Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ): патогенез и лечение

Однозначного понимания патогенеза ЛИГБ пока нет. Предполагается, что механизмы развития ЛИГБ и предшествующей ей мигрени или головной боли напряжения могут быть схожи. Исследования показали, что основную роль в развитии ЛИГБ играет т.н. центральная сенситизация, т.е. повышение возбудимости нейронов ЦНС, вследствие которого «нормальные» по интенсивности стимулы начинают продуцировать аномальный ответ. Также были обнаружены изменения в серотонинергической нейромодулирующей системе, повышение чувствительности к корковой распространяющейся депрессии, выброс вазоактивных и провоспалительных медиаторов, а также подавление ингибиторных противоболевых механизмов. Рассматриваются также потенциальные генетические предпосылки (полиморфизм генов дофаминергической, гена транспортера серотонина SERT, гена нейротрофического фактора мозга BDNF и др.).

Единых подходов к лечению ЛИГБ в настоящий момент не разработано. Но они обычно включают в себя следующие направления:
1. отмена "виновного" препарата(ов) ± детоксикационная терапия;
2. уточнение характера первичной формы головной боли (мигрень или головная боль напряжения) для оптимизации проводимого лечения;
3. профилактика рецидива;
4. обучение пациента.

Считается, что наиболее эффективный способ избавления от ЛИГБ - прекращение приема препарата злоупотребления. Как отменять: быстро и одномоментно или постепенно, ступенчато? Единой точки зрения нет. Широко распространено мнение, что резкий отказ от приема может производиться при злоупотреблении триптанами, эрготамином, комбинированными и простыми анальгетиками и НПВП, т.к. они не провоцируют серьезных симптомов отмены. Напротив, лучшим вариантом для барбитуратов, бензодиазепинов и опиоидов будет постепенная отмена со ступенчатым уменьшением дозы.

Но на практике сказать это гораздо легче, чем выполнить. Ведь при отмене "виновного" лекарства головная боль может усилится, а симптомы отмены (например, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сна) могут наблюдаться от 2 до 10 дней. Именно поэтому очень важно объяснить пациенту суть заболевания: «лечение», которое пациент принимает от своей головной боли, по существу является ее причиной. И что именно прекращение приема даст положительный результат.

В период отмены пациенты могут нуждаться в подборе альтернативного препарата для купирования головной боли. В качестве замены должен выступать препарат другой фармакологической группы. Например, при ЛИГБ, обусловленном триптанами или эрготамином, можно использовать препараты из группы НПВП. Пациентам с хронической мигренью, злоупотребляющим простыми или комбинированными анальгетиками, можно рекомендовать препараты из группы триптанов или эрготамин.

Источники:
1.Michelle A. Fischer; Arif Jan Medication-overuse Headache (MOH) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/
2.Vandenbussche et al. Medication-overuse headache: a widely recognized entity amidst ongoing debate The Journal of Headache and Pain (2019)19:50
3.Головачева В.А., Осипова В.В. Новые аспекты диагностики и ведения пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью. Медицинский Совет. 2013;(12):14-19. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-12-14-19
4. Наумова Г.И., Осипова В.В.. Лекарственно индуцированная головная боль: тактика ведения пациента, «Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 3 (11), 2011. – с.22-34.

Полина Литвиненко, врач-клинический фармаколог