Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 21.03.2017 стр. 177-184
Рубрика: Заболевания костно-мышечной системы

Для цитирования: Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // РМЖ. 2017. №3. С. 177-184
Периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу. Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент. В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Хороших клинических результатов можно добиться локальным введением глюкокортикоидов (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы, числа и кратности инъекций. Противовоспалительная терапия ППАТ включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного (орального и перорального) использования. Также применяются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты, препараты групп антидепрессантов и антиконвульсантов. В данной публикации подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины. 

Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, Амелотекс.
Paraarticular tissues: variants of lesions and their treatment
Khitrov N.A.

Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow

Periarthritis are the lesions of paraarticular tissues (LPAT) of the joints. Paraarticular tissues are represented by a set of periarticular structures and tissues remoted from the joints. Appeals regarding LPAT may account for up to 59% of primary visits to a rheumatologist. Diagnosis of LPAT is based on the presence of local changes: soreness, compaction, edema, hyperthermia, hyperemia. LPAT are characterized by a local weak or severe pain, sometimes with irradiation along the involved tendon-ligament, muscle and nerve structures. Passive movements in the patient’s joint performed by a doctor are less painful than active movements, which are performed by the patient himself. In the treatment of LPAT, the main role is played by the exclusion of provoking factors, first of all mechanical overloads. Good clinical results can be achieved by local administration of glucocorticoids (GC), taking into account the anatomo-morphological features of LPAT, indications, contraindications, the right dose, number and multiplicity of injections. Anti-inflammatory therapy of LPAT includes first of all non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) of local (cutaneous) and systemic (oral) use. Analgesics, weak opioids, muscle relaxants, sedatives, drugs from the groups of antidepressants and anticonvulsants are also used. The article considers the diseases of pararticular tissues of the upper limbs and back.

Key words: periarthritis, enthesitis, tenosynovitis, ligamentitis, fasciitis, bursitis, Amelotex.
For citation: Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of lesions and their treatment // RMJ. 2017. № 3. P.177 –184.

Статья посвящена проблеме поражения параартикулярных тканей суставов

Ревматизм – это любая боль в миле от сустава!

Philip Hench, лауреат Нобелевской премии 1950 г.



    Большую долю заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. ППАТ занимают одно из первых мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослого населения. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу [1].
    Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.
    Распознаванию поражения околосуставных тканей успешно способствуют особенности топической диагностики данных структур:
    1) поверхностное, часто подкожное, расположение;
    2) близость анатомических костных ориентиров;
    3)  визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;
    4) легко выполнимая пальпация;
    5)  возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;
    6)  оценка объемов нарушения движений (контрактуры механические, болевые, спастические и т. п.);
    7) оценка боли в покое и при движении;
    8)  оценка активных и пассивных движений;
    9)  использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.). 
    Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент [2]. 
    В последние годы среди различных вариантов ППАТ все большее место занимают энтезопатии – патология энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости. Термин «энтезопатия» используется в медицинской литературе с 1960-х годов, первоначально его применяли для характеристики первично дегенеративных изолированных изменений, возникающих в энтезисе вследствие перегрузки. Именно область энтезиса становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к локальному воспалению [3, 4]. Клиника энтезопатии характеризуется спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения.
    ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т. п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей. Дифференциальная диагностика и клинические признаки при различных поражениях опорно-двигательного аппарата представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика поражений опорно-двигательного аппарата 
    В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерны: 
    1) несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных); 
    2) усиление боли при строго определенных движениях; 
    3) отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия; 
    4) несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения недостаточно показательны [2], хотя могут выявляться кальцификация, костное ремоделирование, эрозии костей в местах прикрепления сухожилий и связок. При УЗИ и МРТ хорошо дифференцируются повреждения мягких околосуставных структур, наличие в них включений и жидкости.
    Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. К первичным причинам ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушениий (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакциий, беременности и т. п. [5].
    В данной публикации остановимся подробно на поражениях параартикулярных тканей верхних конечностей и спины.

    Плечо

    ППАТ описано S. Duplay в 1872 г. «Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959), «waste-basket» – корзиной для ненужных бумаг для многих врачей» – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г. [6].
    Разнообразие форм ППАТ плеча связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Из-за сложного параартикулярного аппарата и частоты ППАТ плечевой сустав называется «периартритическим органом» [7]. 
    Большую часть ППАТ составляют теномиозиты мышц, образующих так называемую манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из 4-х мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются энтезисы – дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости.
    Энтезопатии – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц, часто встречающиеся формы ППАТ. Они имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднение движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса. При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости [8].
    Кальцифицирующий тендинит – циклично протекающее заболевание сухожилий мышц, в основе которого лежит формирование депозитов кальция. Выделяют несколько фаз заболевания, каждая из которых может продолжаться несколько месяцев: начальная (прекальцификация), кальцификация и восстановление. Характерными проявлениями болезни являются боль и ограничение движений, достигающие максимума в фазе кальцификации [3, 9]. Конгломераты кальция хорошо видны как при рентгенологическом исследовании, так и при УЗИ и МРТ (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковая картина теномиозита правой надостной мышцы. Наблюдение автора.
Реже клинику ППАТ определяют бурситы, хорошо визуализируемые при УЗИ и МРТ (рис. 2) [10].
Рис. 2. Ультразвуковая картина бурсита плеча. Наблюдение автора.
    Бурсит плеча. При бурсите больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Движения при одевании, причесывании, умывании затруднительны и болезненны. При осмотре часто видна припухлость переднего отдела плечевого сустава. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные вспоминают о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль.
    Импинджмент-синдром (impingement shoulder syndrome) – проба Dowborn, или симптом столкновения, в отечественной литературе более известный как тест «болезненной дуги». Импинджмент-синдром – дословно: синдром столкновения или соударения. Механизм патологических изменений и появления боли связан с ущемлением мягкотканных структур (капсулы сустава, связок, сухожилий, параартикулярных мягких тканей) между костными структурами. Импинджмент-синдром возникает как при патологическом сужении костно-связочного пространства (при артрозе, вывихах или переломах костей со смещением и наличием костных отломков), так и при увеличении объема самих мягкотканных структур (при дегенеративных изменениях, гематомах, частичных разрывах, воспалительных изменениях сухожилий связок, мышц и т. д.).
    Импинджмент-синдром наглядно демонстрируется пробой Дауборна – тестом «болезненной дуги». Если при подъеме с отведением руки во фронтальной плоскости боль возникает на уровне 60–120°, то скорее всего больной страдает бурситом. Возникновение боли при отведении руки на 160–180° предполагает патологию (чаще всего остеоартроз) акромиально-ключичного сустава, когда сустав сдавливается поднятой вверх плечевой костью. Если боль возникает на протяжении всего отведения руки, от 0 до 180° (особенно если врач оказывает сопротивление отведению), то можно предположить патологию надостной мышцы [11–13].
    Сложен в диагностическом плане, лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением наружной, фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным ее утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при МРТ, контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо» [14, 15]. Выделяют 3 фазы течения капсулита: воспалительно-болевую, фиброзно-гипокинетическую (стадия «окоченения») и фазу разрешения (стадия «оттаивания») [16].
    Прогноз заболевания достаточно серьезный, с развитием контрактуры, обездвиженности сустава. Лечение капсулита комплексное, включает лечебную физкультуру, физические факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов как локально, так и системно. Возможны оперативные пособия.
    Длительность ППАТ плеча зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель до более длительных сроков, вплоть до перехода в хроническое состояние с перманентным или рецидивирующим течением на протяжении многих лет. ППАТ могут начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение нескольких лет. Вместе с тем, заболевание может быстро прогрессировать с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одна из причин поражения второго сустава – его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

    Локтевая область

    Среди ППАТ локтевого сустава чаще всего встречаются эпикондилиты: наружный эпикондилит – «локоть теннисиста» (Tennis elbow) и внутренний – «локоть игрока в гольф» (Golfers elbow) [17]. Основной симптом эпикондилита – боль в области надмыщелка в покое, усиливающаяся при ротационных движениях в локтевом суставе и движениях в кисти (сгибание и разгибание). Боль усиливается при пальпации, причем эпицентр боли может локализоваться, во-первых, в области надмыщелка плечевой кости – в местах энтезисов мышц предплечья, во-вторых, ниже надмыщелка – в области сухожилий прилегающей группы мышц. В–третьих, возможен эпицентр боли при пальпации в верхней трети предплечья – в местах прохождения самих мышц, что говорит о различной степени вовлечения в патологический процесс энтезисов, сухожилий и мышц у различных больных. 
    Наружный эпикондилит («локоть теннисиста») встречается чаще внутреннего эпикондилита. Появлению боли предшествует механическая усиленная или необычная нагрузка – работа на садовом участке, занятия спортом после большого перерыва, ремонт и т. д. Пациент точно указывает место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости – энтезису, где прикрепляются сухожилия разгибателей кисти и пальцев, или проекции сухожилий. Эпицентр боли может располагаться несколько ниже надмыщелка. Боль возникает при сопротивлении активному разгибанию в лучезапястном суставе. Боль возникает по наружной поверхности локтя при вращательных движениях (например, при работе с отверткой и т. п.) В точке максимальной болезненности могут отмечаться отек, покраснение и местное повышение температуры. 
    Внутренний эпикондилит («локоть игрока в гольф») встречается реже наружного эпикондилита и представляет собой энтезопатию мышц-сгибателей кисти и пальцев, прикрепляющихся в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. В этом месте определяется пальпаторная болезненность, боль также воспроизводится при сопротивлении активному сгибанию кисти в лучезапястном суставе.
    Часто пациент, страдающий эпикондилитом, сам показывает наиболее болезненные для него движения. При латеральном эпикондилите боли усиливаются при супинации предплечья и разгибании кисти, а при медиальном эпикондилите – возникают и усиливаются при пронации предплечья и сгибании кисти [18].
    Бурсит локтевого отростка встречается изолированно, как правило, вследствие хронической травматизации задненижней поверхности локтя или в сочетании с артритами, при подагре и ревматоидном артрите. В области локтевого отростка локтевой кости возникает малоболезненное округлое образование размером не больше куриного яйца, мягкое при пальпации. Оно становится хорошо заметным при разогнутой в локтевом суставе руке. При изолированном бурсите движения в локтевом суставе заметно не страдают. Пальпаторно отмечается «наполненность» и флуктуация сумки. Возможны небольшая болезненность, повышение температуры кожи, гиперемия над областью сумки локтевого отростка и ниже по разгибательной поверхности предплечья [19]. Данные симптомы могут наблюдаться в начале развития бурсита, опережая на несколько дней появление подкожной припухлости.

    Кисть

    На тыльной поверхности кисти или в области лучезапястного сустава в проекции сухожильных влагалищ раз-гибателей нередко располагается ганглий (эквивалентом ганглия является гигрома) – безболезненный округлый узелок, величиной с горошину или больше. Он представляет собой грыжевидное кистозное образование, связанное с синовиальным влагалищем сухожилия или с капсулой сустава, в последующем возможно отделение от них. Ганглий представляет из себя кистозную полость с капсулой, чаще однокамерную, иногда многокамерную, неправильных очертаний, с боковыми ответвлениями. В полости ганглия находится синовиальная жидкость, представляющая собой серозное или слизистое, по мере концентрации желатиноподобное содержимое, которое сложно аспирировать.
    Возраст пациентов с ганглием – от молодого до старческого, чаще средний. Встречается чаще у мужчин. В анамнезе нередко отмечается травма. Старинное домашнее средство от ганглия – удар по нему тяжелой книгой, что заставляет кисту вправиться во влагалищную полость. В медицине применяется пункция ганглия с удалением содержимого, но чаще, при невозможности пункции из-за густого содержимого – хирургическое иссечение ганглия. После удаления ганглий может рецидивировать, причем иногда возникают и новые узлы.
    Синдром де Кервена – заболевание, представляющее собой теносиновиты длинного абдуктора (tendo аbductor pollicis longus) и короткого разгибателя (tendo extensor pollicis brevis) I пальца кисти. Синовиальные влагалища данных сухожилий сдавливаются между шиловидным отростком лучевой кости и связкой – ограничителем разгибателей (retinaculum extensorum). 
   Ранее болезнь описывалась как профессиональная болезнь прачек. В настоящее время заболевание встречается чаще у женщин в первые месяцы после родов по механизму отечного синдрома, провоцирующего туннельный патогенез синдрома.
    Клиника характеризуется болью в области на 1,5–2 см проксимальнее основания I пальца («анатомическая такерка»). Возможна отечность в этом месте. Диагностический тест – провоцирующий симптом Финкельштейна (Finkelstein), когда возникает резкая боль при натяжении воспаленных сухожилий при приведении I пальца к ладони, фиксации его другими пальцами и пассивном или активном приведении кулака в сторону локтевой кости [3, 20].
    Синдром карпального (запястного) канала (СКК) относится к частым туннельным синдромам и характеризуется сдавлением срединного нерва в карпальном канале. Уже при небольшом уменьшении объема канала в результате воспалительно-дистрофических процессов в сухожилиях возникает ишемия срединного нерва с симптоматикой СКК. Это одна из часто встречающихся патологий у женщин в возрасте 40–60 лет. СКК как туннельный синдром проявляется онемением, парестезией кисти чаще в ссостоянии покоя и ночью. Пациенты жалуются на боль от слабой до нестерпимой в I–III пальцах и по лучевой поверхности IV пальца (по ходу иннервации срединного нерва). В поздних стадиях может формироваться атрофия мышц тенара (двигательные волокна срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца).
    Существуют несколько провокационных тестов, позволяющих подтвердить диагноз СКК. Симптом Тинеля – поколачивание (сдавление) области карпального канала с ладонной стороны (между основаниями тенара и гипотенара). У больных при этом возникают ощущения, подобные приступу. Симптом Фалена – переразгибание в лучезапястном суставе – также воспроизводит картину приступа. Манжеточный тест состоит в том, что с помощью аппарата для измерения артериального давления прекращается кровообращение в руке. Ишемизированный нерв при этом воспроизводит характерный для СКК рисунок боли [20]. 
    СКК, как правило, первично-хроническое заболевание, хотя в течение 6–12 мес. нередко возникает спонтанное разрешение симптомов. В лечении используются НПВП, локальная инъекционная стероидная терапия, лечение физическими факторами. При их неэффективности применяется хирургическое лечение, которое обычно состоит в рассечении связки карпального канала, что приводит к ремиссии, но нередко дает рецидивы.
    Ладонный (пальмарный) фасциит (ПаФ) – относительно редкое заболевание, характеризующееся болезненным уплотнением ладонного апоневроза с формированием сгибательных контрактур пальцев. В отличие от контрактуры Дюпюитрена ПаФ характеризуется болевым синдромом, кроме того, сгибательной контрактурой всех пальцев кисти. При осмотре выявляется умеренное относительно равномерное уплотнение и болезненность ладонного апоневроза. Примерно в половине случаев ПаФ является проявлением паранеопластического синдрома при опухолях женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим все впервые обратившиеся пациенты с ПаФ должны быть обследованы по онкологической программе [21].
    Ладонный фасциальный фиброматоз – контрактура Дюпюитрена (КД) – заболевание, характеризующееся стойким неболевым нарушением разгибания пальцев, прежде всего мизинца и безымянного.
    КД страдают преимущественно мужчины в соотношении к женщинам 5:1. Заболевание развивается чаще после 40 лет, но встречается и в юношеском возрасте, причем чем моложе больной, тем быстрее прогрессирует болезнь, а у больных до 30 лет стремительное развитие заболевания, характеризующееся быстрым прогрессом и неблагоприятным течением в послеоперационном периоде (келлоидные рубцы, рецидивы в виде стойких контрактур). Отмечен семейный характер КД, в т. ч. у близнецов. Часто КД развивается у больных эпилепсией, злоупотребляющих алкоголем и курением, а также у больных сахарным диабетом 2-го типа, причем в сочетании с подошвенным фиброматозом. КД может быть врожденной, при этом иногда двусторонней.
    КД характеризуется прогрессирующим фиброзом ладонного апоневроза с формированием на ранней стадии характерных плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей апоневроза, без ограничения функции пальцев. Впоследствии формируются распространенные безболезненные уплотнения, укорочение рубцовых тяжей апоневроза, формирование сгибательных контрактур пальцев, ограничение разгибания в пределах до 90°.    В поздней стадии сгибательная контрактура пальцев и ограничение разгибания еще более усиливаются. Основным лечением КД является хирургическая реконструкция апоневроза. Нередко встречаются постоперационные рецидивы болезни.
    Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти, или «защелкивающий палец» – характеризуется затруднениями движений пальца кисти и защелкиванием их в положении разгибания. Развивается обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин. Возможно появление заболевания при хронической профессиональной или бытовой механической перегрузке и травматизации мягких тканей ладони и пальцев кисти. 
    Клинические проявления характеризуются заклиниванием (затруднением при сгибании и разгибании пальца) и разгибанием со щелчком. Щелчок слышен на расстоянии, ощущается при пальпации ладони в месте заклинивания пальца. Чаще отмечается защелкивание III и IV пальцев кисти. Для разгибания пальцев пациент пользуется другой рукой. Нередко пальпируется плотный, слабо болезненный узелок на ладонной поверхности основания пальца в проекции сухожилия его сгибателя.
    Узелки не спаяны с окружающими тканями и сме-щаются при движении сухожилия. Возможно самоизлечение в течение 1–2-х лет или переход заболевания на другие пальцы.

    Спина

    Среди заболеваний, индуцирующих боли в области спины, патология мягких тканей составляет около 70% [22]. Немаловажное место при этом занимает миофасциальный синдром – вариант соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции [23].
    Главенствующую роль при болях в спине играет рефлекторный болевой спазм паравертебральных мышц – дефанс мышц – «симптом вожжей». Нередкой причиной являются тендиниты и энтезиты спины:
    1) место прикрепления m. sacrospinales;
    2) переход длинной спинной мышцы в сухожилие;
    3) место прикрепления m. gluteus maximus;
    4)  область перехода m. tensor fasciae latae в ягодичную фасцию;
    5) повреждения над- и межостных связок [24].
    Нередко боли возникают в местах прикрепления мышц шеи к окципитальному гребню, ромбовидных мышц к внутреннему краю лопатки, косых мышц живота к гребню крыльев подвздошной кости. Данные патологии несложны в диагностике и легко поддаются лечению локальной инъекционной стероидной терапией [25].

    Лечение

    В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Необходимо ограничение механической нагрузки на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При выраженном воспалении показан полный покой с использованием ортезов, лонгет на острый период заболевания.
    Локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК), занимает одно из ведущих мест в лечении ППАТ. С учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы ГК, числа и кратности введения можно добиться хороших клинических результатов лечения. Возможно локальное введение анестетиков вместе с ГК и без введения ГК.
    Также используются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При длительном персистировании боли для профилактики хронизации болевого синдрома используются антидепрессанты, антиконвульсанты. При стихании острого процесса проводится лечение физическими факторами: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Используется как ударно-волновая терапия, так и методы психической релаксации. В случае возникновения ППАТ на фоне ревматических болезней необходимо направленное лечение основного заболевания.
    Важно помнить, что режим, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия должны носить механически щадящий характер в безболевой зоне. Нарушение данного принципа вызовет мышечный и сосудистый спазм, ишемию, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС и, как следствие, нарушение контроля за состоянием больного.
    ППАТ как частный вид скелетно-мышечных болезней, независимо от этиологии во многом обусловлены едиными патогенетическими закономерностями, определяющими их появление и переход в хроническое состояние [26]. Неясность этиологических факторов ППАТ, сложность патоморфологических, нейротрофических и иммуновоспалительных расстройств определяют трудность курации и выбор препаратов для лечения, делают неопределенными сроки терапии.
    Противовоспалительная терапия является обязательной и включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) локального (накожного) и системного (орального и перорального) применения.
    Простые анальгетики, часто используемые при ППАТ, наименее приемлемы, т. к. не действуют на патогенетические звенья синовита и не имеют эффекта. Кроме того, простые и опиоидные анальгетики вызывают феномен «анальгетической личности», при которой больной, не чувствуя боли, чрезмерно расширяет свою двигательную активность, которая не улучшает, а усугубляет как вторичное воспаление, так и клинику болезни. Назначение миорелаксантов при ППАТ, патогенетически обусловленное, чревато ухудшением координации движений у пожилых больных. 
    При подходе к лечению ППАТ необходимо помнить следующие положения.
    1. Боль при ППАТ, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома – первоочередная задача фармакотерапии ППАТ, поскольку боль определяет тяжесть страданий и качество жизни пациента. Быстроту и стойкость анальгетического эффекта относят к основным критериям оценки адекватности лечения, по крайней мере с точки зрения больного [27, 28]. 
    2. Лечение необходимо проводить в короткие сроки, чтобы активный синовит, утяжеляющий боль, был быстро купирован и не оказал патологического деструктивного воздействия на прилегающие ткани. При ППАТ острый болевой синдром обычно сопровождается выраженной воспалительной реакцией. 
    3. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что назначение НПВП не просто желательно, но определенно показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно-двигательного аппарата. Их отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения.
    НПВП имеют несомненные преимущества по сравнению с другими классами анальгетиков. По сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы, к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких-либо формальных ограничений для назначения и приобретения [27].
    4. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений. Поэтому данные препараты рекомендуются больному на период острой стадии. Важно, что лечебная эффективность и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны, и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий препарата [29, 30].
    5. Соматические заболевания сопутствуют ППАТ, что часто встречается у пожилых людей. Терапия не должна иметь побочных действий, чтобы не усугубить клинику сопутствующих болезней. Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), фермента, активно синтезирующегося в очагах повреждения и воспаления клетками воспалительного ответа и отвечающего за синтез важнейших медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего, со стороны ЖКТ), традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в т. ч. защитного потенциала слизистой оболочки [31, 32].
    Тем не менее «физиологическая» ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, и поэтому подавление ее активности в области повреждения (но не во всем организме!) может рассматриваться как положительный момент. Именно такое свойство имеет мелоксикам, обладающий умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, практически не влияющий на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляющий ее в очагах воспаления. Важно то, что помимо основного действия (блокады ЦОГ), мелоксикам имеет ряд иных фармакологических свойств, позволяющих прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления: влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, снижение активности в очагах воспаления агрессивных клеток (макрофагов и нейтрофилов) и другие противовоспалительные механизмы [33–35].
    6. Для борьбы с болевым и противовоспалительным синдромом при ППАТ желательно использовать внутримышечный способ введения лекарственного препарата – быстродействующий и оказывающий минимальное побочное воздействие на ЖКТ. 
    Альтернативой внутримышечным инъекциям НПВП с отрицательным воздействием на ЖКТ является применение их в виде ректальных свечей, хотя при этом также сохраняется риск развития гастропатий, но в меньшей степени. При назначении НПВП нужно оценить анамнез больного, факторы риска развития желудочно-кишечных заболеваний, рекомендовать рациональную диету, назначить медикаменты, защищающие слизистую желудка. 
    Для противовоспалительного лечения ППАТ желательно использовать Амелотекс (международное непатентованное название – мелоксикам) – нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Амелотекс селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ по сравнению с другими НПВП. 
    Амелотекс выпускается в виде раствора для внутримышечного введения, в форме свечей, таблеткок и геля. В 1 ампуле (1,5 мл) содержится 15 мг активного вещества мелоксикама.
    В начале лечения ППАТ, в острый период, желательно проведение курса внутримышечных инъекций Амелотекса по 1,5 мл 1 р./сут в течение 10–15 дней или ректальное использование Амелотекса – по 1 свече 1 р./сут на период воспаления и болей в течение 1–2-х недель. Далее, при сохранении клиники, возможен переход на пероральный прием препарата 15 мг в день. На период лечения ППАТ Амелотексом желательно использовать гель Амелотекс – нанесение на область поражения параартикулярных тканей 3–6 р./сут в течение 10–14 дней. 
    Таким образом, поражение параартикулярных тканей – собирательное понятие, включающее патологию энтезисов, связок, сухожилий мышц, параартикулярных сумок и т. п. В патогенезе развития поражений параартикулярных тканей лежат как травматические и дегенеративно-дистрофические, так и воспалительные механизмы. Комплексное лечение поражений параартикулярных тканей должно включать физические методы, оптимальный двигательный режим без травмирующих факторов, локальную стероидную терапию и терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, в т. ч. различными формами Амелотекса. Амелотекс является препаратом выбора при противопоказаниях к приему НПВП, а также при неэффективности других методов лечения. 
Литература
1. Speed C.A. Fortnightly review: Corticosteroid injections in tendon lesions // BMJ. 2001 Aug 18. Vol. 323(7309). P. 382–386.
2. Годзенко А.А. Лечение периартикулярных болевых синдромов // РМЖ. 2012. № 7. С. 382–384 [Godzenko A.A. Lechenie periartikuljarnyh bolevyh sindromov // RMJ. 2012. № 7. S. 382–384 (in Russian)].
3. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Орлова Е.С., Ермакова Ю.А. «Малая» ревматология: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 1 // Современная ревматология. 2015. Vol. 9(2). Р. 4–15. [Karateev A.E., Karateev D.E., Orlova E.S., Ermakova Y.A. «Minor» rheumatology: Nonsystemic rheumatic disease of juxta-articular soft tissues of the upper extremity. Part 1 // Modern Rheumatology J. 2015. Vol. 9(2). Р. 4–15 (in Russian)]. doi:10.14412/1996-7012-2015-2-4-15.
4. Benjamin M., McGonagle D. Histopathologic Changes at «Synovio-Entheseal Complexes» Suggesting a Novel Mechanism for Synovitis in Osteoarthritis and Spondylarthritis // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56 (11). С. 3601–3609.
5. Franceschi F., Papalia R., Paciotti M., Franceschetti E., Di Martino A., Maffulli N., Denaro V. Obesity as a risk factor for tendinopathy: a systematic review. Int J Endocrinol. 2014. Vol. 2014. 670262. doi: 10.1155/2014/670262.Epub 2014 Aug 19.
6. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо–кисть». Казань: изд-во Казанского ун-та. 1979. 310 с. [Zulkarneev R.A. «Boleznennoe plecho», plechelopatochnyj periartrit i sindrom «plecho–kist'». Kazan': izd-vo Kazanskogo un-ta.1979. 310 p. (in Russian)].
7. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам. Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 2. С. 15–20 [Belen'kij A.G. Patologija plechevogo sustava. Plechelopatochnyj periartrit. Proshhanie s terminom: ot priblizitel'nosti – k konkretnym nozologicheskim formam. Consilium medicum. 2004. Vol. 6. № 2. P. 15–20 (in Russian)].
8. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.: Тивали. 1993. С. 63–74 [Dojerti M., Dojerti Dzh. Klinicheskaja diagnostika boleznej sustavov / рer. s angl. A.G. Matvejkova. Mn.: Tivali. 1993. P. 63–74 (in Russian)].
9. De Carli A., Pulcinelli F., Delle Rose G. et al. Calcific tendinitis of the shoulder // Joints. 2014. Vol. 2(3). P. 130–136.
10. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G. McNally. Oxford.: Churchill livingstone, 2005. P. 43–84.
11. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина. 1975. 150 с. [Astapenko M.G., Jerjalis P.S. Vnesustavnye zabolevanija mjagkih tkanej oporno-dvigatel'nogo apparata. M.: Medicina. 1975. 150 s. (in Russian)].
12. Ревматические болезни. Рук-во для врачей / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. P. 411–428 [Revmaticheskie bolezni. Ruk-vo dlja vrachej / рod red. V.A. Nasonovoj, N.V. Bunchuka. M.: Medicina, 1997. P. 411–428 (in Russian)].
13. Neer C.S. Impingement lesions // Clin. Orth. 1983. Vol. 173. Р. 70–77.
14. Беленький А.Г. Капсулит («Замороженное плечо») // РМЖ. 2006. № 21. С. 511–516 [Belen'kij A.G. Kapsulit («Zamorozhennoe plecho») // RMJ. 2006. № 21. S. 511–516 (in Russian)].
15. Tamai K., Akutsu M., Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathology and imaging abnormalities // J Orthop Sci. 2014 Jan. Vol. 19(1). Р. 1–5. doi: 10.1007/s00776-013-0495-x. Epub 2013 Dec 4.
16. Широков В.А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ. 2012. 240 с. [Shirokov V.A. Bol' v pleche: patogenez, diagnostika, lechenie. 2-e izd., pererab. i dop. M.: MEDpress-inform. 2012. 240 s. (in Russian)].
17. Walz D., Newman J., Konin G., Ross G. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment // Radiographics. 2010. Vol. 30(1). Р. 167–184.
18. Олюнин ЮА. Заболевания внесуставных мягких тканей. Патогенез, клиника, лечение // РМЖ. 2007. № 26. С. 2023–2029 [Olyunin Yu.A. Diseases of extra-articular soft tissues. Pathogenesis, clinic, treatment // RMJ. 2007. № 26. P. 2023–2029 (in Russian)].
19. Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М.: Российская мед. академия последипломного образования. 2001. 63 с. [Belen'kij A.G. Vnutrisustavnoe i periartikuljarnoe vvedenie kortikosteroidnyh preparatov pri revmaticheskih zabolevanijah. M.: Rossijskaja med. akademija poslediplomnogo obrazovanija. 2001. 63 s. (in Russian)].
20. Lalonde D.H., Kozin S. Tendon disorders of the hand // Plast Reconstr Surg. 2011. Vol. 128(1). Р. 1–14.
21. Беленький А.Г. Заболевания периартикулярных тканей области кисти // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 5(5). С. 32–37 [Belen'kij A.G. Zabolevanija periartikuljarnyh tkanej oblasti kisti // Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2007. Т. 5(5). S. 32–37 (in Russian)].
22. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1. Vol. 344(5). Р. 363–370.
23. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2 т. Т. 1. М.: Медицина, 1989 [Trevell Dzh. G., Simons D.G. Miofascial'nye boli. V 2 t. Т. 1. M.: Medicina, 1989 (in Russian)].
24. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978. 271 с. [Marks V.O. Ortopedicheskaja diagnostika. Minsk: Nauka i tehnika, 1978. 271 s. (in Russian)].
25. Local Injection Therapy in Rheumatic Diseases // A.St.J. Dixon, J. Graber. 1983. 181 р.
26. Каратеев А.Е., Мисиюк А.С. Нестероидные противовоспалительные препараты как первая ступень при лечении скелетно-мышечной боли // Современная ревматология. 2015. Т. 9(3). С. 61–69 [Karateev A.E., Misiyuk A.S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as the first step in treating musculoskeletal pain // Modern Rheumatology J. 2015. Т. 9(3). S. 61–69 (In Russian)]. doi:10.14412/1996-7012-2015-3-61-69.
27. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата // Справочник практического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17 [Karateev A.E., Barskova V.G. Kriterii vybora nesteroidnogo protivovospalitel'nogo preparata. Spravochnik prakticheskogo vracha. 2007. T. 5. № 5. S. 13–17 (In Russian)].
28. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 1769–1777 [Nasonov E.L., Karateev A.E. Primenenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov. Klinicheskie rekomendacii. RMZh. 2006. T. 14. № 25. S. 1769–1777 (In Russian)].
29. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно–кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями. Научно-практическая ревматология. 2005. № 4. C. 34–37 [Sorockaja V.N., Karateev A.E. Zheludochno–kishechnye oslozhnenija kak odna iz prichin smerti bol'nyh revmaticheskimi zabolevanijami // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2005. № 4. C. 34–37 (In Russian)].
30. Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? Inflammation. 2002. Vol. 26. P. 139–142.
31. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе // Consilium medicum, 2004. Т. 6. № 2. С. 100 [Cvetkova E.S., Panasjuk E.Ju., Ionichenok N.G., Rubcov O.V. Perspektivy primenenija ingibitorov ciklooksigenazy-2 pri osteoartroze // Consilium medicum. 2004. T. 6. № 2. S. 100 (In Russian)].
32. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxygenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal antiinflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. P. 134–143.
33. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лечении суставных синдромов // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 1846–1848 [Godzenko A.A. Perspektivy primenenija meloksikama v lechenii sustavnyh sindromov // RMZh. 2006. T. 14. № 25. S. 1846–1848 (In Russian)].
34. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов ЦОГ-2 – вопросов больше, чем ответов // РЬЖ. 2005. Т. 13. № 7. С. 383–391 [Nasonov E.L. Kardiovaskuljarnye oslozhnenija ingibitorov COG-2 – voprosov bol'she, chem otvetov // RMZh. 2005. T. 13. № 7. S. 383–391 (In Russian)].
35. Zeidler H., Kaltwasser J.P., Leonard J.P. et al Prescription and Tolerability of Meloxicam in Day-to-Day Practice: Postmarketing Observational Cohort Study of 13, 307 Patients in Germany // J. Clin. Rheumatol. 2002. Vol. 8(6). P. 305–315.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?