16 мая 2014 года в г. Москва в рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» состоялся круглый  стол на тему «Актуальные проблемы профилактики  инвалидности и оценки степени трудоспособности  при ишемической болезни сердца».
Обсудив уровень инвалидизации населения вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации, проблемы оценки степени ограничений способности к трудовой деятельности при ишемической болезни сердца, методологические, клинические, психологические и социальные аспекты профилактики  инвалидности после применения высокотехнологичных методов лечения, участники круглого стола отмечают следующее.

Уровень инвалидности является одним из основных показателей здоровья населения и зависит от многих факторов, в том числе от демографической ситуации, заболеваемости, деятельности органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты, от нормативно-правовой базы по проблеме инвалидности, в том числе законов РФ и постановлений Правительства РФ по социальной поддержке различных категорий инвалидов, реальных мер государственной поддержки, получаемых инвалидами. В России, по данным Росстата, на 1 января 2013 года общая численность инвалидов составила более 13 млн человек, половина из которых – лица трудоспособного возраста. Первое место среди причин инвалидности занимают болезни системы кровообращения и прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особую актуальность эта проблема приобретает в связи с ратификацией Россией Конвенции о правах инвалидов 3 мая 2012 г., что, безусловно, требует соответствующих изменений политики государства в отношении к инвалидам и вопросам проведения медико-социальной экспертизы. В настоящее время обсуждаются  новые классификации и критерии  используемые  при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы с учетом количественной оценки степени нарушенных структур и функций организма.

Одной из основных целей приоритетного национального проекта «Здоровье» являлось уменьшение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний путем снижения в популяции факторов риска их развития, а также внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи. Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в рамках этого проекта значительно повышают доступность и качество кардиохирургической помощи населению. Количество процедур коронарного шунтирования (КШ), выполненных в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и достигло  к 2012 году более 34 тысяч. Доказано, что КШ увеличивает продолжительность жизни и повышает ее качество у большинства больных. Одним из критериев эффективности хирургического вмешательства  является сохранение трудоспособности пациентов. Однако результаты отечественных исследований демонстрируют низкий процент возвращения больных к трудовой деятельности, что нивелирует высокий клинический эффект КШ и снижает социальную значимость этого вида лечения.
Несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных пациентов (по данным исследований, выполненных на базе Челябинского межобластного кардиохирургического центра и ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН г. Кемерово), показатели трудоспособности после КШ даже ухудшаются. У всех пациентов, имевших инвалидность до операции, при переосвидетельствовании в послеоперационном периоде инвалидность подтверждается. Кроме того, дополнительно к этому 25 % пациентов трудоспособного возраста после операции становятся впервые признанными инвалидами. Результаты исследований, представленых на круглом столе, свидетельствуют о слабой связи между заключениями бюро МСЭ об ограничениях способности к трудовой деятельности и послеоперационной динамикой клинико-функциональных показателей. Врачи поликлинического звена не готовы менять в послеоперационном периоде исходные диагнозы.  Более чем у половины пациентов при направлении на МСЭ и определении способности к трудовой деятельности отсутствует оценка степени функциональных нарушений с помощью  таких методов, как  эхокардиография, оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН), т. е.  оценка степени функциональных нарушений не объективизирована. Зачастую пациенты направляются на МСЭ несвоевременно – в среднем через 3–4 месяца независимо от прогноза. Вместе с тем известно, что такие сроки определены только для пациентов с очевидно неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом. В то же время у пациентов с благоприятным прогнозом период временной нетрудоспособности может составлять до 10 месяцев.
Еще одним условием, определяющим низкий возврат пациентов к труду, являются субъективные факторы. Так, до сих пор среди врачей и пациентов бытует мнение, что операция на сердце выполняется только при очень тяжелом заболевании сердца,  что требует для пациента соблюдения после операции постоянного лечебно-охранительного режима, при этом ставится знак равенства между необходимостью лечения, наблюдения и ограничением трудоспособности этих больных.
Одной из причин высокого уровня инвалидизации после операций на сердце является отсутствие в послеоперационном периоде эффективной системы реабилитации.  Структура кардиохирургических центров не предусматривает реабилитационных отделений. Стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней,  после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, что в значительной мере снижает эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов. Полноценная реабилитация сегодня недоступна для значительной части оперированных больных.
К сожалению, до сих пор отсутствует и нормативное обеспечение контроля качества  восстановительного  лечения больных, перенесших операции на сердце. При этом медико-экономические стандарты медицинской помощи больным с диагнозами ИБС, стенокардия стабильная и другие формы хронической  ИБС не могут обеспечить качественной помощи пациентам после коронарного шунтирования на этапе специализированной медицинской реабилитации. Отсутствие стандартизованного клинического протокола обследования  и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических клиник для реабилитации, подчеркивает отсутствие сформированной концепции медицинской реабилитации этой категории больных.
Таким образом, структура и причины инвалидности (и/или невозвращения к работе) после операций на сердце гетерогенны. Существенное значение для определения группы инвалидности имеют не только клинико-функциональное состояние пациента и тяжесть болезни, но и социальные и психологические факторы, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Одной из важных причин низкого процента пациентов, вернувшихся после КШ к профессиональной трудовой деятельности, является отсутствие в стране единой междисциплинарной программы системы реабилитации после кардиохирургических вмешательств. Вместе с тем имеются неоспоримые доказательства успешности таких программ в отношении как прогноза, так и показателей качества жизни, в том числе возвращения пациента к трудовой деятельности. Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не успевает» за успехами кардиохирургии. Она не доступна значительной части оперированных больных, что порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций.
Итогом этого у пациента после реваскуляризации миокарда являются низкие показатели качества жизни, нежелание возвращаться к труду и, соответственно, высокий уровень инвалидности. Большие затраты на каждую операцию КШ и ежегодное увеличение их количества являются тяжелым экономическим бременем для государства.
На основании изложенного с целью выработки предложений по совершенствованию системы стандартизации оказания медицинской помощи в Российской Федерации участники круглого стола решили следующее.
1. Считать важными и своевременными предпринимаемые в настоящее время государственные инициативы по профилактике хронических неинфекционных заболеваний и по увеличению объемов высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ССЗ.
2. Признать целесообразным проведение широкомасштабных мероприятий для максимизации возврата к трудовой деятельности пациентов с ССЗ после хирургической реваскуляризации миокарда, включая:
-     проведение междисциплинарного научного исследования, направленного на выявление  факторов, влияющих на способность к трудовой деятельности после высокотехнологичных методов лечения ИБС;
-    проведение сравнительного анализа социально-демографических и клинико-функциональных характеристик больных в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности до и после операции;
-     изучение мнения пациентов относительно удовлетворенности и качества жизни после оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
-     принятие на основе проведенного анализа (с учетом таких факторов, как распространенность инвалидности, потребность в реабилитационных  услугах, социально-экономический статус, результаты и недостатки текущей практики, а также психологические  и социальные барьеры) стратегии и плана работы в данном направлении, предусмотрев конкретные мероприятия, сроки их реализации, ответственных лиц и механизмы достижения намеченных результатов;
-     обосновать и разработать стандартизованный клинический протокол  обследования и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений для реабилитации в специализированные отделения восстановительного лечения;
- активизировать постдипломное обучение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений основным принципам МСЭ и реабилитации в соответствии с клинической специальностью.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения совместной (врачи-кардиологи, терапевты, сердечно-сосудистые хирурги, эксперты в области медико-социальной экспертизы) конференции и мультидисциплинарного исследования, в котором должны участвовать кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, специалисты в области МСЭК, для уточнения причин инвалидности после коронарного шунтирования и разработки критериев оценки трудоспособности больных, подвергающихся кардиохирургическому лечению.

Рабочая группа по согласованию текста резолюции
•    О. Л. Барбараш (Кемерово), Р. К. Кантемирова (Санкт-Петербург),  И. В. Самородская (Москва), С. В Сердюков (Санкт-Петербург), Л. А. Эфрос (Челябинск), О. О. Салагай (Москва), В. Ю. Семенов (Москва), Д.М. Аронов (Москва), С. А. Бойцов (Москва), Науменко Л.Л. (Москва)