27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Роль иммунотерапии в комплексном лечении женщин с хроническим циститом
1
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой оболочке. Каждый год по поводу данного заболевания регистрируют более 7 млн обращений к врачу. В 10% случаев возникает более двух обострений в течение 6 мес. или трех обострений в год, что свидетельствует о переходе острой формы в хроническую рецидивирующую. Слизистая оболочка, выстилающая нижние отделы мочевыводящих путей (уротелий), является одним из важнейших факторов, обеспечивающих защиту от инфекции. При этом она также обладает защитными свойствами (бактериостатическим и антиадгезивным действием). Особенностью хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления восстановлением тканей, что связано с нарушением внутритканевого обмена веществ. Частые смены фаз обострения и затихания воспалительного процесса приводят к рубцеванию и замещению соединительной тканью значительной части слизистой мочевого пузыря, а вследствие этого — и к нарушению ее защитных функций. В последние годы большое внимание уделяется использованию цитокинов в качестве лекарственных средств. По своей сути цитокины являются универсальными посредниками при межклеточных взаимодействиях, т. е. теми молекулами, при помощи которых клетки иммунной и других систем организма «общаются» друг с другом. Биологическая роль этих регуляторных пептидов неоспорима при развитии процессов повреждения и воспаления тканей, а также их регенерации. Включение препарата Суперлимф®, содержащего цитокины и противомикробные пептиды, в комплексную терапию хронического цистита может способствовать повышению эффективности лечения, улучшению регенерации стенки мочевого пузыря, увеличению длительности ремиссии между обострениями и улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: инфекции нижних мочевыводящих путей, хронический цистит, дизурия, цитокины, Суперлимф

The role of immunotherapy in the complex treatment of women with chronic cystitis

A.V. Kuzmenko, V.V. Kuzmenko,  T.A. Gyaurgiev

Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko of the Ministry of Health of Russia, Voronezh

Cystitis is an infectious and inflammatory process in the bladder wall, localized mainly in the mucous membrane. Every year, more than 7 million visits to the doctor are registered for this disease. In 10% of cases, there are more than two exacerbations within 6 months or three exacerbations per year, which indicates the transition of the acute form into a chronic relapsing one. The mucous membrane lining the lower urinary tract (urothelium) is one of the most important factors providing protection against infection.  At the same time, it also has bacteriostatic properties, anti-adhesive effect, produces secretory IgA and bacterial growth inhibitors. A specific feature of the chronic inflammatory process is the inability to complete acute inflammation by regeneration, which is associated with a violation of intracranial metabolism. Frequent changes in the phases of exacerbation and subsiding of the inflammatory process lead to scarring and sclerosis of a significant part of the bladder mucosa, and as a result, violation of its protective functions. Disorders in the immune system play a significant role in the pathogenesis of many diseases. In this regard, in recent years, much attention has been paid to the use of cytokines as medicines. In essence, cytokines are universal mediators of intercellular interactions, i.e. those molecules with which cells of the immune and other body systems "communicate" with each other. The biological role of these regulatory peptides is indisputable in the development of a wide range of pathophysiological processes: processes of tissue damage and inflammation, as well as repair and regeneration. The inclusion of the drug Superlymph® containing cytokines and antimicrobial peptides in the complex therapy of chronic cystitis can contribute to improving the effectiveness of treatment, improving the regeneration of the bladder wall, increasing the duration of remission between exacerbations and improving the quality of life of patients.

Keywords: lower urinary tract infections, chronic cystitis, dysuria, cytokines, Superlymph
Роль иммунотерапии в комплексном лечении женщин с хроническим циститом

Введение

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой оболочке [1–3].

Каждый год по поводу данного заболевания регистрируют более 7 млн обращений к врачу. Наиболее распространенным является острый цистит, в течение жизни им болеют 20–25% женщин. Однако, по статистике, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% — более двух обострений в течение 6 мес. или трех обострений в год, что говорит о переходе острой формы в хроническую рецидивирующую. Чаще всего рецидивы возникают в течение 3 мес. после лечения предшествующего эпизода. Около 60% женщин с острым неосложненным циститом остаются без адекватного лечения, что часто может приводить к рецидивам заболевания [4, 5].

Причины возникновения и механизм формирования цистита

Цистит может быть инфекционный и неинфекционный, однако в большинстве случаев заболевание имеет инфекционную природу. Основным возбудителем является кишечная палочка (E. coli), которую выявляют более чем в 75% случаев. Гораздо реже выявляются другие микроорганизмы, например Klebsiella spp., Staphylococcus saprophyticus и др. [6, 7].

Как правило, циститом страдают женщины, что связано с анатомическими особенностями строения организма, такими как короткий и широкий мочеиспускательный канал (уретра), близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище и анус). В мочевой пузырь микроорганизмы чаще всего попадают восходящим (уретральным) путем, т. е. через мочеиспускательный канал снаружи из влагалища или с кожных покровов. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствует и сексуальная активность у женщин с так называемым влагалищным расположением наружного отверстия уретры или гипермобильностью ее дистального отдела [1–3].

Тем не менее сам мочевой пузырь имеет достаточно высокую устойчивость к инфекциям, которая обусловлена рядом антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Проникновение микробов в мочевой пузырь не является достаточным фактором для развития заболевания. Нормальный ток мочи предотвращает инфицирование мочевых путей. Своевременное опорожнение мочевого пузыря даже при наличии инфекции в моче снижает риск прикрепления бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки [8, 9].

Слизистая оболочка, выстилающая нижние отделы мочевыводящих путей (уротелий), является одним из важнейших факторов, обеспечивающих защиту от инфекции. Она представляет собой защитный слой, который обладает значительной фагоцитарной активностью и способностью к выделению специфических веществ (мукополисахаридов). При этом слизистая оболочка мочевого пузыря также обладает бактериостатическими свойствами, антиадгезивным действием, вырабатывает секреторный IgA и ингибиторы роста бактерий [9,10].

Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, которая и выступает в роли антиадгезивного фактора. Адгезия или прикрепление микроорганизмов к стенке мочевого пузыря возможно только при разрушении или изменении защитного мукополисахаридного слоя [10].

При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация иммунитета в виде выработки антител. Несостоятельность врожденного иммунитета слизистых оболочек мочевыводящих путей приводит к активации инфекции и развитию острого воспаления. При этом запускается каскад биохимических реакций с участием цитокинов [6–8]. Известно, что инфекционно-воспалительный процесс в уротелии вызывает усиление синтеза цитокинов, способствующих воспалительному процессу (IL-1, IL-6), и, напротив, снижение синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-4, TGF, ИФН-γ). Не менее важная роль в развитии цистита принадлежит тучным клеткам, которые усиленно мигрируют в очаг воспаления и продуцируют фактор некроза опухоли α (TNF-α), замыкая, таким образом, «порочный круг» между повреждением эпителия и высвобождением провоспалительных цитокинов [11, 12].

Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и преходящая дисфункция иммунной системы. Длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря может приводить к развитию гипоксии и недостатку кислорода в уротелии с последующим нарушением проницаемости слизистой мочевого пузыря. Кроме того, все чаще встречаются устойчивые микроорганизмы, которые не чувствительны к наиболее распространенным видам антибактериальных препаратов, что приводит к неэффективности традиционных методов лечения. Во многом это связано с нерациональным использованием антибактериальных препаратов пациентами, которые могут принимать «таблетки от цистита» из домашней аптечки без консультации врача на протяжении ряда лет, прежде чем обратятся за помощью. Сами микроорганизмы также постоянно адаптируются к условиям среды и вырабатывают новые механизмы устойчивости. Некоторые бактерии могут прикрепляться с помощью ворсинок к клеткам эпителия, что позволяет им противостоять току мочи и обеспечивает их способность к образованию колоний — так называемых микробных биопленок. Микробная биопленка – это особая система, которая обеспечивает жизнеспособность и сохранность микроорганизмов, входящих в ее состав, а также их рост. Поверхностная оболочка биопленки уменьшает доступ антибактериальных препаратов, а внутри биопленки антибиотики хуже действуют [13–15]. Все эти процессы приводят к развитию хронического рецидивирующего цистита.

Особенностью хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления восстановлением, что связано с нарушением внутритканевого обмена веществ. В результате при хроническом воспалении происходит смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток на строение слизистой мочевого пузыря. В фазе затихания происходят процессы, завершающиеся образованием соединительной ткани, т. е. склерозом и образованием рубца [10]. Таким образом, частые смены фаз обострения и затихания воспалительного процесса приводят к рубцеванию и склерозу значительной части слизистой мочевого пузыря, а вследствие этого — и нарушению ее защитных функций.

Клиническая картина

  

Хронический цистит в фазе обострения имеет такие же симптомы, как и острый цистит. При обострении заболевания наиболее частые жалобы — боль при мочеиспускании и частое мочеиспускание. Цистит также может быть причиной и частого мочеиспускания без выраженной боли, но в большинстве случаев мочевой пузырь у женщин болит. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения, боль в мочевом пузыре может быть постоянной, чаще всего она локализуется внизу живота либо в глубине малого таза. При этом боль может появляться или усиливаться при мочеиспускании. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, но чаще всего — в конце акта мочеиспускания [1–5].

Диагностика заболевания включает сбор жалоб и анамнеза, а также лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и, при необходимости, рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевыводящих путей, исследование пациенток на наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Для выяснения причины хронизации процесса и проведения дифференциальной диагностики может быть выполнена цистоскопия [1–3].

Лечение цистита


Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным. Лечение хронического цистита у женщин требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. На начальных этапах болезни структурные изменения в тканях происходят раньше, чем возникают клинические проявления. А в процессе выздоровления все наоборот: симптомы цистита исчезают раньше, чем происходит восстановление поврежденных структур. Только зрелый эпителий устойчив к бактериям [9–10].

Что же следует делать при цистите? В первую очередь изменения касаются образа жизни и питания [1–5]. Рекомендуется придерживаться определенной диеты и питьевого режима. Необходимо обильное питье, следует употреблять в пищу большое количество овощей и фруктов, а также отказаться от острых и соленых блюд, так как они могут агрессивно воздействовать на поврежденную слизистую мочевого пузыря.

Основными препаратами для лечения цистита являются антибиотики [1–3]. Перед началом лечения антибиотиками нужно убедиться, что женщина не беременна. Это связано с тем, что многие препараты этой группы обладают тератогенными свойствами, т. е. могут привести к серьезным врожденным порокам развития. Кроме того, при назначении антибактериальной терапии желательно знать результат посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Назначение препарата, чувствительного к возбудителю, — залог адекватного лечения. Однако, учитывая то, что данный анализ выполняется в течение 3–5 дней в лаборатории, чаще всего лечение приходится назначать эмпирически, основываясь на статистических данных по распространенности и чувствительности возбудителей, которые не всегда могут отражать реальную картину у конкретного пациента [7].

Согласно имеющимся данным полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 нед. [8]. Таким образом, при отсутствии адекватного лечения очередной рецидив может наслоиться на восстановительную фазу предыдущего процесса. Это, в свою очередь, приводит к усилению образования коллагена и склерозу слизистой оболочки и подслизистых структур [12]. Таким образом, возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенное восстановление эпителия — очередное обострение процесса.

Роль иммунной системы в регенерации стенки мочевого пузыря у больных циститом


В механизме развития многих заболеваний значительная роль отводится нарушениям в системе иммунитета. По современным представлениям, воспалительные гинекологические заболевания характеризуются развитием вторичной иммунной недостаточности. При этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в определенных звеньях иммунитета: страдает функциональная активность моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, наблюдается дефект системы интерферонов, происходит изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов [16].

В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется использованию цитокинов в качестве лекарственных средств. Все более широкое применение в клинике находят препараты патогенетического действия, осуществляющие терапевтические эффекты посредством регуляции патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия. По своей сути цитокины являются универсальными посредниками межклеточных взаимодействий, т. е. теми молекулами, при помощи которых клетки иммунной и других систем организма «общаются» друг с другом. Биологическая роль этих регуляторных пептидов неоспорима при развитии процессов повреждения и воспаления тканей, а также репарации и регенерации [12].

В комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и, в частности, цистита важную роль также играют средства с репаративным действием на слизистую оболочку, способствующие предотвращению грубого рубцевания и спаек. На развитие и исход процесса регенерации поврежденных тканей во многом влияет локальная реакция клеток воспаления и местного звена иммунитета. Цитокинотерапия улучшает заживление, регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов [16].

Иммунотропный препарат Суперлимф® представляет собой стандартизованный комплекс цитокинов, среди которых определена активность интерлейкинов (ИЛ)-1, -2, -6, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов, трансформирующего фактора роста [17]. Суперлимф® является естественным комплексом биологически активных противомикробных пептидов и цитокинов, регулирующих врожденный (естественный) и приобретенный (адаптивный) иммунитет. Препарат оказывает прямое противомикробное действие. Молекулярный механизм заключается в увеличении концентрации внутриклеточных ионов кальция, в модуляции кислородного метаболизма фагоцитарных клеток с последующей их активацией. Суперлимф®, содержащий природные цитокины, обладает репаративным действием, стимулирует регенерацию и эпителизацию тканей, предупреждая грубое рубцевание [18, 19].

Кроме того, важно отметить, что это отечественный препарат, разработанный на кафедре иммунологии РГМУ (сегодня — РНИМУ им. Н.И. Пирогова), что гарантирует его стабильное присутствие на фармацевтическом рынке [17].
  
Клинические исследования, проведенные за последние несколько лет, доказали, что включение препарата Суперлимф® в состав комплексной терапии женщин с хроническим рецидивирующим циститом позволяет повысить эффективность лечения, увеличивает длительность периода между обострениями и улучшает качество жизни пациенток [12, 16–19].

Стандартизированный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов Суперлимф® обладает прямым противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием, в том числе в отношении E. coli; является универсальным стимулятором иммунной системы; способствует снижению активности воспалительного процесса; стимулирует регенерацию поврежденного эпителия, препятствуя образованию грубого рубца, и имеет высокий профиль безопасности [16–19].

Заключение

Включение препарата Суперлимф®, содержащего цитокины и противомикробные пептиды, в комплексную терапию хронического цистита может способствовать повышению эффективности лечения, улучшению регенерации стенки мочевого пузыря, увеличению длительности между обострениями и улучшению качества жизни пациенток.

1. Цистит у женщин: клинические рекомендации. РОУ, 2021 г..
2. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines.
3. Foxman B. Epidemilogy of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis. Mon. 2003;9(1):53–70.
4. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Гаджиева З.К. Роль определения функционального состояния нижних мочевыводящих путей в выборе лечебной тактики у пациентов с хроническим циститом и хроническим необструктивным пиелонефритом. Урология. 2011;6:4–8.
5. Казилов Ю.Б., Гаджиева З.К. Распространенность различных нарушений мочеиспускания. Урология. 2016;5:109–114.
6. Кузьменко А.В., Гяургиев Т.А., Кузьменко В.В. Эффективность применения фосфомицина трометамола при остром неосложненном цистите. Урология. 2018;6:70–75.
7. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):134–146.
8. Стрельцова О.С., Крупин В.Н. Хронический цистит: новое в диагностике и лечении. Лечащий врач. 2008;7:12–18.
9. Захарова И.Н., Османов И.М., Касьянова А.Н., Мумладзе Э.Б., Мачнева Е.Б., Лупан И.Н. Протективные факторы слизистой оболочки мочевого пузыря – ключ к новым подходам к терапии инфекции мочевых путей. Рос. вестн. перинатол и педиатр. 2018;63(2):16–21. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-2-16-2.
10. Birder L.A., Hanna-Mitchell А.Т., Mayer E., Buffington Ch. A. Cystitis, Comorbid Disorders and Associated Epithelial Dysfunction. Neurourol Urodyn. 2011;30(5):668–672. DOI: 10.1002/nau.21109.
11. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Хронобиологический подход к терапии хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения. Урология. 2017;2:60–65.
12. Аполихина И.А., Саидова А.С., Тетерина Т.А. Эффективность применения локальной цитокинотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническим циститом. Акушерство и гинекология. 2019;12:156–161.
13. The Stanford guide to antimicrobal therapy. Ed. by D.N. Gilbert, R.C. Moellering, G.M. Eliopoulus, H.F. Chambers, M.S. Saag. USA: Antimicrobal therapy Inc.; 2010.
14. Shepherd A.K., Pottinger P.S. Management of Urinary Tract Infections in the Era of Increasing Antimicrobial Resistance. Med Clin N Am. 2013;97:737–757.
15. Mulvey M.A., Schilling J.D., Hultgren S.J. Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during the acute phase of a bladder infection. Infect Immun. 2001;69:4572–4579.
16. Тетерина Т.А., Аполихина И.А. Современные парадигмы диагностики и лечения неосложненного цистита и женщин. Акушерство и гинекология. Алгоритмы диагностики и лечения. 2020;12:9–12.
17. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Суперлимф®, рег. номер: ЛС-000148.
18. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Лавров В.Ф., Баркевич О.А. Подавление цитопатического действия вируса герпеса простого первого типа комплексом природных цитокинов (препарат Суперлимф) in vitro. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005;1:57–60.
19. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Никанкина Л.В. с соавт. От аутолимфокинотерапии к контролируемому препарату комплекса цитокинов Суперлимфу. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2001:6:28–33.
Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Новости/Конференции
Все новости
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Все мероприятия

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.