Медикаментозная терапия психозов – это одна из самых проблемных областей в современной психофармакологии.
[spoiler]
Медикаментозная терапия психозов – это одна из самых проблемных областей в современной психофармакологии. Отсутствие надёжных биологических маркеров стабильности психического состояния психотического пациента заставляет врачей обращать своё внимание на клинические проявления болезни, оценка которых часто носит субъективный характер и основывается на принципе перестраховки («я не буду снижать дозу, чтобы ничего плохого не произошло»). Свежее исследование эффективности поддерживающих доз антипсихотиков определяет, какие дозы поддерживающей терапии этой группы препаратов будут эффективны в профилактике психотических ухудшений при шизофрении.

Антипсихотическая терапия при шизофрении и других психозах состоит из трёх принципиально разных этапов:

- купирующая терапия: на этом этапе мы боремся с острыми симптомами, существенно влияющими на повседневное функционирование пациента. Нарушения сна в виде бессонницы, психомоторное возбуждение, интенсивный галлюциноз – эти симптомы требуют экстренного вмешательства. Иногда на этом этапе активно используются инъекционные формы антипсихотиков (хлорпромазин, зуклопентиксол, галоперидол), но их преимущество перед пероральной терапией не такое существенное, как можно предположить. Скорость наступления эффекта принципиально не отличается от таблетированных форм, если давать препарат перорально в эквивалентной дозе. Единственное преимущество инъекций заключается в том, что их можно использовать, когда пациент отказывается от приёма таблеток.

- стабилизирующая терапия: на этом этапе врач подбирает дозу препарата, которая способна нормализовать состояние пациента так, чтобы он не испытывал болезненных проявлений и при этом мог вести привычную ему жизнь. На первых двух этапах могут возникать  побочные эффекты в виде двигательных нарушений, которые необходимо корректировать, потому что они способны привести к отказу от терапии в дальнейшем. В более раннее время психиатры использовали неврологические симптомы (например, скованность мышц на фоне приёма антипсихотиков) как маркер достижения эффективной дозы препарата, но современные исследования указывают, что появление мышечной ригидности напрямую связано с чрезмерной блокировкой дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе. Появление двигательных нарушений при начале антипсихотической терапии – это недопустимая ситуация.

- поддерживающая (профилактическая) терапия: на этом этапе пациент получает более низкие дозы антипсихотиков, но снижение дозы происходит постепенно. Резкое снижение дозировок или полная отмена терапии способны привести к повторному ухудшению состояния и возвращению психоза. Даже единственный эпизод психоза в рамках шизофрении требует длительной (в течение месяцев) терапии антипсихотическими препаратами.

Здесь мы подбираемся к важному вопросу, который задают себе многие специалисты, работающие в психиатрии – какая доза антипсихотика будет адекватна на профилактическом этапе терапии? На это вопрос можно ответить двумя способами. Первый подход будет описательным и более индивидуальным. Во-первых, нам надо назначить такое лечение, которое будет положительно влиять на состояние пациента. Поддерживающая доза обычно меньше купирующей и стабилизирующей, но она должна быть эффективной. Доза препарата, при которой у пациента остаются психотические переживания – это не профилактическая доза. Во-вторых, эта доза не должна вызывать побочные эффекты. На этапе профилактической терапии мы обычно выявляем экстрапирамидную симптоматику в виде скованности, седацию, набор веса и гиперпролактинемию. Все эти проявления могут быть нивелированы снижением дозы антипсихотика, а при невозможности провести снижение дозы необходимо его заменить на другой нейролептик.

Второй подход основан на исследованиях, и он показывает, что средней эффективной дозой антипсихотика будет доза, эквивалентная 5 мг рисперидона. Обычно для нас куда более привычно рассчитывать дозы антипсихотиков по хлорпромазиновому (аминазиновому) эквиваленту, но в целом не так сложно перевести 5 мг рисперидона в дозы других антипсихотиков по хлорпромазиновому эквиваленту. Определение можно производить согласно одной из существующих справочных таблиц (https://cpnp.org/guideline/essentials/antipsychotic-dose-equivalents).

Виктор Лебедев, врач-психиатр, руководитель проекта "Дело Пинеля"

Источник: Leucht S, Bauer S, Siafis S, et al. Examination of Dosing of Antipsychotic Drugs for Relapse Prevention in Patients With Stable Schizophrenia: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry.