string(5) "35859"

    Боль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенность доходит до 26% общей популяции [1]. Основные причины болей в плече приведены в таблице 1 [2]. Для удобства диагностики они подразделены на две группы: боли с острым и с постепенным началом. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого соматического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ранняя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Однако чаще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающих мягких тканей. Показано, что у пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращающей манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава. В 5% случаев боли носят характер иррадиирующих из шейного отдела позвоночника [3]. У женщин боли в плече встречаются в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4]. 



    Синдром «замороженного плеча» (ЗП) – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Его причиной может стать любая из патологий, перечисленных в таблице 2 (вторичный синдром). 



    Выделяют также первичный синдром ЗП, этиология которого до конца непонятна [5]. Он чаще встречается в возрасте 40–70 лет, и распространенность данной патологии составляет порядка 2–5% [6]. Предполагают, что в его основе лежат воспалительные механизмы в плечевом суставе, сопровождающиеся инфляцией синовиальной оболочки, что вызывает боль, ограничение движения и ощущение мышечной слабости при отсутствии существенных структурных дефектов анатомии сустава (рис. 1). 



    К факторам риска возникновения ЗП относят [1]: 
– пожилой возраст; 
– травмы или хирургические вмешательства в области плечевого сустава; 
– сахарный диабет; 
– кардиоваскулярные заболевания; 
– цереброваскулярные заболевания; 
– эндокринную патологию.
    Чаще всего синдром ЗП бывает обусловлен развитием дегенеративно-воспалительных изменений суставно-связочного аппарата плеча. Обычно ЗП возникает на поздних стадиях плечелопаточной периартропатии. На рентгенограмме это выглядит как артроз и отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Несмотря на то, что периартропатия – хронический, длительно развивающийся процесс, ЗП может развиться внезапно, остро и без видимых провоцирующих факторов. 
    Клинически ЗП проявляется болью в плече с иррадиацией в руку и ограничением объема движений в плечевом суставе. Ограничение движений больше выражено при сгибании, разгибании и внешнем вращении, меньше – при приведении и внутренней ротации. Движения в шее при этом полностью сохранены, но могут несколько усиливать боль. При отведении руки боль резко усиливается, мышцы плечевого пояса напрягаются. В таком состоянии исследовать двигательные возможности сустава очень трудно. Из-за контрактуры отведение плеча ограниченно: плечо «приковано» к лопатке, и возможно лишь небольшое отведение. Движения в сагиттальной плоскости (вперед-назад) относительно свободны. Рефлекторных и чувствительных нарушений в области плечевого пояса не обнаруживается. 
Боль при плечелопаточной периартропатии в основном обусловлена патологией вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом и миофасциальным болевым синдромом [7]. 
    Патология вращающей манжеты плеча является наиболее распространенной причиной болей в плечевом суставе. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминирующая рука. Выделяют 3 формы поражения вращающей манжеты плеча:
– дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилия надостной мышцы;
– кальцифицирующий субакромиальный тендинит/ бурсит; 
– полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. 
    Для поражения вращающей манжеты плеча характерны локальные боли в области дельтовидной мышцы, под акромионом и около большого бугорка плечевой кости. Возможны небольшая иррадиация боли, усиление при движении, ограничение активного отведения плеча и наружной ротации при сохранности пассивных движений. Пальпация большого бугорка болезненна, обнаруживаются крепитация и припухлось. Для диагностики проводится проба Ниэра: введение раствора местного анестетика в субакромиальное пространство купирует боль и восстанавливает объем движений [6].
    Адгезивный капсулит – хронически протекающее фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Именно этот вариант ЗП считается идиопатическим, поскольку причины возникновения данного процесса непонятны. Он встречается у женщин старше 45 лет и не зависит от интенсивности физической активности. Поражение обычно одностороннее. Боль постоянная, ноющая, локализуется в области плечевого сустава и не иррадиирует. Характерны усиление боли в покое и по ночам и небольшое ослабление при движении. Утром наблюдается скованность в плечевом суставе. Вокруг сустава обнаруживается припухлость. Пораженное плечо приподнято, мышцы плечевого пояса укорочены, слегка атрофичны, характерна повышенная утомляемость. Объем активных и пассивных движений в суставе равномерно ограничен во все стороны и не увеличивается при наклоне вперед. Характерна ротация лопатки при отведении плеча более чем на 60°. При выполнении пробы Ниэра боль уменьшается, но ограничение подвижности в суставе остается [6].
    Миофасциальный синдром – еще одна частая причина ЗП. Основным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие острой интенсивной боли, возникающей при надавливании на триггерную точку (ТТ). Миофасциальные ТТ могут располагаться в мышцах, фасциях или сухожилиях, они и являются причиной данного вида болей. При ЗП ТТ чаще всего выявляются в подлопаточной мышце, затем в большой и малой грудной мышцах, реже в других областях. При пальпации ТТ ощущается как уплотнение или тяж, надавливание на который провоцирует резкую локальную боль (иногда с так называемым «симптомом прыжка», т. е. вздрагиванием) и иррадиирующие (отраженные) боли различной локализации. Каждая ТТ имеет свои зоны отраженной боли, которая обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождаться онемением (парестезией). Таким образом, при надавливании на ТТ воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента [8]. 

    Лечение синдрома ЗП

    Лечение является комплексным и обязательно включает в себя как лекарственные, так и нелекарственные методы воздействия [9]. Основные методы терапии перечислены в таблице 3. 



    Немедикаментозные методы воздействия чрезвычайно разнообразны, но их эффективность с точки зрения доказательной медицины оценить довольно сложно. В ряде работ достоверно показана эффективность внешних ударно-волновых воздействий, лазерного лечения и физиотерапии. Широко применяются методики хиропрактики с использованием растяжки и постизометрической релаксации, акупунктуры [10–12]. Проверенной эффективностью среди хирургических методик обладает артроскопическая субакромиальная декомпрессия, существуют также более новые методики, опыт применения которых еще недостаточен для уверенного заключения об их эффективности (табл. 3). 
    Медикаментозное лечение в период обострения прежде всего направлено на купирование болевого синдрома, снятие мышечного спазма и отека, для этого назначается комбинированная терапия с применением анальгетиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов [11, 12]. Часто синдром ЗП приобретает хроническое течение и длится годами, в таком случае в терапии значительную роль приобретают наружные средства, препараты, содержащие биологически активные (хондромодулирующие, хондропротективные) компоненты хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин) и антигомотоксические препараты.
    Для устранения боли и воспаления широко применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), которые действуют быстро и достаточно эффективно. Оральные НПВП обладают доказанной эффективностью в случае острого тендинита и субакромиального бурсита. Однако в ряде случаев даже кратковременный прием НПВП в небольших дозах может стать причиной серьезных побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации). Поэтому рекомендуется использовать НПВП короткими курсами, отдавая предпочтение препаратам селективного действия. Часто бывает целесообразно начинать терапию с внутримышечных инъекций, переходя на таблетированные формы НПВП. 
    Миорелаксанты применяются для расслабления спазмированных болезненных мышц. Применение миорелаксантов в комплексной терапии синдрома ЗП позволяет уменьшить болевой синдром и снизить дозировку НПВП. Традиционным препаратом для данных целей является Толперизон. Миорелаксирующим действием обладают также горячие компрессы. Для снятия мышечного напряжения используется также комбинированный антигомотоксический препарат – Спаскупрель, содержащий 11 натуральных компонентов.
    Локальные инъекции широко применяются, и наиболее эффективными в плане терапии болевого синдрома считаются блокады нервов (nervus supraskapularis). Метаанализ исследований терапии ЗП не показал однозначных предпочтений для какого-либо хирургического метода или локальной анестезии [13]. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов у пациентов с ЗП на короткое время могут уменьшить боль, но их долговременная эффективность по сравнению с таковой локальных анестетиков остается невыясненной. Проверяются новые методики, такие как инъекции аутокрови и обогащенной тромбоцитами плазмы, эффективность которых пока недостаточно подтверждена [1]. 
    Наружные средства (мази, гели, кремы, компрессы и пластыри) являются одним из самых распространенных способов терапии хронических болевых синдромов опорно-двигательного аппарата. Безусловное преимущество местного воздействия заключается в отсутствии системных побочных эффектов, что позволяет неограниченное время пользоваться той или иной мазью либо гелем. Наиболее часто используемые препараты для наружного применения представлены в таблице 4.


 
    Медленнодействующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) состоят из биологически активных (хондромодулирующих, хондропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. К ним относятся: 
– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота); 
– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеаз).
    Наиболее изученными на сегодняшний день хондропротективными веществами являются хондроитин и глюкозамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканью суставов и входит в состав суставной жидкости. Он способствует отложению кальция в костях, укрепляет соединительнотканные структуры: хряща, сухожилий, связок, кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду в толще хряща, он повышает прочность соединительной ткани. Именно хондроитин ингибирует специфические ферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюкозамин является необходимым компонентом гликозаминогликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез в хондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточность ухудшает качество синовиальной жидкости и может вызвать хруст в суставах [14]. С возрастом, в результате нейродегенеративных процессов естественный синтез этих веществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно их восполнение.
    Накоплена достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности и безопасности SYSADOA, необходимости их применения в плане долгосрочного лечения и профилактики развития остеоартроза и других заболеваний опорно-связочного аппарата [15, 16]. Они способны влиять на метаболизм костной и хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным действием и лишены характерных для НПВП побочных эффектов. Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к. анальгетическое действие последних развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозу НПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов [17].
    Антигомотоксические препараты приобретают все большую популярность для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. К данной группе препаратов относятся такие широко применяемые средства, как Траумель С, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот, Дискус композитум и др. Антигомотоксическая терапия направлена на укрепление и поддержку внутренних саногенетических механизмов больного путем восстановления ауторегуляторных систем организма. В основе эффективности данной группы препаратов лежит воздействие на разные звенья хронических воспалительных процессов и организм в целом. В отличие от анальгетиков, НПВП, внутрисуставного введения кортикостероидов антигомотоксическая терапия безопасна и не обладает выраженными побочными эффектами. Постоянное подавление воспалительного ответа при применении НПВП нарушает механизмы ауторегуляции (эндогенного разрешения воспаления) и является кратковременным и симптоматическим средством. В свою очередь, дисрегуляция воспалительного ответа и микросреды считается основным механизмом, поддерживающим хроническое неадаптивное воспаление [18, 19].
    Одним из наиболее известных представителей антигомотоксических препаратов является Траумель С. Препарат включает в свой состав довольно большой перечень компонентов (12 растительных и 2 минеральных), что обусловливает широкий спектр действия: противовоспалительное, аналгезирующее, антиэкссудативное, кровоостанавливающее, регенерирующее и иммуномодулирующее) [20–24]. Важно отметить, что Траумель С, в отличие от НПВП, оказывает промотирующее воздействие на восстановительные процессы, сохраняя определенный уровень течения воспаления и оставляя организму возможность ауторегуляции. Показаниями к применению препарата Траумель С являются дегенеративные и воспалительные процессы в опорно-двигательной системе (в частности, плечелопаточный периартрит) и посттравматические состояния. Преимуществами препарата Траумель С перед НПВП являются его хорошая переносимость и безопасность длительного использования [21], что особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Применение Траумель С с НПВП или глюкокортикостероидными препаратами позволяет добиться снижения их дозировки одновременно с увеличением эффективности комплексного лечения. При необходимости препарат может обеспечить безопасную замену НПВП. Траумель С имеет разнообразные формы выпуска (таблетки, капли, гель, раствор для инъекций) как для местного, так и для перорального и парентерального введения. Раствор для инъекций можно вводить внутримышечно, подкожно, внутрисуставно, периартикулярно, внутрикожно, сегментарно (по методу биопунктуры) и в места для акупунктурного лечения. При использовании метода биопунктуры хороший эффект достигается при комбинации препаратов Траумель С и Лимфомиозот. Лимфомиозот применяется для лимфатического дренажа и детоксикации матрикса, а Траумель С – для регуляции воспалительного ответа [22]. Для снятия болей и мышечного спазма применяется комбинация препаратов Лимфомиозот и Спаскупрель. Спаскупрель – антигомотоксический препарат, содержащий 11 натуральных компонентов. Показанием к его применению служат спазмы гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. 
    Цель Т – еще один антигомотоксический препарат (содержит 14 натуральных компонентов), уже много лет использующийся для лечения хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как плечелопаточный периартрит, артрозы, спондилоартозы. Препарат обеспечивает комплексное противовоспалительное действие, питает, ремоделирует и регенерирует суставной хрящ, препятствуя его васкуляризации. При лечении хронического воспаления этот препарат играет особую роль: многие из его компонентов, такие как Rhus tox, содержат флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами [23]. Rhus tox и Arnica оказывают влияние на высвобождение макрофагами IL-6 (регулятор хронического воспаления и ангиогенеза); алкалоид сангвинарин, входящий в состав препарата в виде экстракта Sanguinaria canadensis, обладает способность ингибировать васкулярный эндотелиальный фактор роста [24]. В ряде исследований показано, что препарат Цель Т по эффективности не уступает ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в лечении легких и средних остеоартритов и артрозов, обладая при этом гораздо лучшим профилем безопасности и переносимостью [25]. Многообразие форм выпуска препарата (таблетки, мазь, ампулы) обеспечивает удобство его использования.
    Благодаря различному типу воздействия на механизмы острого и хронического воспаления можно рекомендовать совместное применение препаратов Траумель С и Цель Т: Траумель С – в начале заболевания и при его обострениях, Цель Т – для долговременного лечения. Оба лекарственных средства обладают хорошим профилем переносимости.