Антихолинергическая нагрузка

В предыдущей публикации (https://www.rmj.ru/blog/Polina_Litvinenko/obratno-k-azam-farmakologii-atsetilkholin-i-pozhilye-patsienty/) была затронута тема препаратов, влияющих на холинергическую систему. Теперь обсудим понятие антихолинергической нагрузки - это кумулятивный эффект при приеме одновременно нескольких лекарств средств (ЛС), обладающих антихолинергическим потенциалом. К ним относятся препараты, препятствующие действию ацетилхолина на соответствующие рецепторы. Важно понимать, что при применении одного ЛС с антихолинергической активностью отрицательного влияния может и не быть, но при сочетании нескольких препаратов это влияние становится клинически значимым.

Наиболее часто в негативном ключе упоминается о влиянии на ЦНС, а именно на когнитивные функции. Это связано с тем, что холинергические пути в мозге связаны в основном с процессами обучения и краткосрочной памяти. Особенно остро проблема встает для пожилых пациентов. В этой возрастной группе когнитивные функции играют немаловажную роль и значительно влияют на качество жизни.
Пожилые пациенты более восприимчивы к когнитивным антихолинергическим эффектам. Причин для этому несколько:
- угнетение биотрансформации лекарственных препаратов в печени и уменьшение почечного выведения;
- повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
- замедление и снижение холинергической передачи.

В России зарегистрировано не так уж и много препаратов из группы М-холиноблокаторов, основное фармакологическое действие которых связано с блокадой М-холинорецепторов. К ним относят малоселективный атропин и платифиллин; троспия хлорид, оксибутинин и солифенацин для лечения гиперактивного мочевого пузыря; гиосцина бутилбромид, применяющийся при спазмах ЖКТ; тригексифенидил - для лечения болезни Паркинсона. Препараты для местного (тропикамид, циклопентолата гидрохлорид в глазных каплях) и ингаляционного применения (ипратропия бромид, тиотропия бромид, гликопиррония бромид) в малых концентрациях всасываются в системный кровоток, в связи с чем их антихолинергический потенциал минимален.Гораздо больше препаратов, для которых влияние на М-холинорецепторы - не основной фармакологический эффект. К ним относят: антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин), нейролептики (клозапин, оланзапин, кветиапин, тиоридазин, алимемазин), блокаторы H1-гистаминных рецепторов (клемастин, доксиламин, гидроксизин, цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин), диуретики (фуросемид, хлорталидон) и др.Оценивается антихолинергический потенциал с помощью специальных шкал: например, Anticholinergic Cognitive Burden (ACB). В ней лекарственным препаратам присуждается от 1 до 3 баллов в зависимости от потенциального риска нежелательных явлений (таких как ухудшение времени реакции, внимания, памяти). В зависимости от суммарной оценки по этой школе клиницист может принять решение о продолжении назначенной ранее терапии либо ее коррекции.

Литвиненко Полина, врач-клинический фармаколог

Список литературы:
1. Boustani, Malaz & Campbell, Noll & Munger, Stephanie & Fox, Chris. (2008). Impact of anticholinergics on the aging brain: A review and practical application. Aging Health. 4. 311-320. 10.2217/1745509X.4.3.311.
2. Kouladjian O'Donnell, Lisa & Gnjidic, Danijela & Nahas, Rayan & Bell, J. & Hilmer, Sarah. (2016). Anticholinergic burden: Considerations for older adults. Journal of Pharmacy Practice and Research. 10.1002/jppr.1303.
3. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ. ред. Д. А. Сычева; науч. ред. В. А. Отделенов. — СПб.: ЦОП «Профессия», 2016. — 224 с., ил.
4. Сычёв Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога // Терапевтический архив. — 2016. — Т. 88. — № 12. — С. 94–102.