Клинические проявления

За последние 20 лет ситуация сильно изменилась. Это в первую очередь стало результатом широкого внедрения УЗИ. Так, во всем мире опухоль почки в 80% случаев становится случайной находкой при скрининговом обследовании. Это позволяет поставить диагноз на ранней стадии заболевания, когда новообразование имеет небольшие размеры и никак себя не проявляет клинически. Пациент не предъявляет никаких жалоб и его ничего не беспокоит. До начала эры диагностики методом УЗИ в большинстве случаев описывали 3 основных симптома рака почки: макрогематурию (примесь крови в моче), прощупываемое образование в животе и боль.

Различают микро- и макрогематурию. При микрогематурии элементы крови (эритроциты) в моче можно разглядеть только под микроскопом. Моча при этом остается обычного цвета. При макрогематурии моча приобретает красный цвет за счет большего количества клеток крови (эритроцитов). Чаще всего гематурия появляется на фоне полного здоровья, при этом, что характерно для рака почки, не сопровождается болями. После первого появления гематурия может быстро исчезнуть и повториться через несколько дней, месяцев, а иногда и лет. При этом опухоль может существенно увеличиться, и мероприятия по ее удалению могут оказаться весьма травматичными. Важно знать, что примесь крови в моче – тревожный симптом в отношении наличия опухоли органов мочевой системы и основание для безотлагательного обследования. Кровотечение возникает вследствие роста опухоли, которая разрушает ткань почки, богатую кровеносными сосудами. Кровь иногда сворачивается в сгустки, которые могут вызывать почечную колику, схожую с той, что возникает при мочекаменной болезни.

Опухоль постепенно увеличивается в размерах, что приводит к появлению второго симптома – пальпируемого новообразования в животе. В настоящее время это становится редкостью, т. к. опухоли диагностируются на более ранних стадиях.

При отсутствии лечения опухоль выходит за пределы капсулы почки и прорастает в соседние структуры: жировую клетчатку, кровеносные сосуды. В результате сдавления нервных окончаний может появляться третий симптом – боль. Лишь в 10–15% случаев боль появляется при ранних формах рака почки. В большинстве случаев боль говорит о распространенной опухоли. Опухоль прорастает в близлежащие сосуды, вследствие чего может нарушаться ток венозной крови по магистральному венозному сосуду брюшной полости – нижней полой вене. У мужчин такое нарушение может приводить к возникновению варикоцеле – расширению вен семенного канатика. Обычно варикоцеле выявляется как врожденная аномалия в раннем возрасте и преимущественно слева. Внезапное появление правостороннего варикоцеле в зрелом возрасте – тревожный симптом!

Боль может быть следствием метастазирования опухоли – появления новых очагов роста в других органах. Рак почки метастазирует практически во все органы и ткани. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких, печени, костях.

Предрасполагающие факторы

Риск выявления опухоли почки у курильщиков возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. После отказа от курения риск появления рака почки снижается.

Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%.

Ряд авторов связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов, назначающихся зачастую при лечении артериальной гипертензии. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%.

Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака любой локализации, почки в частности. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не доказано.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография (КТ) – основные методы диагностики опухолей почки (рис. 1, 2). На протяжении последних десятилетий почечная ангиография (рентгенологическое контрастирование почечной ткани и сосудов специальными рентгенконтрастными препаратами) была одним из основных методов обследования больных с объемными процессами в почке. Внедрение мультиспиральной КТ и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в ангиографическом режиме полностью вытеснили ангиографию, поскольку информативность этих методик очень высока, а техника выполнения намного проще. Пункционная биопсия почки (забор ткани почки специальной иглой через кожу под ультразвуковым контролем) является специальным (дополнительным) методом диагностики и имеет ограниченное диагностическое значение. Применяется биопсия почки относительно редко.

В связи с тем, что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо проводить рентгенографию и КТ легких, грудной клетки, а также остеосцинтиграфию для выявления возможных метастазов.

Методы лечения

На сегодняшний день во всем мире хирургический подход является единственно эффективным методом лечения больных с раком почки на разных стадиях болезни. Оперативное вмешательство возможно в подавляющем большинстве случаев. Во время операции проводится удаление опухоли с сохранением почки или почки вместе с опухолью и окружающей жировой клетчаткой и мочеточником. Когда полное удаление опухоли невозможно, операция в любом случае позволяет существенно уменьшить проявление симптомов, таких как присутствие крови в моче, боли и дискомфорта в области почки.

Поскольку существует представление о раке как о страшной, неизлечимой болезни, этот диагноз почти всегда вызывает у больных психологическую травму. Беспокойство может переходить в страх и депрессию. Важно, чтобы пациент доверял своему врачу, воспринимал его как союзника и друга в борьбе с этим недугом. Несмотря на очевидную пользу для больного, оперативное лечение опухоли почек, к сожалению, не всегда возможно. Противопоказаниями к операции могут стать большое распространение злокачественного процесса, когда опухоль прорастает в соседние органы и ткани, тяжелые заболевания жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, печень, а также преклонный возраст больного. В последние годы в связи со значительным усовершенствованием хирургической техники, развитием анестезиологии и реаниматологии, появлением новых антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевой терапии и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции большему числу больных с опухолью почки стало возможно продлить жизнь.

В настоящее время все большую популярность получает органосохраняющая операция – резекция почки. В этом случае удаляется только опухоль. Почка при этом сохраняется и продолжает функционировать. Возможность выполнения такой операции зависит от размеров, распространенности и расположения опухоли в почке. Накоплен огромный опыт проведения таких операций. Резекция почки может выполняться не только из открытого доступа, но и с использованием современных лапароскопических инструментов и роботической техники (робот «Да Винчи») (рис. 3).

Преимущества лапароскопической и робот-ассистированной хирургии очевидны. Большой разрез, традиционно применяемый в «открытой» хирургии, значительно травмирует ткани, и период заживления раны занимает довольно долгое время. Вместе с тем большой разрез ассоциирован с большей интенсивностью болей после операции. Небольшие проколы, через которые проводятся инструменты при эндоскопических вмешательствах, гораздо меньше травмируют ткани, в результате чего пациенты:

• испытывают меньше болевых ощущений после операции;

• нуждаются в меньшем количестве обезболивающих препаратов;

• проводят в стационаре меньше времени (обычно 1–2 дня);

• быстрее выздоравливают и возвращаются к нормальной жизнедеятельности и работе;

• получают значительно лучший косметический эффект, чем при «открытых» операциях;

• имеют меньшую вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости после операции;

• реже возникает необходимость переливания крови.

Немаловажным аспектом является хорошая визуализация тканей при операции, что обеспечивает более тщательное выполнение некоторых этапов оперативного вмешательства. Зачастую при лапароскопическом и робот-ассистированном доступе удается увидеть такие анатомические структуры, которые просто не видны при «открытом» доступе.

Важно помнить, что эффект операции зависит от своевременного обращения пациента к специалисту. Ранняя диагностика и своевременное обращение – залог успеха!