Введение
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет собой актуальную проблему современной медицины по причине высокого уровня заболеваемости, тяжести исходов и коморбидного фона [1]. Частота КИНК составляет 500–1000 случаев на 1 млн населения в год [1, 2]. Больные с КИНК и мультифокальным поражением артерий голени и стопы характеризуются наиболее высоким риском потери конечности и снижения продолжительности жизни [3]. Развитие КИНК характеризуется постоянным прогрессированием, при этом компенсаторные механизмы не способны обеспечить перфузию тканей нижней конечности на должном уровне. В пораженном участке конечности все ткани, в т. ч. и нервная, подвергаются ишемии [1]. Несмотря на то, что на данный момент наиболее изученной является периферическая нейропатия (ПН) при сахарном диабете 2 типа (СД2) у больных КИНК [4–7], невыясненными остаются роль ишемии в развитии ПН у данной категории пациентов, а также характер и частота поражения периферических нервов ишемизированной конечности.Цель исследования: оценка характера и частоты ПН у больных КИНК, а также изучение роли ишемии в развитии ПН.
Материал и методы
В исследование включили 36 пациентов с КИНК, из них мужчин — 22 (61%), женщин — 14 (39%). Средний возраст пациентов составил 62±7,8 года. Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.В исследование включали пациентов с ишемией III–IV стадии по классификации Покровского — Фонтейна и с изолированным поражением артерий голени или с сочетанным поражением артерий голени и бедренно-подколенного сегмента, что в целом соответствовало типу D по классификации TASC II [2].
Критериями исключения являлись: гангрена сегмента конечности, ампутация или реконструкции сосудистого русла в анамнезе, эмбологенная природа ишемии конечности (фибрилляция предсердий, эпизоды тромбоэмболических осложнений в анамнезе), декомпенсированная сопутствующая патология, хронический гемодиализ, а также перенесенный за 6 мес. до включения в исследование инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, активный онкологический процесс.
Для изучения роли ишемии в развитии ПН пациентов разделили на 2 группы в зависимости от наличия СД2. В 1-ю группу включили 10 (28%) пациентов без СД2, во 2-ю группу — 26 (72%) больных с СД2. Группы не различались по основным клинико-демографическим показателям (p>0,05 во всех случаях).
Обследование больных включало осмотр сосудистым хирургом, общим хирургом, терапевтом и неврологом. Невролог проводил клиническое исследование нарушения иннервации нижних конечностей путем оценки жалоб и неврологического статуса c использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы общих неврологических симптомов (Total Symptoms Score, TSS) и шкалы нейропатического дисфункционального счета (НДС) [8, 9]. Оценку температурной чувствительности проводили с использованием термического наконечника (Thip-term), болевую чувствительность исследовали колесом Вартенберга и специальной безопасной неврологической иглой, тактильную чувствительность определяли с помощью монофиламента массой 10 г. Для оценки вибрационной чувствительности использовали градуированный камертон с частотой вибрации 128 Гц. Проприоцептивную чувствительность оценивали путем пассивного сгибания пальцев стопы пациента в положении лежа с закрытыми глазами [10].
Для интегральной оценки выраженности поражения периферических нервных стволов у пациентов с КИНК использовали классификацию Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group (TDNEG-2010) [11].
Для исследования функционального состояния периферических нервов ишемизированной конечности всем пациентам выполнялась электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа «Нейро-МВП-4» и программного обеспечения на платформе NET. Для двигательных нервов (малоберцовый нерв, или n. peroneus, отведение с m. extensor digitorum brevis), большеберцовый нерв, или n. tibialis, отведение с m. abductor hallucis) определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность (РЛ). Нормой являлись следующие значения: СРВ — ≥40 м/с, амплитуда М-ответа — ≥3,5 мВ, РЛ — ≤3 мс [12].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы MedCalc Statistical Software и Microsoft Office Excel, 2010. Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовался критерий Шапиро – Уилка. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме — медиана, Q1 — верхний квартиль, Q3 — нижний квартиль, n — объем анализируемой подгруппы, р — величина статистической значимости различий. Использовали непараметрические методы: для анализа несвязанных выборок —
критерий Манна – Уитни; для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по качественному признаку — точный критерий Фишера. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р≤0,05).
Научное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (выписка из протокола №10 от 26.07.2016 г.).
Результаты исследования
У всех пациентов с КИНК была выявлена ПН. Основными неврологическими жалобами пациентов являлись боли, парестезии, крампи и чувство онемения в нижних конечностях. Проведен сопоставительный анализ выявления данных жалоб в группах с наличием и с отсутствием сопутствующего СД2. Средняя продолжительность СД2 во 2-й группе составила 8±2,11 года. Субъективные симптомы поражения периферических нервов у больных с КИНК в группах статистически значимо не различались (рис. 1): жжение выявлено у 3 (30%) пациентов в 1-й группе и у 7 (27%) во 2-й группе (p=1,0); болевой синдром отмечали у 100% пациентов в обеих группах. Жалобы на судороги мышц выявляли в 1-й группе у 8 (80%) пациентов, во 2-й группе — у 17 (65%) пациентов (р=0,6888). При этом судороги в икроножной группе мышц определялись у пациентов обеих групп. Онемение отмечалось у 8 (80%) пациентов без СД2 и у 23 (88,5%) пациентов с СД (р=0,6034). Парестезии выявили в 1-й группе у 2 (20%) пациентов и во 2-й группе у 6 (23%) пациентов (р=1,0).У 5 (50%) пациентов в 1-й группе обнаруживались одностороннее выпадение ахиллова и снижение коленного рефлекса в ишемизированной конечности. У остальных 5 (50%) пациентов без СД2 было выявлено двустороннее снижение коленного и выпадение ахиллового рефлексов. Во 2-й группе у 4 (15%) пациентов обнаруживались одностороннее снижение коленного и выпадение ахиллового рефлекса ишемизированной конечности, продолжительность СД2 у данных пациентов составила 5,8±0,4 года. У 22 (85%) пациентов (длительность СД2 составляла 8,5±2 года, p=0,0015) во 2-й группе выявлены двустороннее снижение коленных и выпадение ахилловых рефлексов. Гипотрофия мышц голени была выявлена у 4 (40%) пациентов 1-й группы и у 10 (38,5%) пациентов 2-й группы (р=1,0). Парезы были выявлены в 1-й группе у 9 (90%) пациентов, во 2-й группе — у 22 (85%) пациентов (р=1,0).
При оценке субъективных симптомов и степени тяжести поражения периферических нервов статистически значимых различий по шкалам ВАШ (р=0,7031), TSS (р=0,3957), НДС (р=0,435) не выявлено (табл. 2).
Также статистически значимых различий между группами по показателям ЭНМГ ни по одному из нервов определено не было (табл. 3).
Отсутствие различий в группах пациентов с СД2 и без СД2 по субъективным и клиническим признакам, а также данным инструментального исследования свидетельствует о ведущей роли ишемии в развитии ПН у больных с КИНК.
Обсуждение и выводы
Периферические нервы отвечают за все виды чувствительности и иннервацию мышц, а также выполняют вегетативную функцию [13]. Нервная ткань обладает повышенной восприимчивостью к ишемии, что проявляется в развитии соответствующей симптоматики и нарушениях функций. При этом нервная ткань характеризуется колоссальными репаративными способностями [14]. К примеру, скорость восстановления периферического нерва с учетом сохранения эндоневральной трубки (нейропраксия, аксонотмезис) составляет около 2–4 мм/сут [15].Состояние нервной ткани, по нашему мнению, может отражать состояние всех тканей ишемизированной конечности, а также эффективность проведенного
лечения [16]. Однако в литературе имеются описания лишь экспериментальных работ на данную тему [17] либо клинических случаев [18].
Результаты исследования показали, что поражение периферических нервных стволов голени является облигатным проявлением КИНК и при этом носит преимущественно демиелинизирующий характер. Дисфункция выявлялась как минимум по одному нерву голени пораженной конечности и характеризовалась клиническими симптомами и снижением показателей ЭНМГ по двигательным волокнам пораженного нервного ствола. Согласно классификации TDNEG-2010, у всех пациентов с КИНК ПН соответствовала подтвержденной, т. е. у всех пациентов было выявлено снижение показателей по данным ЭНМГ в сочетании с одним или несколькими симптомами и признаками.