не угнетают иммунную систему организма, а наоборот, активизируют ее (повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать (поглощать) микроорганизмы).
Почему лечение антибиотиком помогает лишь на короткий срок?
Если пациентка выполнила все назначения врача, провела полноценный курс антибактериальной терапии, то почему через короткий промежуток времени заболевание возвращается вновь?
Для этого есть несколько причин.
1. Бактерии вырабатывают устойчивость к применяемым антибиотикам. Сегодня врачи все чаще сталкиваются с ситуацией, когда при посеве на чувствительность, возбудитель заболевания оказывается нечувствительным ко всем препаратам, имеющимся в арсенале врачей. Но, многочисленные отечественные и зарубежные исследования подтверждают, что в течение длительного периода, охватывающего не один десяток лет, сохраняется высокая степень чувствительности уропатогенов к фосфомицину и нитрофурантоину.
2. Бактерии совершенствуют свои приспособительные механизмы. Они приобретают способность прикрепляться к клеткам слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью ворсинок (чего раньше не умели) или создают микробные сообщества с грибками и вирусами — биопленки. Биопленки устроены таким образом, что воздействие лекарственных препаратов на них минимально, внутри таких сообществ создаются более благоприятные условия для размножения. Сегодня еще не создан антибиотик, способный воздействовать на биопленки достаточно эффективно. Более того, кишечная палочка в ходе эволюции научилась создавать так называемые внутриклеточные сообщества, то есть она прячется внутри собственных клеток организма человека, становясь таким образом недоступной действию антибиотиков.
3. Гормональные нарушения. Мочепузырный треугольник, который образуют выходные отверстия мочеточников и уретры, является, по сути, эндокринным органом, имеющим общее происхождение с влагалищем. Поэтому мочевой пузырь закономерно и неизбежно реагирует на циклические (менструация, беременность) и возрастные изменения в жизни женщины. Риск рецидивирующих ИМП у женщин варьируется в зависимости от возраста: у женщин в постменопаузе распространенность хронического цистита в 2 раза выше, чем у женщин в репродуктивном возрасте.
4. Нарушения в иммунной системе человека на местном уровне. Почему это нарушение играет важную роль в излечении от цистита? Потому что антибиотик может лишь уничтожить возбудителя, который проник в слизистую оболочку мочевого пузыря, но восстановить полученные в результате воспаления повреждения, усилить нарушенную иммунную защиту он не может. И как только действие антибиотика заканчивается, слизистая остается беззащитной перед новыми атаками бактерий, которые происходят снова и снова. При нарушении механизмов местного иммунитета воспаление, которое должно было стать защитным механизмом, становится дополнительным разрушающим структуру и функции слизистой оболочки фактором. В норме воспалительная реакция под действием провоспалительных цитокинов (специальных регуляторных белков) начинается вместе с другими белками — антимикробными пептидами (АМП), — помогает организму справиться с инфекцией, а потом, под действием противовоспалительных цитокинов должна завершиться. При слабости местного иммунитета противовоспалительных цитокинов и АМП вырабатывается недостаточно. Вот почему инфекцию победить трудно даже с антибиотиками, вот почему воспаление все длится и длится, что вызывает повреждение структуры слизистой оболочки и не позволяет восстановится ее функциям, в том числе и защитным.
Лечение больных хроническим циститом: прислушаться к природе
Уропатогены чаще всего представляют собой грамотрицательные кишечные бактерии, которые приобрели необходимые факторы вирулентности для выживания в мочевыделительной среде. Исторически считалось, что инфекции мочевыводящих путей начинаются с патогенных бактерий, обычно происходящих из кишечника или прямой кишки, колонизирующих уретру и поднимающихся в мочевой пузырь, вызывая инфекцию. В связи с этим врачи сосредоточились на искоренении «вредных бактерий», обнаруженных в моче. Однако теперь мы знаем, что патогенные бактерии могут быть выявлены и при отсутствии симптомов со стороны мочевыводящих путей, либо как бессимптомная бактериурия при стандартном посеве мочи, либо в низких концентрациях как часть микробиома мочевыводящих путей.
Поэтому лечение, направленное лишь на уничтожение уропатогенов, может оказаться не только не эффективным, но и опасным. Для пациентов с рецидивирующими симптомами целесообразно назначить посев мочи, чтобы определить тактику антимикробной терапии и дифференцировать рецидивирующие ИМП от других заболеваний мочеполовой системы, имитирующих ИМП, таких как гиперактивный мочевой пузырь, интерстициальный цистит, вульвовагинальные заболевания или генитоуринарный синдром, которые лечатся другими методами.
Если один курс антибиотика или уросептика не привел к желаемому результату, обычно увеличивают дозу или меняют препарат, назначают комбинированное антибактериальное лечение (применяют два препарата, чтобы покрыть весь возможный спектр возбудителей, а также перекрыть потенциально возможную лекарственную устойчивость уропатогена у больных хроническим циститом, уже получавших много курсов антибактериальной терапии). Но такой подход, во-первых, увеличивает лекарственную нагрузку на организм, что недопустимо у беременных и кормящих женщин, у пациенток с посткоитальным циститом (циститом, возникающим каждый раз после полового контакта), у возрастных пациенток в постменопаузе, которые имеют сопутствующие заболевания или плохо переносят антибиотикотерапию. Во-вторых, к сожалению, и этот подход не гарантирует длительной ремиссии после лечения, ведь если местный иммунитет слизистых был снижен, то инфекция все равно снова оккупирует незащищенные слизистые.
Более рациональным и физиологически обусловленным подходом является в этом случае цитокинотерапия, которая обеспечит восстановление собственных защитных механизмов, причем без вреда для организма. По данным Европейской ассоциации урологов [2], в 63% случаев хорошего терапевтического эффекта у больных рецидивирующим циститом достигли без назначения антибиотиков.
Цитокины плюс антимикробные пептиды: идеальная комбинация
Отечественный лекарственный препарат Суперлимф® представляет собой комбинацию природных антимикробных пептидов и цитокинов. Про цитокины мы уже сказали: это регуляторные белковые молекулы, нарушение в выработке которых ведет к возникновению хронического воспаления в тканях. Восполнение недостающих видов цитокинов позволяет воспалению завершиться. Также, благодаря цитокинам ускоряется регенерация (заживление) и восстановление защитных свойств слизистой оболочки, что в дальнейшем дает ей возможность более эффективно противостоять рецидивам инфекции. Когда после окончания лечения антибиотиком новый патоген попадет на слизистую оболочку, она уже будет в состоянии эффективно ему противостоять, что выражается в уменьшении вероятности повторного заражения, увеличению интервалов между рецидивами.
Про антимикробные пептиды (АМП) следует сказать подробнее.
АМП являются важнейшими компонентами врожденного иммунитета. АМП с точки зрения эволюции — старейшие молекулы врожденного иммунитета, они играют роль естественных антибиотиков, причем часть из них имеет узкий спектр антимикробной активности (действуют только на определенные бактерии), в то время как другие демонстрируют широкий спектр активности в отношении бактерий, вирусов, грибов и простейших [3]. АМП создают трансмембранные поры на мембране-мишени, проникают через клеточную мембрану и нарушают нормальное функционирование бактерии. АМП также препятствуют синтезу белка и нуклеиновых кислот, снижают активность ферментов и синтез клеточной стенки патогенной бактерии.
АМП превосходят антибактериальные препараты по следующим параметрам (вот почему сегодня к ним приковано столь пристальное внимание ученых):
1. АМП активно работают даже при низких (микромолярных) концентрациях;
2.АМП не позволяют развиться лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов;
3. АМП легко проникают сквозь микробные мембраны, что позволяет им воздействовать даже на внутриклеточно расположенные бактерии, недоступные основной части антибиотиков;
4. При совместном назначении АМП с антибиотиками отмечается усиление действия каждого из них [4].
Кроме того, Суперлимф® обладает прямым противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием. Он помогает пациентке побороть заболевание, создавая нужные условия для выздоровления, влияет на собственные естественные механизмы защиты. Суперлимф® при хроническом цистите влияет на оба основных фактора его развития — инфекцию и ослабленный иммунитет. Он прямо и опосредованно борется с бактериями, вирусами, грибками, а также восстанавливает собственные защитные силы организма. Этот препарат позволяет улучшить результаты терапии, повышает эффективность антибиотикотерапии, если применяется в комплексе с антибиотиком (уроантисептиком).
Суперлимф® в комплексной и в монотерапии
В 2022 г. было проведено исследование [5], в котором пациенток с хроническим циститом разделили на 3 группы. Во всех группах назначали комбинацию двух антимикробных препаратов, но в группе 1 не было лечения с помощью комплекса цитокинов и АМП, в группах 2 и 3 цитокинотерапия проводилась: в группе 2 применялись суппозитории Суперлимф®25 ЕД курсом 10 дней, а в группе 3 — суппозитории Суперлимф® 10 ЕД, курсом 20 дней. Результаты оценивали по сумме баллов (выражение типичных симптомов и качества жизни в баллах). После лечения во всех группах сумма баллов значимо уменьшились, но в группах, где применялся Суперлимф®, результаты были значительно лучше. Так, в группе 1 (только антибиотики), сумма баллов уменьшилась в 2,6–2,2 раза, а в группе 2 (Суперлимф® коротким курсом в высокой дозе) улучшение состояния и качества жизни оценивалось в среднем в 4,4–9,6 раз. В группе 3 на фоне курса 20 дней суппозиториев Суперлимф® в дозе 10 ЕД получены самые лучшие результаты. Кроме борьбы с воспалением и инфекцией, такой значимый эффект Суперлимфа по мнению ученых связан также с улучшением местного кровоснабжения в области наружного отверстия уретры [4]. Это влияет не только на субъективные ощущения, повышает качество жизни, но и работает на профилактику рецидивов цистита.
Об эффективности препарата Суперлимф® при лечении цистита говорит и тот факт, что он может с успехом назначаться в качестве монотерапии, без других лекарственных средств. Проводили терапию комплексом цитокинов и антимикробных пептидов (лекарственный препарат Суперлимф®) в виде суппозиториев ректально по двухэтапной схеме: в интенсивную фазу длительностью 20 дней Суперлимф® назначали в дозе по 25 ЕД ежедневно, в фазе продолжения пациентки получали препарат в дозе 10 ЕД в течение 10 дней. У 86,7%пациенток рецидив хронического цистита был купирован монотерапией Суперлимфом. По прошествии 3 месяцев после завершения терапии ни у одной пациентки не возник рецидив цистита; в течение 6 месяцев после окончания локальной цитокинотерапии рецидив цистита возник у 4-х пациенток (13,3%).
Каких-либо осложнений и побочных реакций на фоне лечения Суперлимфом отмечено не было [6].
Еще одно исследование проведено в 2024г. с участием 56 пациенток, находившихся в перименопаузе, менопаузе и постменопаузе, и страдавших посткоитальным циститом [7]. У всех пациенток были выявлены симптомы цистита, связанные с недавним (не более 24 ч назад) половым актом. В качестве монотерапии всем участницам были назначены суппозитории Суперлимф® 10 ЕД по схеме: 1 суппозиторий ректально вечером, 1 суппозиторий вагинально утром. Курс цитокинотерапии длился 1 мес., на фоне лечения пациентки продолжали жить половой жизнью в привычном режиме.
Через 1 мес. лечения Суперлимфом ни одного эпизода посткоитального цистита не отметили 58,9% пациенток, а через 3 мес. — уже 75,0% женщин, что свидетельствует о накопительном и пролонгированном эффекте этого препарата. Более того, нормализация биоценоза (состава микрофлоры) влагалища произошла у 69,2% пациенток из 26, у которых был диагностирован бактериальный вагиноз [7]. Это исследование доказывает, что при противопоказаниях к назначению антибактериальных средств у пациенток с циститом, для его лечения возможно использование препарата Суперлимф®.
