Что такое бесплодие?
Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. Принято считать, что за бездетность в паре чаще несет ответственность женщина. Но, если присмотреться к цифрам, которые дают исследователи, то можно увидеть, что в общей сложности мужской фактор является причиной бесплодия примерно в 50% случаев: в 20-30% случаев причиной бесплодия является только мужской фактор, еще у 20-30% супружеских пар мужское бесплодие сочетается с женским [1]. И эти цифры могут быть значительно занижены, так как сбор данных по мужскому бесплодию затруднен по нескольким причинам: в статистику попадают только те случаи, когда мужчина столкнулся с трудностями зачатия, те же, кто не планирует ребенка и предохраняется от беременности, может так никогда и не узнать о своей проблеме; мужчины реже и неохотно проходят обследования, в некоторых сообществах анализ на фертильность (способность к производству потомства) мужчины отказываются делать категорически; при наличии ребенка в другом браке, фактор приобретенного со временем бесплодия может не учитываться и т.д.
Причины мужского бесплодия
Причин мужского бесплодия много. Все они связаны либо с качеством самой спермы, либо с проблемами ее доставки. Одной из самых распространенных причин, влияющих на качество спермы, являются инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы мужчины – орхит (воспаление яичка), эпидидимит (воспаление придатка яичка), везикулит (воспаление семенных пузырьков), простатит (воспаление предстательной железы (простаты). Часто бесплодие вызывают инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) – хламидиоз, трихомониаз, гонорея и др. Иногда эту группу заболеваний называют собирательным термином «инфекции добавочных половых желез» (MAGI – «male accessory gland infection»). Среди них стоит выделить хронический простатит как заболевание, которое выявляется у мужчин все чаще и имеет тенденцию к омоложению.
«Добавочные половые железы» это: предстательная железа — prostata, семенные пузырьки, или пузырьковая железа — glandula vesiculosa, или vesiculae seminales, и железы луковичной части мочеиспускательного канала.
Простатит — это воспаление ткани предстательной железы, сопровождающееся болевыми ощущениями в промежности или тазовой области, а также нарушениями мочеиспускания и семяизвержения.
Бесплодие при инфекциях может быть связано:
- с прямым повреждающим воздействием бактерий на сперматозоиды;
- Негативным воздействием собственных иммунных механизмов, которые неизбежно активируются в присутствии патогенных микроорганизмов. Речь идёт о лейкоцитах, которые устремляются в очаг воспаления, выделяют радикалы кислорода и в большом количестве приносят вред как микробам, так и сперматозоидам. Активные формы кислорода – жизненно необходимы любым клеткам, включая сперматозоиды, но их избыточный уровень (окислительный стресс) – находится в центре, является сутью большинства форм мужского бесплодия.
- Кроме того, лейкоциты вырабатывают антитела, которые могут атаковать сперматозоиды, лишая их подвижности и способности оплодотворять яйцеклетку.
Спермограмма – основа диагностики бесплодия у мужчин
При диагностике мужского бесплодия одним из важнейших исследований является анализ спермы (спермограмма). Прежде, чем сделать данный анализ, мужчине следует к нему ответственно подготовиться, ведь, в отличие от женского организма, который уже рождается с полным набором своих половых клеток, мужской производит их на протяжении всей жизни после полового созревания, до глубокой старости. Процесс формирования зрелого сперматозоида занимает около 70 дней (в среднем, 72). Процесс этот сложный, тонкий, поэтому неблагоприятные факторы (вредные привычки, инфекция, воспаление, повышение температуры в области мошонки, прием лекарственных средств и т.д.) могут повлиять на качество спермы.
Что надо сделать, чтобы результаты анализа спермы были максимально верными?
Перед спермограммой нужна подготовка. Обязательно перед исследованием, за 3-5 дней, мужчине следует исключить прием алкоголя, выраженные физические нагрузки, отказаться от горячих ванн, посещения бани, а также половых контактов. Лекарственные препараты также могут повлиять на результат исследования, поэтому при лечении антибиотиками сперму сдают через три недели после приема последней дозы, после курса гормональной терапии - через месяц, прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов (НПВП) прекращают за 10 суток до сдачи анализа, психотропных и противосудорожных препаратов за 7 дней. Отметим, что данные сроки весьма условны, т.к. полное обновление сперматозоидов произойдёт лишь через 72 дня (как мы отмечали ранее). Сперма на анализ собирается в чистый контейнер посредством мастурбации непосредственно в клинике, т.к. материал должен быть исследован максимум в течение часа. Необходимо собрать всю порцию эякулята (семенной жидкости).
Специалист в лаборатории изучает следующие параметры спермы: объем, консистенцию, разжижение, вязкость, цвет, запах, pH, мутность, слизь, количество сперматозоидов в 1 мл, общее количество сперматозоидов в эякуляте, наличие агглютинации сперматозоидов (склеивания подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или головок с хвостами), агрегации сперматозоидов (объединения в группы), эритроцитов, бактерий, количество лейкоцитов, подвижность и форму сперматозоидов. При оценке оплодотворяющей способности мужчины учитываются все показатели спермограммы в совокупности.
Так как бесплодие очень часто связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мужской половой системы, то при изучении спермограммы ведется прицельный поиск признаков этих заболеваний.
Лейкоцитоспермия (наличие в 1 мл эякулята более 1 млн. белых кровяных клеток (лейкоцитов)) является наиболее известным и характерным признаком инфекции добавочных половых желез [3], хотя и здесь есть свои тонкости. Врачи на практике сталкиваются с ситуациями, когда при повышенном количестве лейкоцитов в сперме бактерий не обнаруживают, и, наоборот: при бактериоспермии (количестве бактериальных клеток в эякуляте, выходящем за пределы нормы) нет повышенного количества лейкоцитов.
Если при обследовании у мужчины с бесплодием четко выявляется инфекционная патология (например, хронический бактериальный простатит), то применение антибактериальных препаратов оправдано.
Но бывает так, что инфекционный агент выявить не удается, например, при абактериальном простатите, когда воспаление предстательной железы не связанно с наличием инфекции или инфекцию обнаружить не удалось (что бывает достаточно часто), то назначение антибиотиков может быть напрасным и даже вредным. Антибактериальная терапия обладает потенциальным неблагоприятным влиянием на сперматозоиды, для нейтрализации которого может потребоваться некоторое время [3], то есть, после такого лечения будет необходим период контрацепции, чтобы сформировались новые поколения половых клеток. Кроме того, при назначении антибиотиков всегда необходимо учитывать и риски, связанные с развитием антибиотикорезистентности (устойчивости к антибиотикам) и возникновением агрессивных штаммов бактерий [3].
Какие способы нормализации количества лейкоцитов в сперме, кроме антибиотикотерапии, имеются в арсенале врачей на сегодняшний день? Ведь негативное влияние лейкоцитов на мужские половые клетки доказано: происходит снижение жизнеспособности и подвижности сперматозоидов, а также нарушение их морфологической структуры (строения). Перспективным направлением в решении данной проблемы является цитокинотерапия [3].
Что такое цитокины и их роль в развитии воспаления и регуляции сперматогенеза (процесса созревания мужских половых клеток)
Цитокины – это белковые молекулы, которые осуществляют всестороннюю связь между клетками иммунной системы организма и другими системами и органами. Семейство цитокинов включает более 200 низкомолекулярных белков. После их открытия долгое время считалось, что они производятся только клетками иммунной системы в ответ на проникновение в организм инфекции или серьезные повреждения тканей, когда необходимо развитие воспаления – защитного механизма. По способу действия их можно разделить на стимуляторы клеток иммунной системы, провоспалительные цитокины, воспалительные цитокины, противовоспалительные цитокины. Одни из них запускают воспалительную реакцию (провоспалительные), другие участвуют непосредственно в процессах воспаления (воспалительные), а третьи призваны завершить эту реакцию (противовспалительные), когда надобность в ней отпадает. В норме в организме существует четкая последовательность выделения цитокинов, поддерживается их баланс: воспалительная реакция должна быть полностью завершена после уничтожения возбудителя инфекции и восстановления тканей после повреждения. Если по каким-либо причинам равновесие смещается в сторону провоспалительных и воспалительных цитокинов, формируются условия для развития хронического воспаления.
Также цитокины участвуют в регуляции процесса созревания сперматозоидов, который происходит посредством клеточных взаимодействий и контроля продукции активных форм кислорода (свободных радикалов). Кроме того, цитокины влияют на продукцию тестостерона - мужского полового гормона. В связи с этим любое нарушение баланса данных белков может привести к бесплодию [4].
Какую роль играют цитокины в развитии бесплодия при воспалении?
Крупномасштабные научные исследования показали, что у пациентов с идиопатическим (без ясных причин) бесплодием обычно повышен уровень воспалительных цитокинов (ИЛ-2, -6, TNF-α и др.) [4]. У бесплодных мужчин аналогичное увеличение уровней провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8, обнаруживалось при различных типах патозооспермии (отклонения от нормы, выявленные при изучении спермы), например, при олигоспермии (малый объем эякулята), астеноспермии (низкое количество активных сперматозоидов) и тератозооспермии (нарушении строения сперматозоидов) [4]. Обнаружение повышенного уровня провоспалительных цитокинов в сперме дает врачу право предполагать воспаление в мужских половых железах (например, в предстательной железе), что также напрямую связано со снижением ее качества [4].
Известно, что нарушение баланса провоспалительных и противоспалительных цитокинов приводит к формированию хронического воспаления, которое является причиной ухудшения качества спермы. Ярким показателем наличия воспаления является повышенный уровень лейкоцитов в спермограмме. Поэтому при диагностике и лечении бесплодия у мужчин часто опираются именно на этот показатель.
Как повысить эффективность лечения бесплодия у мужчин?
В многочисленных научных исследованиях было показано, что иммуномодулирующий лекарственный препарат Суперлимф® эффективен в лечении хронического простатита. Так, применение препарата Суперлимф® при простатите способствует уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания в более короткие сроки, уменьшает количество лейкоцитов в секрете простаты, положительно влияет на динамику воспалительного процесса [3]. Лекарственный препарат Суперлимф®, являясь иммуномодулятором, содержит в своем составе не только цитокины, но и противомикробные пептиды, препарат обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым, противовоспалительным, репаративным действиями. Противомикробные пептиды (белки, негативно влияющие на патогенные микробы) и цитокины мешают микроорганизмам формировать устойчивость.
В рандомизированном исследовании, целью которого было сравнение влияния цитокинотерапии и антибактериальной терапии на показатели спермограммы, приняли участие 60 мужчин из бесплодных пар с признаками инфекции добавочных половых желез (MAGI), готовящихся к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3]. Мужчин разделили на две группы: 30 пациентов, применявших суппозитории Суперлимф (25 ед.) 2 раза в сутки на протяжении 20 дней – основная группа, и 30 пациентов, получавших по поводу MAGI антибактериальную терапию (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 28 дней) – группа сравнения.
В исследовании Суперлимф® продемонстрировал свою эффективность в плане улучшения качества спермы. У мужчин, страдающих бесплодием, отмечалось статистически значимое снижение уровня концентрации лейкоцитов (показатели пришли к норме). При оценке результатов лечения через 3 мес. после окончания лечения выяснилось, что в основной группе , где назначался Суперлимф® , наступила беременность у 46,4% пациентов (13 супружеских пар), а в группе, где применялся только антибиотик, беременность наступила у 8 пар (32%). Таким образом, отмечалась тенденция к более высокой частоте наступления беременности в парах, где мужчина получал цитокинотерапию [3].
Также исследования показали, что лечение одним только препаратом Суперлимф® у бесплодных мужчин с инфекциями не только имеет выраженное влияние на показатель концентрации лейкоцитов (признак воспаления), но и сопоставимую эффективность со стандартной антибиотикотерапией. Комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов в препарате Суперлимф® сочетает в себе свойства иммуномодулятора (вещества, способного регулировать иммунный ответ) и эндогенного (вырабатывающегося в самом организме) антибиотика, что может быть высокоэффективным методом в лечении воспалительных заболеваний бактериального генеза [3]. Но, поскольку, основной целью лечения при мужском бесплодии является нормализация показателей спермы (в частности, снижение уровня оксидативного стресса) и повышение шансов на естественное зачатие, а не устранение микробного агента как такового, то результат, показанный препаратом Суперлимф®, является впечатляющим для терапии без назначения антибиотика [3]. Можно констатировать, что лечение препаратом Суперлимф® мужчин с инфекциями и бесплодием, не только позволяет улучшить качество спермы без негативного влияния на нее антибактериальных препаратов, но и избавить во многих случаях пациента от возбудителя заболевания.
В другой работе авторы изучили эффективность комплекса Суперлимф® в лечении мужского бесплодия, ассоциированного с высоким уровнем оксидативного стресса. Были набраны 30 пациентов с повышенным уровнем активных форм кислорода. Все пациенты получали Суперлимф® 25 ЕД по 1 свече в течение 60 дней. Терапия приводила к улучшению стандартных показателей спермограммы, снижению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов, а также к снижению уровня оксидативного стресса. По окончании курса лечения определялось статистически значимое увеличение показателя концентрации сперматозоидов, их морфологии, а также - статистически значимое снижение уровня оксидативного стресса [5].
В другом исследовании [4] принимали участие 125 пациентов с бесплодием и хроническим простатитом, который находился в состоянии, не требующем применения антибиотиков. Мужчины также были разделены на две группы, в первой применялась антиоксидантная стимуляция сперматогенеза (АCC) (с помощью препаратов триовит, трентал, мексидол) в сочетании с комплексом природных противомикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф®); во второй – только АСС вместе со свечами для профилактики хронического простатита в течение 2 мес. У мужчин с бесплодием на фоне хронического простатита, на фоне лечения препаратом Суперлимф® отмечалось увеличение подвижности сперматозоидов на 42%. Было доказано, что Суперлимф® способствует преимущественному увеличению активности противовоспалительных цитокинов, снижению уровня провоспалительных цитокинов[4], то есть, препарат способен смещать воспалительные реакции в сторону завершения воспаления, что, в свою очередь, улучшает качество спермы. Суперлимф® увеличивает подвижность сперматозоидов, тем самым улучшая репродуктивную функцию мужчин.
Заключение
Сегодня в руках у специалистов имеется множество средств, способных улучшить качество спермы у мужчин, страдающих бесплодием. Суперлимф® - яркий пример современного лекарственного препарата, используемого в комплексном лечении бесплодия. Суперлимф® способен помочь мужчине в достижении цели – стать отцом. Главное, чтобы проблема мужчиной не игнорировалась: своевременное обращение к специалисту, тщательное обследование и дисциплинированное лечение – залог успеха.
Рогозин Дмитрий Сергеевич - к.м.н., доцент кафедры общей и детской хирургии ЮУГМУ, врач уролог-андролог высшей категории. Главный врач клиники репродукции ДНК, г. Челябинск
