Головокружение (Гл) – симптом, при котором с самого начала надо все выяснить по "понятиям", а именно, какие ощущения пациент вкладывает в понятие “головокружение” - от этого будет зависеть дальнейшая тактика исследований и лечения.
[spoiler]
Гл делится на 4 типа ощущений (по классификации Драхмана-Харта):

- ощущение вращения - "предметы вокруг меня или я вокруг них”, “как после карусели" – это, скорее всего, системное головокружение или вертиго;

- предобморочное состояние - “ой, темнеет в глазах, я сейчас упаду!”;

- неустойчивость - нарушение равновесия без "участия" головы (с её стороны нет ощущений);

- ощущение дурноты - "нет, я не падаю, но я кака-то не така".

Последние три ощущения, вероятней всего, несистемное Гл.


Как причина для обращения - 1-2% от всех визитов к врачам. Чаще встречается как сопутствующая жалоба: - Доктор, а у меня ещё это! В возрасте старше 60 лет жалобы на Гл достигают 30%, старше 85 лет - 50%.

Все причины Гл можно разделить на две большие группы - системные (вестибулярные) и несистемные (невестибулярные).

Системное (вестибулярное) Гл подразделяется на периферическое (вестибулярный аппарат внутреннего уха) и центральное (вестибулярные ядра, проводящие пути к мозжечку).

Периферическое (вестибулярное) Гл – начинается быстрее, чем центральное, и сразу достигает максимальной интенсивности:
Доброкачественное позиционное головокружение;
Вестибулярный неврит (нейронит);
Болезнь Меньера.
 
Центральное (вестибулярное) Гл:
Нарушение кровообращения (вертебро-базиллярная недостаточность);
Вестибулярная мигрень;
Атрофия мозжечка;
Новообразования.

Несистемное (невестибулярное) Гл:
Ортостатическое (постуральное) Гл;
Лекарственные препараты (побочные действия);
Сердечно-сосудистая система (аритмии, недостаточность);
Эндокринологическая система (диабетическая нейропатия, гипогликемия, гипертиреоз);
Нервная система (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз);
Панические атаки (гипервентиляция);
Старость (ослабление сенсорного восприятия).


Для того чтобы ускорить дифференциальную диагностику Гл, надо ответить на четыре вопроса:

• Тип ощущений - системное или несистемное Гл;
• Условия возникновения - при повороте головы, при переходе в вертикальное положение, стрессе или внезапно без причины;
• Длительность приступов - секунды, часы, дни;
• Сопутствующие симптомы - нарушение слуха, тошнота, онемение, изменения зрения, перебои ритма сердца и др.


Доброкачественное позиционное головокружение - поражение заднего полукружного канала, перемещение отолитов:

• длительность - 10-60 секунд;
• провоцируется поворотом головы или изменением положения тела в пространстве (обычно в постели);
• чаще утром или ночью;
• может сопровождаться незначительной тошнотой, страхом падения;
• в 90% проходит самостоятельно в течении 3-х месяцев;
• диагностический тест Дикса-Холпайка (см.тесты);
• сопутствующего нарушения слуха нет.


Вестибулярный неврит (нейронит) - воспаление вестибулярного нерва, обычно после вирусных инфекций (ОРВИ, простого герпеса). Чаще всего в возрасте 30-50 лет (это вторая по частоте причина системного Гл, и, видимо, первая, о которой врачи забывают):

- длительность - 24-48 часов, проходит в течение 1-2-х недель (у 50% пациентов легкое Гл может быть до 2-х месяцев);
- диагностический тест Дикса-Холпайка бесполезен;
- тошнота;
- сопутствующего нарушения слуха нет.


Болезнь Меньера - повышение давления жидкости во внутреннем ухе (лабиринтная водянка):

- длительность – от 20 минут до 48 часов (обычно 2-5 часов);
- триада симптомов: 1) головокружение с тошнотой, 2) шум в ушах, 3) снижение слуха (на начальных этапах одностороннее);
- спонтанное начало.


Эти три диагноза могли бы объяснить 80-90% причин системного (вестибулярного) головокружения, но как же без любимого всеми синдрома позвоночной артерии, который диагностируют российские врачи в разы чаще, чем он существует на самом деле. Механизм прост в объяснении и понятен пациенту – вездесущий остеохондроз, который сужает артерию и вызывает головокружение.  Дело в том, что этот диагноз входит в более глобальное понятие – синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы, причинами которого могут быть следующие патологии: атеросклеротическое сужение позвоночной артерии, врожденная аномалия (гипоплазия, смещение устья позвоночной артерии), сдавление остеофитом. А также «синдром обкрадывания» при окклюзии подключичной артерии, выраженный стеноз обеих внутренних сонных артерий, различные мышечно-тонический синдромы. Независимо от причины, вызвавшей головокружение (вестибулярное нарушение), необходимо наличие также зрительных нарушений (диплопия, сужение полей зрения, фотопсии, нарушение остроты зрения) и мозжечковые расстройства – атаксия (неустойчивость при ходьбе и стоянии).

Есть ещё расстройства, которые сопровождаются системным Гл – вестибулярная мигрень, вестибулярная шваннома (доброкачественная опухоль вестибуло-кохлеарного нерва), перилимфатическая фистула, опухоли и атрофия мозжечка (часто – последствие алкоголизма). Эти расстройства встречаются достаточно редко, поэтому описывать здесь не буду, чтобы не перегружать память, а кому интересно, могут погуглить.

Во второй части будет рассказано о несистемном головокружении, диагностических тестах и лечении.