Боль в спине – дорсалгия является одной из самых распространенных современных проблем человечества. Дорсалгия (шифр М54) согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) относится к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», блоку «Дорсопатии». В раздел «Дорсалгия» включены болевые синдромы в области спины, связанные с функциональными нарушениями и дегенеративными процессами в структурах позвонково-двигательных сегментов. Среди них особое место занимает дорсалгия, в частности, в поясничном отделе позвоночника, или боль внизу спины (шифр М54.5), которой, по данным разных авторов, страдает от 50 до 90% взрослого населения [1].
Наиболее частыми причинами боли в поясничном отделе являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, миофасциальный синдром. Как известно, основными факторами риска возникновения дорсалгии являются тяжелый физический труд, физическое перенапряжение, вынужденная статическая рабочая поза, избыточный вес, травмы, переохлаждения [2].
В этиопатогенезе возникновения боли в поясничном отделе необходимо отдельно рассмотреть такой фактор, как малоподвижный, сидячий образ жизни. Так, в положении сидя происходит увеличение осевой нагрузки на позвоночник. По сравнению с положением стоя нагрузка на межпозвонковые диски в поясничном отделе позвоночника в положении сидя (спина ровная) возрастает приблизительно в 1,5 раза, а в положении сидя с наклоном вперед и округленной спиной, что часто наблюдается при нарушениях осанки, в 10 раз [3]. Другими факторами, способствующими возникновению боли в поясничном отделе, являются снижение силовых способностей, функциональная недостаточность и дисбаланс мышц, участвующих в поддержании вертикального положения тела, – так называемых стабилизаторов позвоночника. Стабильность позвоночника – это способность сохранять анатомическое положение его отдельных сегментов относительно друг друга. Стабильность позвоночника обусловлена функциональным состоянием окружающих мышц. К мышцам – стабилизаторам позвоночника относятся глубокие мышцы спины, или так называемая аутохтонная мускулатура: поперечно-остистая, полуостистая, многорасщепленная, короткие и длинные вращатели позвонков, являющиеся первичными стабилизаторами. Вторичные стабилизаторы – мышцы – разгибатели позвоночника (квадратная мышца поясницы, большая и средняя ягодичные мышцы) поддерживают вертикальное положение тела в движении. Для обеспечения стабильности позвоночника необходима не только хорошо развитая мускулатура спины, но и крепкие мышцы брюшного пресса. Мускулатура спины и живота подвергает туловище динамическому натяжению. Изменение в натяжении в одном месте требует изменений во всей системе мышц-стабилизаторов. Система мускулатуры спины и живота никогда не реагирует изолированно друг от друга, именно поэтому дисбаланс мышц-стабилизаторов влечет за собой нарушение биомеханики тела [3].
В настоящее время в клинической практике применяется комплексный подход к лечению дорсалгии, включающий медикаментозные (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты) и немедикаментозные (ЛФК, физиотерапия, мануальные методики, иглорефлексотерапия) методы лечения, обладающие взаимопотенциирующим действием. Каждый из методов лечения имеет свое обоснование к назначению, однако отдельно стоит уделить внимание применению такого активного метода лечения, как ЛФК. Комплекс активного лечения пациентов с дорсалгией должен включать рационально организованную повседневную двигательную активность, применение различных средств ЛФК (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, лечебное плавание).
Движение – это естественный лечебный фактор, а лечение движением (кинезотерапия) – это естественный патогенетический метод лечения и профилактики болей в спине. Именно поэтому назначение медикаментозных методов лечения дорсалгии должно сочетаться с рациональной двигательной активностью пациента. Безусловно, режим двигательной активности должен назначаться с учетом варианта течения и стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста. Достаточно часто в практике встречается необоснованное назначение лечащим врачом строгого постельного режима пациенту с болями в спине, а также запрет выполнять физические упражнения. В настоящее время доказано, что неоправданное назначение строгого постельного режима не только не способствует выздоровлению, но и может приводить к прогрессированию заболевания. Таким образом, при умеренной боли постельный режим не показан, а при интенсивной боли его длительность должна быть максимально ограничена, при этом необходимо мотивировать пациента к как можно более раннему возвращению к активному образу жизни.
Современная система физической реабилитации пациентов с дорсалгией характеризуется этапностью. Этапы соответствуют периодам течения заболевания (обострение, нестойкая и стойкая ремиссия). На каждом из этапов ставятся свои задачи, решение которых достигается применением соответствующих периоду методик [1].
На первом (начальном, расслабляющем) этапе (соответствует периоду обострения, неполной ремиссии) основными задачами являются устранение болевого синдрома, механическая разгрузка позвоночника, снятие мышечного напряжения, растяжение тонической мускулатуры. Практика показывает, что на начальном этапе необходима теоретическая подготовка пациента, которая состоит из разъяснения цели и задач занятий ЛФК, т. к. сознательное и активное участие пациента необходимо для достижения стойкого положительного результата занятий. На начальном этапе применяются такие методы, как лечение положением, вытяжение позвоночника, дыхательная гимнастика, метод постизометрической релаксации мышц. Постизометрическая релаксация широко используется в ЛФК в период обострения заболевания. Метод основан на феномене мышечного расслабления после изометрического напряжения группы мышц, которое длится около 8–10 с.
На втором (восстанавливающем) этапе (соответствует ремиссии, стабилизации процесса) основными задачами являются декомпрессия межпозвонковых дисков, коррекция имеющейся деформации позвоночника, мобилизация позвоночника, увеличение объема движений в нем, общее увеличение двигательной активности пациента. На данном этапе применяются методики предыдущего периода, направленные на релаксацию тонической мускулатуры, добавляется специализированная лечебная гимнастика с целью коррекции и укрепления поясничного отдела позвоночника. При выполнении комплекса специальной лечебной гимнастики (см. стр. 1397) не допускаются резкие движения, чрезмерное увеличение физиологических изгибов позвоночника, а также ротация в поясничном отделе.
Третий (тренирующий) этап соответствует периоду регресса заболевания. Основной задачей данного этапа является тренировка силы и выносливости мышц-стабилизаторов. Для этого применяются динамические упражнения в полном объеме, как без вспомогательных средств, так и с применением отягощений и сопротивления. На тренирующем этапе очень важно закрепить достигнутый результат и мотивировать пациентов к самостоятельным занятиям вне лечебного учреждения. Также на данном этапе пациентам рекомендуются самостоятельные занятия в форме утренней гигиенической гимнастики, плавание стилем брасс [4].
Таким образом, активное лечение пациентов с дорсалгией с применением средств ЛФК основано на подборе адекватной физической нагрузки, соответствующей стадии заболевания, уровню общей физической тренированности, возрасту и наличию сопутствующей патологии, а также на общеизвестных педагогических принципах постепенности, систематичности, регулярности, новизны и разнообразия занятий [5].
В комплексном лечении пациентов с дорсалгией, основным симптомом которой является боль, важное место занимает медикаментозное (патогенетическое и симптоматическое) лечение, поскольку боль существенно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время для снятия болевого синдрома у этой категории пациентов применяются в основном НПВП, имеющие достаточно противопоказаний к применению и обладающие большим количеством побочных эффектов. Основные побочные эффекты связаны с прямым или косвенным поражением слизистой ЖКТ, т. к. в большинстве своем НПВП являются кислотами и оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка, приводящее к развитию гастропатии и язвенной болезни [6]. Именно поэтому значительный интерес представляет применение препаратов локального (аппликационного) действия в форме мазей, растирок, пластырей, оказывающих анальгезирующее и противовоспалительное действие непосредственно в области нанесения и окружающих тканях. При аппликационном применении создается терапевтическая концентрация препарата в тканях вблизи от места нанесения, что позволяет минимизировать системные побочные эффекты. К таким средствам относятся противовоспалительные мази, основным действующим веществом которых являются НПВП.
Существуют также препараты, оказывающие местнораздражающее и обезболивающее действие. Ярчайшим представителем данного класса является широко известный препарат Финалгон® в форме мази. Он используется уже более 60 лет и за это время стал одним из самых популярных и востребованных средств для местного лечения болевых синдромов, в т. ч. боли в спине. Уникальный состав мази Финалгон® до сегодняшнего дня не имеет аналогов. Он содержит комбинацию 2-х активных веществ, действующих синергично. Никобоксил (производное никотиновой кислоты) оказывает сосудорасширяющее действие, способствуя более быстрому проникновению нонивамида (синтетический аналог капсаицина) к периферическим ноцицептивным С- и А-дельта нервным волокнам, вызывая их чрезмерное раздражение. В результате данного воздействия нервные окончания перестают воспринимать болевые ощущения, причиной которых было основное заболевание (ревматизм, травмы и т. д.). Так обеспечивается быстрый и длительный обезболивающий эффект мази Финалгон® (максимальный эффект развивается уже через 30 мин) [7]. Помимо обезболивающего мазь Финалгон® оказывает местное разогревающее действие. Благодаря выраженному сосудорасширяющему эффекту местная температура тела повышается в среднем на 5–8°С [8], что создает приятное ощущение тепла, которое сохраняется до 5 ч [8]. При этом Финалгон® разогревает глубокие слои мышц, а также способствует расслаблению спазмированных мышц в месте нанесения мази [8]. Усиление местного кровотока (примерно в 20 раз по сравнению с плацебо [9]) приводит к ускорению ферментативных реакций и активизации местного обмена веществ, что способствует более быстрому восстановлению утерянных двигательных функций [8, 10].
Высокая эффективность и хорошая переносимость мази Финалгон® были доказаны многочисленными клиническими исследованиями как в России, так и за рубежом. В инструкции по применению мази Финалгон® не указаны ограничения по длительности использования в отличие от местных НПВП, кроме того, при ее использовании отсутствуют побочные эффекты со стороны ЖКТ – все это дает возможность более широко и длительно использовать данный препарат. Результаты последнего исследования эффективности и переносимости мази Финалгон® при лечении острой неспецифической боли в нижней части спины были опубликованы немецкими авторами в 2015 г. [11]. Это было многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование в 4-х параллельных группах пациентов в возрасте 18–74 лет с острой неспецифической болью в нижней части спины. Исследование проводилось в Германии в 37 центрах (в основном среди врачей общей практики) в период с октября 2012 по апрель 2013 г. Его основной целью было оценить эффективность мази, содержащей 2,5% никобоксила и 0,4% нонивамида (Финалгон®), а также плацебо и мазей, содержащих только 2,5% никобоксила и только 0,4% нонивамида, для лечения острой боли в пояснице в течение 4-х дней. В конце лечения комбинация обеспечивала более выраженное уменьшение интенсивности боли (3,540 балла) в сравнении с никобоксилом (2,371, p<0,0001), нонивамидом (3,074, p=0,0259) и плацебо (1,884, p<0,0001). В группе никобоксила/нонивамида пациенты оценивали улучшение подвижности как лучшее в сравнении с таковым при применении никобоксила (p<0,01) и плацебо (p<0,0001) во все 4 дня лечения и при применении нонивамида в день 1 (p=0,0435). Во всех группах лечения пациенты и исследователи оценивали переносимость исследуемого препарата как «очень хорошую» или «хорошую» для большинства пациентов. Таким образом, это исследование показало, что никобоксил/нонивамид в виде мази (Финалгон®) является эффективным и хорошо переносимым вариантом лечения острой боли в нижней части спины [11].
В 2017 г. в России ожидается появление новой формы препарата – крема Финалгон®. Финалгон® крем в отличие от мази обладает более мягким разогревающим действием и более удобен в использовании: быстро впитывается, не пачкая одежду, его можно наносить руками (нет необходимости использовать аппликатор).
Таким образом, подход к лечению дорсалгии должен быть комплексным, с применением всего спектра современных методов лечения. Медикаментозную терапию необходимо сочетать с физиотерапевтическими методами лечения, кинезотерапией, коррекцией психологического состояния, заключающейся в создании мотивации к активному и здоровому образу жизни, т. к. существенный стойкий эффект невозможен без адекватного уровня двигательной активности пациента.
