Синдром «замороженного плеча»

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,475*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 01.12.2016 стр. 1379-1384
Рубрика: Заболевания костно-мышечной системы
Боль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенность доходит до 26% общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого соматического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ранняя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Чаще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающих мягких тканей. Синдром «замороженного плеча» – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Заболевание носит хронический характер, приводит к снижению качества жизни, иногда существенно инвалидизирует пациента. В статье описываются этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии синдрома «замороженного плеча»; рассматривается роль различных групп, в т. ч. и гомеопатических препаратов в терапии данного заболевания, разбираются механизм их действия и показания к назначению. 

Ключевые слова: заболевания опорно-двигательного аппарата, плечелопаточная периартропатия, синдром «замороженного плеча».

Для цитирования: Пилипович А.А. Синдром «замороженного плеча» // РМЖ. 2016. №20. С. 1379-1384
Frozen shoulder
Pilipovich A.A. 

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Shoulder pain is typical of various neurological and somatic disorders. It occurs in 26% of the population. Shoulder pain can be a manifestation of a serious somatic disease, for example, oncology (Pancoast tumor, extra- and intramedullar tumors). In this cases, early diagnosis saves patient's life. Therefore, shoulder pain requires careful and detailed examination. The diseases of joints (shoulder, acromioclavicular, or sternoclavicular) and surrounding soft tissues are the most common shoulder pain causes. Frozen shoulder is a clinical phenomenon manifested with pain and shoulder joint movement restriction. This chronic condition results in reduced quality of life and (sometimes) severe disability. The paper describes etiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment approaches to the frozen shoulder. The role of various medications (including homeopathy), mechanisms of their action, and indications are discussed.

Key words: musculoskeletal system disorders, humeroscapular periarthropathy, frozen shoulder.

For citation: Pilipovich A.A. Frozen shoulder // RMJ. 2016. № 20. P. 1379–1384.

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения синдрома «замороженного плеча»

    Боль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенность доходит до 26% общей популяции [1]. Основные причины болей в плече приведены в таблице 1 [2]. Для удобства диагностики они подразделены на две группы: боли с острым и с постепенным началом. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого соматического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ранняя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Однако чаще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающих мягких тканей. Показано, что у пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращающей манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава. В 5% случаев боли носят характер иррадиирующих из шейного отдела позвоночника [3]. У женщин боли в плече встречаются в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4]. 

Таблица 1. Основные причины болей в плече

    Синдром «замороженного плеча» (ЗП) – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Его причиной может стать любая из патологий, перечисленных в таблице 2 (вторичный синдром). 

Таблица 2. Классификация синдрома «заморо- женного плеча»

    Выделяют также первичный синдром ЗП, этиология которого до конца непонятна [5]. Он чаще встречается в возрасте 40–70 лет, и распространенность данной патологии составляет порядка 2–5% [6]. Предполагают, что в его основе лежат воспалительные механизмы в плечевом суставе, сопровождающиеся инфляцией синовиальной оболочки, что вызывает боль, ограничение движения и ощущение мышечной слабости при отсутствии существенных структурных дефектов анатомии сустава (рис. 1). 

Рис. 1. Синдром «замороженного плеча»

    К факторам риска возникновения ЗП относят [1]: 
– пожилой возраст; 
– травмы или хирургические вмешательства в области плечевого сустава; 
– сахарный диабет; 
– кардиоваскулярные заболевания; 
– цереброваскулярные заболевания; 
– эндокринную патологию.
    Чаще всего синдром ЗП бывает обусловлен развитием дегенеративно-воспалительных изменений суставно-связочного аппарата плеча. Обычно ЗП возникает на поздних стадиях плечелопаточной периартропатии. На рентгенограмме это выглядит как артроз и отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Несмотря на то, что периартропатия – хронический, длительно развивающийся процесс, ЗП может развиться внезапно, остро и без видимых провоцирующих факторов. 
    Клинически ЗП проявляется болью в плече с иррадиацией в руку и ограничением объема движений в плечевом суставе. Ограничение движений больше выражено при сгибании, разгибании и внешнем вращении, меньше – при приведении и внутренней ротации. Движения в шее при этом полностью сохранены, но могут несколько усиливать боль. При отведении руки боль резко усиливается, мышцы плечевого пояса напрягаются. В таком состоянии исследовать двигательные возможности сустава очень трудно. Из-за контрактуры отведение плеча ограниченно: плечо «приковано» к лопатке, и возможно лишь небольшое отведение. Движения в сагиттальной плоскости (вперед-назад) относительно свободны. Рефлекторных и чувствительных нарушений в области плечевого пояса не обнаруживается. 
Боль при плечелопаточной периартропатии в основном обусловлена патологией вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом и миофасциальным болевым синдромом [7]. 
    Патология вращающей манжеты плеча является наиболее распространенной причиной болей в плечевом суставе. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминирующая рука. Выделяют 3 формы поражения вращающей манжеты плеча:
– дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилия надостной мышцы;
– кальцифицирующий субакромиальный тендинит/ бурсит; 
– полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. 
    Для поражения вращающей манжеты плеча характерны локальные боли в области дельтовидной мышцы, под акромионом и около большого бугорка плечевой кости. Возможны небольшая иррадиация боли, усиление при движении, ограничение активного отведения плеча и наружной ротации при сохранности пассивных движений. Пальпация большого бугорка болезненна, обнаруживаются крепитация и припухлось. Для диагностики проводится проба Ниэра: введение раствора местного анестетика в субакромиальное пространство купирует боль и восстанавливает объем движений [6].
    Адгезивный капсулит – хронически протекающее фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Именно этот вариант ЗП считается идиопатическим, поскольку причины возникновения данного процесса непонятны. Он встречается у женщин старше 45 лет и не зависит от интенсивности физической активности. Поражение обычно одностороннее. Боль постоянная, ноющая, локализуется в области плечевого сустава и не иррадиирует. Характерны усиление боли в покое и по ночам и небольшое ослабление при движении. Утром наблюдается скованность в плечевом суставе. Вокруг сустава обнаруживается припухлость. Пораженное плечо приподнято, мышцы плечевого пояса укорочены, слегка атрофичны, характерна повышенная утомляемость. Объем активных и пассивных движений в суставе равномерно ограничен во все стороны и не увеличивается при наклоне вперед. Характерна ротация лопатки при отведении плеча более чем на 60°. При выполнении пробы Ниэра боль уменьшается, но ограничение подвижности в суставе остается [6].
    Миофасциальный синдром – еще одна частая причина ЗП. Основным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие острой интенсивной боли, возникающей при надавливании на триггерную точку (ТТ). Миофасциальные ТТ могут располагаться в мышцах, фасциях или сухожилиях, они и являются причиной данного вида болей. При ЗП ТТ чаще всего выявляются в подлопаточной мышце, затем в большой и малой грудной мышцах, реже в других областях. При пальпации ТТ ощущается как уплотнение или тяж, надавливание на который провоцирует резкую локальную боль (иногда с так называемым «симптомом прыжка», т. е. вздрагиванием) и иррадиирующие (отраженные) боли различной локализации. Каждая ТТ имеет свои зоны отраженной боли, которая обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождаться онемением (парестезией). Таким образом, при надавливании на ТТ воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента [8]. 

    Лечение синдрома ЗП

    Лечение является комплексным и обязательно включает в себя как лекарственные, так и нелекарственные методы воздействия [9]. Основные методы терапии перечислены в таблице 3. 

Таблица 3. Методы терапии болей в плече [1]

    Немедикаментозные методы воздействия чрезвычайно разнообразны, но их эффективность с точки зрения доказательной медицины оценить довольно сложно. В ряде работ достоверно показана эффективность внешних ударно-волновых воздействий, лазерного лечения и физиотерапии. Широко применяются методики хиропрактики с использованием растяжки и постизометрической релаксации, акупунктуры [10–12]. Проверенной эффективностью среди хирургических методик обладает артроскопическая субакромиальная декомпрессия, существуют также более новые методики, опыт применения которых еще недостаточен для уверенного заключения об их эффективности (табл. 3). 
    Медикаментозное лечение в период обострения прежде всего направлено на купирование болевого синдрома, снятие мышечного спазма и отека, для этого назначается комбинированная терапия с применением анальгетиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов [11, 12]. Часто синдром ЗП приобретает хроническое течение и длится годами, в таком случае в терапии значительную роль приобретают наружные средства, препараты, содержащие биологически активные (хондромодулирующие, хондропротективные) компоненты хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин) и антигомотоксические препараты.
    Для устранения боли и воспаления широко применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), которые действуют быстро и достаточно эффективно. Оральные НПВП обладают доказанной эффективностью в случае острого тендинита и субакромиального бурсита. Однако в ряде случаев даже кратковременный прием НПВП в небольших дозах может стать причиной серьезных побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации). Поэтому рекомендуется использовать НПВП короткими курсами, отдавая предпочтение препаратам селективного действия. Часто бывает целесообразно начинать терапию с внутримышечных инъекций, переходя на таблетированные формы НПВП. 
    Миорелаксанты применяются для расслабления спазмированных болезненных мышц. Применение миорелаксантов в комплексной терапии синдрома ЗП позволяет уменьшить болевой синдром и снизить дозировку НПВП. Традиционным препаратом для данных целей является Толперизон. Миорелаксирующим действием обладают также горячие компрессы. Для снятия мышечного напряжения используется также комбинированный антигомотоксический препарат – Спаскупрель, содержащий 11 натуральных компонентов.
    Локальные инъекции широко применяются, и наиболее эффективными в плане терапии болевого синдрома считаются блокады нервов (nervus supraskapularis). Метаанализ исследований терапии ЗП не показал однозначных предпочтений для какого-либо хирургического метода или локальной анестезии [13]. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов у пациентов с ЗП на короткое время могут уменьшить боль, но их долговременная эффективность по сравнению с таковой локальных анестетиков остается невыясненной. Проверяются новые методики, такие как инъекции аутокрови и обогащенной тромбоцитами плазмы, эффективность которых пока недостаточно подтверждена [1]. 
    Наружные средства (мази, гели, кремы, компрессы и пластыри) являются одним из самых распространенных способов терапии хронических болевых синдромов опорно-двигательного аппарата. Безусловное преимущество местного воздействия заключается в отсутствии системных побочных эффектов, что позволяет неограниченное время пользоваться той или иной мазью либо гелем. Наиболее часто используемые препараты для наружного применения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Препараты местного действия, приме- няемые при синдроме «замороженного плеча»
 
    Медленнодействующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) состоят из биологически активных (хондромодулирующих, хондропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. К ним относятся: 
– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота); 
– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеаз).
    Наиболее изученными на сегодняшний день хондропротективными веществами являются хондроитин и глюкозамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканью суставов и входит в состав суставной жидкости. Он способствует отложению кальция в костях, укрепляет соединительнотканные структуры: хряща, сухожилий, связок, кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду в толще хряща, он повышает прочность соединительной ткани. Именно хондроитин ингибирует специфические ферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюкозамин является необходимым компонентом гликозаминогликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез в хондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточность ухудшает качество синовиальной жидкости и может вызвать хруст в суставах [14]. С возрастом, в результате нейродегенеративных процессов естественный синтез этих веществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно их восполнение.
    Накоплена достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности и безопасности SYSADOA, необходимости их применения в плане долгосрочного лечения и профилактики развития остеоартроза и других заболеваний опорно-связочного аппарата [15, 16]. Они способны влиять на метаболизм костной и хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным действием и лишены характерных для НПВП побочных эффектов. Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к. анальгетическое действие последних развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозу НПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов [17].
    Антигомотоксические препараты приобретают все большую популярность для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. К данной группе препаратов относятся такие широко применяемые средства, как Траумель С, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот, Дискус композитум и др. Антигомотоксическая терапия направлена на укрепление и поддержку внутренних саногенетических механизмов больного путем восстановления ауторегуляторных систем организма. В основе эффективности данной группы препаратов лежит воздействие на разные звенья хронических воспалительных процессов и организм в целом. В отличие от анальгетиков, НПВП, внутрисуставного введения кортикостероидов антигомотоксическая терапия безопасна и не обладает выраженными побочными эффектами. Постоянное подавление воспалительного ответа при применении НПВП нарушает механизмы ауторегуляции (эндогенного разрешения воспаления) и является кратковременным и симптоматическим средством. В свою очередь, дисрегуляция воспалительного ответа и микросреды считается основным механизмом, поддерживающим хроническое неадаптивное воспаление [18, 19].
    Одним из наиболее известных представителей антигомотоксических препаратов является Траумель С. Препарат включает в свой состав довольно большой перечень компонентов (12 растительных и 2 минеральных), что обусловливает широкий спектр действия: противовоспалительное, аналгезирующее, антиэкссудативное, кровоостанавливающее, регенерирующее и иммуномодулирующее) [20–24]. Важно отметить, что Траумель С, в отличие от НПВП, оказывает промотирующее воздействие на восстановительные процессы, сохраняя определенный уровень течения воспаления и оставляя организму возможность ауторегуляции. Показаниями к применению препарата Траумель С являются дегенеративные и воспалительные процессы в опорно-двигательной системе (в частности, плечелопаточный периартрит) и посттравматические состояния. Преимуществами препарата Траумель С перед НПВП являются его хорошая переносимость и безопасность длительного использования [21], что особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Применение Траумель С с НПВП или глюкокортикостероидными препаратами позволяет добиться снижения их дозировки одновременно с увеличением эффективности комплексного лечения. При необходимости препарат может обеспечить безопасную замену НПВП. Траумель С имеет разнообразные формы выпуска (таблетки, капли, гель, раствор для инъекций) как для местного, так и для перорального и парентерального введения. Раствор для инъекций можно вводить внутримышечно, подкожно, внутрисуставно, периартикулярно, внутрикожно, сегментарно (по методу биопунктуры) и в места для акупунктурного лечения. При использовании метода биопунктуры хороший эффект достигается при комбинации препаратов Траумель С и Лимфомиозот. Лимфомиозот применяется для лимфатического дренажа и детоксикации матрикса, а Траумель С – для регуляции воспалительного ответа [22]. Для снятия болей и мышечного спазма применяется комбинация препаратов Лимфомиозот и Спаскупрель. Спаскупрель – антигомотоксический препарат, содержащий 11 натуральных компонентов. Показанием к его применению служат спазмы гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. 
    Цель Т – еще один антигомотоксический препарат (содержит 14 натуральных компонентов), уже много лет использующийся для лечения хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как плечелопаточный периартрит, артрозы, спондилоартозы. Препарат обеспечивает комплексное противовоспалительное действие, питает, ремоделирует и регенерирует суставной хрящ, препятствуя его васкуляризации. При лечении хронического воспаления этот препарат играет особую роль: многие из его компонентов, такие как Rhus tox, содержат флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами [23]. Rhus tox и Arnica оказывают влияние на высвобождение макрофагами IL-6 (регулятор хронического воспаления и ангиогенеза); алкалоид сангвинарин, входящий в состав препарата в виде экстракта Sanguinaria canadensis, обладает способность ингибировать васкулярный эндотелиальный фактор роста [24]. В ряде исследований показано, что препарат Цель Т по эффективности не уступает ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в лечении легких и средних остеоартритов и артрозов, обладая при этом гораздо лучшим профилем безопасности и переносимостью [25]. Многообразие форм выпуска препарата (таблетки, мазь, ампулы) обеспечивает удобство его использования.
    Благодаря различному типу воздействия на механизмы острого и хронического воспаления можно рекомендовать совместное применение препаратов Траумель С и Цель Т: Траумель С – в начале заболевания и при его обострениях, Цель Т – для долговременного лечения. Оба лекарственных средства обладают хорошим профилем переносимости. 
Литература
1. Murphy R., Carr A. Shoulder pain // Clinical Evidence. 2010. Vol. 07. Р. 1–37.
2. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2012. С. 734 [Golubev V.L., Veyn A.M. Nevrologicheskiye sindromy. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: MEDpress-inform, 2012. S. 734 (in Russian)].
3. Vecchio P., Kavanagh R., Hazleman B.L. et al. Shoulder pain in a community-based rheumatology clinic // Br J Rheumatol. 1995. Vol. 34. Р. 440–442.
4. Chard M., Hazleman R., Hazleman B.L. et al. Shoulder disorders in the elderly: a community survey // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 766–769.
5. Tamai K., Akutsu M., Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathology and imaging abnormalities // Journal of Orthopaedic Science J Orthop Sci. 2014. Vol. 19(1). Р. 1–5.
6. Asheghan M., Aghda A.K., Hashemi E., Hollisaz M. Investigation of the effectiveness of acupuncture in the treatment of frozen shoulder // Mater Sociomed. 2016. Vol. 4. Р. 253–257.
7. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. с соавт. Боль. Руководство для студентов и врачей / под ред. Яхно Н.Н. М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 303. [Alekseyev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L. s soavt. Bol'. Rukovodstvo dlya studentov i vrachey / pod red. Yakhno N.N. M.: MEDpress-inform, 2010. S. 303. (in Russian)].
8. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Миофасциальный болевой синдром // РМЖ. Cпециальный выпуск. Болевой синдром. 2012. С. 29–32 [Pilipovich A.A., Danilov Al.B. Miofastsial'nyy bolevoy sindrom // RMZH. Cpetsial'nyy vypusk. Bolevoy sindrom. 2012. S. 29–32 (in Russian)].
9. Mitchell C., Adebajo A., Hay E. et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care // BMJ. 2005. Vol. 331. Р. 1124–1128.
10. Vahdatpour B., Taheri P., Zare Zade A. et al. Efficacy of Extracorporeal Shockwave Therapy in Frozen Shoulder // Int J Prev Med. Jul 2014. Vol. 5(7). Р. 875–881.
11. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управляй болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2012. С. 582. [Danilov A.B., Danilov Al.B. Upravlyay bol'yu. Biopsikhosotsial'nyy podkhod. M.: AMM PRESS, 2012. S. 582. (in Russian)].
12. Page M.J., Green S., Kramer S. et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder) // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 26. Vol. 8: CD011275.
13. Sun K., Chan K., Lo S., Fong D. Acupuncture for frozen shoulder // Hong Kong Medical Journal. 2001. Vol. 7(4). Р. 381–391.
14. Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хондроксид в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишиалгией // РМЖ. 2010. № 18 (27). С. 1678–1685 [Buylova T.V. Otkrytoye randomizirovannoye issledovaniye effektivnosti i bezopasnosti preparata Khondroksid v kompleksnom lechenii bol'nykh s khronicheskoy vertebrogennoy lyumboishalgiyey // RMZH. 2010. № 18 (27). S. 1678–1685 (in Russian)].
15. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Review Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. Vol.2. CD002946.
16. Vlad S.C., LaValley M.P., McAlindon T.E. et al. Review Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 7. Р. 2267–2277.
17. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И. Результаты исследования препарата Хондроксид при остеоартрозе коленных суставов // Consilium Medicum. 2012. № 2. С. 72–76 [Sharapova Ye.P., Alekseyeva L.I. Rezul'taty issledovaniya preparata Khondroksid pri osteoartroze kolennykh sustavov // Consilium Medicum. 2012. № 2. S. 72–76 (in Russian)].
18. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine // Anesthesiology. 2010. Vol. 4. Р. 810–833.
19. Omoigui S. The biochemical origin of pain-proposing a new law of pain: the origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 1 of 3-a unifying law of pain // Med Hypotheses. 2007. Vol. 1. Р. 70–82.
20. Lussignoli S., Bertani S., Metelmann H., Bellavite P. Effect of Traumeel® S, a homeopathic formulation, on blood-induced infl ammation in rats // Complement Ther Med. 1999. Vol. 4. Р. 225–230.
21. Plotkin M., Smith A. Biomodulation by osteoarthritis // J Biomed Ther. 2008. Vol. 2. Р. 4–7.
22. Керсшот Я. Применение биопунктуры для лечения хронических воспалительных заболеваний // Биологическая терапия. 2008. № 2. С. 10–12 [Kersshot Y.A. Primeneniye biopunktury dlya lecheniya khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevaniy // Biologicheskaya terapiya. 2008. № 2. S. 10–12 (in Russian)].
23. Mersch-Sundermann V., Kassie F., Böhmer S. et al. Extract of Toxicodendron quercifolium caused genotoxicity and ntigenotoxicity in bone marrow cells of CD1 mice // Food Chem Toxicol. 2004. Vol. 42(10). Р. 1611–1617.
24. Плоткин М., Смит А. Биомодуляция при остеоартрите // Биологическая терапия. 2008. № 2. С. 2–7 [Plotkin M., Smit A. Biologicheskaya terapiya. 2008. № 2. S. 2–7 (in Russian)].
25. Birnesser H., Klein P., Weiser M. A modern homeopathic medication works as well as COX2 inhibitors [in German] // Der Allgemeinarzt. 2003. Vol. 4. Р. 261–264.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?