Роль информационно-образовательной подготовки пациентов в повышении эффективности лечения головной боли

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 31.10.2013 стр. 2
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Роль информационно-образовательной подготовки пациентов в повышении эффективности лечения головной боли // РМЖ. 2013. С. 2

Проблеме первичных головных болей в нашей стране уделяется недостаточно внимания – вероятно, это связано с тем, что данная группа заболеваний не относится к жизнеугрожающим. Между тем в ряде случаев они вызывают выраженную дезадаптацию больных, приводят к нарушению трудоспособности, что в свою очередь ведет к значительным финансовым потерям.

Проблеме первичных головных болей придается все большее значение мировой медицинской общественностью. Около 80% населения европейских стран страдают от головных болей, из них 70% случаев – головная боль напряжения (ГБН) и около 16% – мигрень. Остальные 14% случаев приходятся на более редкие виды головной боли. Мигрень, несмотря на более низкую встречаемость в популяции, представляет для населения более выраженную проблему, чем ГБН. Данный феномен объясняется большей выраженностью головной боли при мигрени и тяжелыми сопутствующими симптомами (тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия, осмофобия, ограничение физической активности), а также явлениями продромы и постдромы [16].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала мигрень одним из 20 самых инвалидизирующих заболеваний. В 2005 г. в России насчитывалось 14,5 млн страдающих мигренью, из них 10 млн – женщины, 4,5 млн – мужчины. Из общего числа людей с мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, а неработающих – 6,7 млн. Имеются данные, что число больных мигренью увеличивается [13].
По данным ВОЗ, на одну лишь мигрень приходится в среднем 1,3% лет, утраченных в результате инвалидности. Также выявлен ряд коморбидных заболеваний для мигрени, таких как депрессия (встречается в 3 раза чаще) и панические атаки [4].
Мигрень является проблемой здравоохранения с учетом значительных масштабов связанной с ней инвалидности и финансовых расходов общества (расходы пациента и потери государства в связи с пропуском рабочих дней, оплатой больничных). Отечественные авторы подсчитали: в 2008 г. потери России составили в год 83,6 млрд руб. для работающих граждан и 4,8 млрд руб. – для неработающих [12]. По данным ВОЗ, в Великобритании и Северной Ирландии в связи с мигренью потери рабочего времени составили 25 млн дней в год, что сопоставимо с потерями из-за ГБН и ежедневной головной боли, вместе взятыми.
Проблемой является низкий уровень осведомленности врачей о диагностике первичных головных болей в целом и мигрени в частности: правильный диагноз ставится только 40% больных с мигренью в мире и 10% – с ГБН. При первом посещении врача эти показатели еще ниже: 25% больных с мигренью и 1% больных с ГБН [20]. Это происходит по причине недостаточной подготовки врачей – в программах медицинского образования во всем мире теме головных болей отводится в среднем лишь 4 ч. Оставляет желать лучшего и медицинская грамотность населения: головная боль многими не воспринимается всерьез, люди не знают о наличии эффективного лечения, 50% лиц с головной болью в мире занимаются самолечением [4]. Важно также отметить проблему абузусной головной боли, которая возникает из-за медицинской неграмотности или недостаточной обращаемости за медпомощью и нерационального лечения [1, 11, 17, 25].
Масштабность проблемы первичных головных болей заставляет задуматься о повышении эффективности их терапии. Основным методом лечения мигрени является фармакотерапия. К сожалению, ее возможности ограничены. К примеру, самые современные препараты для купирования приступа мигрени – триптаны обладают «эффектом потолка», их эффективность составляет около 66% [19]. Таким образом, сегодня требуются новые подходы к комплексному лечению первичных головных болей.
Одним из возможных инструментов улучшения качества медицинской помощи пациентам является их информационно-образовательная подготовка. Она уже широко используется в эндокринологии и кардиологии, в остальных областях медицины применяется реже [7, 14]. Существует множество «школ для пациентов» по самым различным проблемам и заболеваниям, таким как ВИЧ-инфекция (http://www.spdfund.org/patientschool), онкозаболевания (http://www.rrcrst.ru/patient/patientschools), вросшие ногти, храп (http://www.ldck.ru/shkola-pacienta), где проводятся образовательные мероприятия, на которых разъясняется, как правильно употреблять отдельные препараты (http://glutoxim.ru/ pacientam_i_seme/ shkola_pacienta). Но такие школы в России, несмотря на их разнообразие, единичны [8], как и образовательные программы для пациентов с головной болью. В нашей стране имеются «школы для пациентов с головной болью» в Москве (руководитель проф. А.Б. Данилов), Ростове-на-Дону (к.м.н. Е.А. Шестель), Санкт-Петербурге (к.м.н. М.И. Корешкина), Барнауле (к.м.н. Е.В. Пархоменко).
С нашей точки зрения, методика «школ для пациентов» наиболее приемлема при заболеваниях, характеризующихся хроническим течением. Информационно-образовательная подготовка пациента предполагает комплекс мероприятий информационно-просветительского характера, проводимых по установленной программе и направленных на повышение эффективности лечебно-профилактических мер, увеличение приверженности к лечению, а также на изменение «медицинского поведения» больного в связи с заболеванием. Целями работы таких «школ» являются повышение мотивации больного к выздоровлению, соблюдению врачебных рекомендаций, плодотворное сотрудничество врача и пациента, что позволяет улучшить клинические показатели, качество жизни, увеличить удовлетворенность лечением и оптимизировать финансовые расходы пациента, связанные с болезнью.
Достижение поставленных целей обеспечивается разъяснением пациенту этиологии и патогенеза его заболевания, объяснением возможных рисков, связанных с его заболеванием, и рисков, которые нехарактерны для данного заболевания (с целью снизить тревожные ожидания), выявлением факторов, провоцирующих дальнейшее развитие болезни. Пациент получает четкий инструктаж по правильному использованию лекарственных препаратов, информацию об их побочных действиях и возможном вреде злоупотребления ими. Особое внимание уделяется рекомендациям по изменению образа жизни пациента (культура питания, труда и отдыха, сна и т.д.) в связи с заболеванием, по улучшению здоровья в целом. Все это требуется для увеличения самоконтроля пациента и повышения качества его жизни [6].
Информационно-образовательная программа может носить очный (лекция, индивидуальная беседа) или заочный (информационные брошюры, CD, интернет-ресурсы) характер или сочетать оба формата (индивидуальная беседа и выдача образовательной брошюры) и, что очень важно, различаться по уровню коммуникации. В современных зарубежных исследованиях доказана прямая зависимость между характером коммуникации и уровнем конечных результатов [18]. Но при этом высококоммуникативные форматы образования являются более дорогими, т.к. требуют больших затрат времени обученного персонала.
Следует подчеркнуть, что важно не только более широкое внедрение соответствующих образовательных программ, но и их качество: по имеющимся данным, некоторые программы не давали положительных результатов [24, 27].
Таким образом, «школа», т.е. очное обучение пациентов, совмещает очный формат образования и работу с группой больных, что делает применение данной формы экономически выгодным и эффективным. Есть основания полагать, что именно «школы для пациентов» в современных условиях наиболее применимы, т.к. индивидуальная беседа с каждым больным экономически затратна и вряд ли может с успехом использоваться в российских лечебно-профилактических учреждениях из-за ограничения времени приема врача, а раздача брошюр и рекомендации посетить интернет-сайт информационно-образовательной направленности малоэффективны [29].
К современной «школе для пациентов» следует применять ряд требований. Установлено, что устная информация воспринимается не в полной мере, поэтому для большей усвояемости она должна быть представлена в наглядном виде: брошюры, плакаты, интернет-сайты и другие возможные носители [21]. Следует иметь в виду, что 2 брошюры с одинаковым содержанием могут по-разному воздействовать на пациента, т.к. усвояемость информации зависит от ее подачи (наличие красочных и понятных рисунков, схем и т.д.) [23]. Таким образом, качественная «школа для пациентов» подразумевает, кроме очной коммуникации, раздачу информационно-образовательных брошюр и, возможно, поддержку интернет-сайтом.
«Школа для пациентов» является также своего рода психотерапевтическим занятием, которое должно помочь сформировать личную ответственность пациента за свое здоровье и умение оказывать самопомощь. Изменяется парадигма взаимоотношений врача и пациента – устаревшая патерналистская заменяется коллегиальной, наступает «эра пациента» [26, 30].
Пациенту зачастую психологически трудно адаптироваться к имеющемуся у него хроническому заболеванию. Но у любого человека имеются колоссальные адаптационные возможности, которые следует использовать в реабилитационных целях. Соответственно, задача «школы для пациентов» в данном случае заключается в том, чтобы научить больного использованию простейших техник самоконтроля, самообладания и самоуправления. Данный подход позволяет улучшить не только психологическое состояние пациента, но и – опосредованно – состояние соматического здоровья [8].
В последних исследованиях «школ для пациентов» в качестве преподавателей предлагается задействовать средний медицинский персонал (специально подготовленные медсестры). Это позволяет увеличить экономическую выгодность школ, а также повысить престиж профессии медицинской сестры. В ряде зарубежных исследований, посвященных «школам головной боли», анализировался опыт обучения именно в таком формате [8, 18].
Участникам «школы головной боли» целесообразно рекомендовать вести дневник заболевания. Это позволяет пациенту повысить самоконтроль, упорядочить прием препаратов, а врачу – контролировать течение болезни. В нашей стране дневники широко применяются больными с артериальной гипертензией (АГ). При других заболеваниях эта технология используется недостаточно, хотя она не затратна и приучает пациента нести ответственность за свое здоровье (интегрирует пациента в процесс лечения) [5, 8].
Качество работы «школы для пациентов» зависит от «рычагов» (точек приложения знаний), на которые ее программа направлена. Все или практически все «школы для пациентов» создаются с целью изменения поведения пациента в связи с болезнью, но выбор точек приложения (на какие именно аспекты его поведения влияет та или иная информационно-образовательная программа) зависит от особенностей данного заболевания. К примеру, для «школы головной боли» мы предлагаем следующие цели-«рычаги»:
– создание правильного понимания картины заболевания;
– улучшение клинических показателей (частоты, длительности выраженности головной боли), а также уменьшение побочных симптомов;
– улучшение качества жизни пациентов с головной болью;
– увеличение удовлетворенности лечением (формирование адекватных ожиданий);
– рационализация прямых расходов и уменьшение непрямых расходов на лечение;
– снижение уровня тревожности;
– создание партнерских отношений между врачом и пациентом, увеличение комплаентности.
В «школе для пациентов», по нашему мнению, следует представлять:
– краткие сведения о проблеме головной боли (распространенность, проблемы населения, связанные с головной болью: снижение трудоспособности, экономическая проблема);
– данные о первичных и вторичных головных болях (преобладание именно первичных, доброкачественных головных болей);
– краткое описание симптоматики наиболее распространенных головных болей (мигрени и ГБН);
– краткое описание их патогенеза;
– особенности мигрени (связь с гормональной сферой, возможный вред от приема гормональных контрацептивов);
– выявление триггерных факторов мигрени и их устранение;
– преимущества нефармакологических методов при ГБН и мигрени;
– правила приема препаратов (профилактика абузусной головной боли и других осложнений в связи с злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами и триптанами, повышение эффективности абортивной терапии);
– изменение образа жизни в связи с головной болью;
– правила ведения дневника головной боли;
– простейшие техники релаксации;
– связь головной боли с артериальным давлением (АД) и черепно-мозговой травмой (объективизация связи головной боли с этими факторами).
В отечественной литературе найден ряд работ, в которых исследовались методики информационно-образовательного воздействия при эндокринологических, кардиологических [2, 3, 10] и гастроэнтерологических заболеваниях.
Применение информационно-образовательного воздействия при АГ показало, что данная программа позволяет не только достичь целевых показателей АД у 68% пациентов, но и снизить факторы риска: употребление соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Выявлено снижение суммарного значения факторов риска развития осложнений с высокого до среднего уровня у 18% больных АГ. Показаны увеличение контроля АГ, а также уменьшение числа обращений к врачам по поводу кризовых состояний. Наряду с этим произошло уменьшение количества эпизодов нетрудоспособности. Выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни, которое сохраняется, как минимум, в течение 12 мес., продемонстрирована экономическая выгода (после обучения снизились показатели как медицинских, так и социальных затрат на одного эффективно пролеченного пациента). При оценке интегрального эффекта методом «затраты – эффективность» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100 тыс. дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней АД, у них отмечаются регресс симптомов поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни). Снизить избыточный вес и сократить курение среди пациентов – участников данной программы не удалось [7].
Нельзя обойти вниманием работу, посвященную «школе сахарного диабета», т.к. в России этот метод стал рутинной практикой. В данной работе было показано, что обучение больных сахарным диабетом 2-го типа позволило улучшить показатели углеводного обмена (в 79,9%) и липидный спектр, уменьшить выраженность абдоминального ожирения (уменьшение окружности талии в среднем на 4,5 см, снижение масса тела в среднем на 4,9 кг, уменьшение индекса массы тела), статистически значимо снизить уровень системной АГ (р<0,001). Также показано, что риск летальных исходов вследствие сердечно-сосудистой патологии уменьшился в 1,7 раза.
Был сделан вывод о том, что для эффективного обучения и длительного сохранения результата требуется проведение многократных интерактивных курсов обучения пациентов с использованием элементов арт- и имаготерапии, а также заочно-очных форм обучения: аудио-, видео- и радиошкол, методических пособий, способствующих оптимальному закреплению навыков самоконтроля и самокоррекции пищевого поведения. В группе, где проводились многократные курсы обучения, за период наблюдения такой показатель, как первичный выход на инвалидность, уменьшился в 1,8 раза, а срок пребывания на больничном сократился в 1,9 раза.
Показано, что создание и функционирование «школ сахарного диабета 2-го типа» являются экономически выгодными. Затраты на открытие обучающего центра значительно ниже, чем затраты, связанные с лечением и последующей социальной реабилитацией пациентов с осложнениями диабета. Эти затраты окупаются через 7 мес. работы при полном табельном оснащении школы и за 4 мес. – при неполном [15].
Предложены обучающие технологии и для больных гастроэнтерологического профиля. В работе, посвященной обучению больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, было продемонстрировано, что у всех пациентов отмечался низкий уровень гигиенической грамотности и медицинской активности, при этом у больных с осложненным течением заболевания он был достоверно ниже (р<0,05). Математическое моделирование показало, что повышение уровня гигиенической грамотности у больных позволило бы снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений на 18,7%, а перфораций – на 20%. Исследование продемонстрировало значимую роль как специалиста с высшим сестринским образованием, так и организатора гастрошкол, методиста и педагога для медицинского персонала и пациентов. При этом медсестры с высшим и средним медицинским образованием (87,5 и 71,3% соответственно) готовы применять обучающие сестринские технологии.
Разработанная структурно-управленческая модель обучения «менеджер сестринского дела – медсестра – пациент» помогает проводить обучение дифференцированно, с учетом особенностей течения язвенной болезни. Использование инновационных сестринских технологий повысило уровень приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача и медсестры, улучшило качество жизни больных с осложненным и неосложненным течением заболевания, что позволило получить выраженную социально-экономическую выгоду от лечения пациентов в стационарных условиях (ориентировочная экономическая эффективность составила более 350 тыс. руб.) [9].
За рубежом опубликован ряд работ, посвященных информационно-образовательным технологиям, применяющимся у больных с мигренью. Отметим, что работ отечественных авторов на аналогичную тему не найдено.
В обширном исследовании, которое охватывает наблюдения за 284 пациентами, оценивались удовлетворенность медицинским вмешательством, частота приступов, степень снижения трудоспособности, а также чувство контроля над заболеванием, частота вызовов скорой помощи и количество визитов к врачу. В результате наблюдались снижение частоты головной боли на 50% у 46% пациентов, а также повышение трудоспособности, улучшение качества жизни, увеличение удовлетворенности пациента лечением, повышение уровня самоконтроля. Особо было отмечено снижение уровня тревоги у пациентов [28].
В другом исследовании принимали участие 180 пациентов, разделенных на 4 группы, обучение в «школе для пациентов» осуществлялось медсестрами. Трем группам было предоставлено информационно-образовательное пособие на CD, 4-я группа была контрольной. Медицинская сестра в одной из групп не отвечала на вопросы, в другой – отвечала, а в третьей – отвечала, имея при этом высокий уровень подготовки по теме занятия. Во всех группах, где больные получали информационно-образовательные пособия, показатели были выше, чем в группе контроля, причем уровень показателей коррелировал с затраченными ресурсами [18].
Имело место исследование, в котором пациентов обучали другие пациенты, заранее подготовленные. Его особенностью, помимо положительных результатов, явилось то, что у пациентов-«учителей» было отмечено повышение уровня самоконтроля и самооценки, кроме того, обязанность обучать других способствовала лучшему знанию материала [21].
При применении заочных форм информационно-образовательной подготовки пациентов с головной болью (с помощью интернет-ресурсов) также были достигнуты положительные результаты, но меньшие, чем при использовании очных форм [29].
Можно сделать вывод о том, что в рассмотренных работах информационно-образовательная подготовка пациентов с головной болью показала свою результативность. По нашему мнению, внедрение данного метода повысит эффективность рутинной фармакотерапии при головных болях и улучшит не только клинические показатели и качество жизни больных, но и снизит экономическое бремя мигрени.
Как уже отмечалось, работ, посвященных «школам для пациентов с головной болью», недостаточно, более того, отечественных работ на эту тему нами не обнаружено. Из этого следует, что данная область медицины нуждается в дополнительных исследованиях с целью выявления предикторов качества информационно-образовательных программ.

Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение мигрени // РМЖ. 2002. № 28. С. 1228.
2. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? 3-е изд. М.: ООО «ПП Формат», 2001. 68 с.
3. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Данилов Ю.А. Обучение пациентов с артериальной гипертензией, состояние проблемы, реальности и перспективы // Клиническая медицина. 2005. № 2. С. 55–61.
4. Информационный бюллетень ВОЗ № 277 «Головные боли», октябрь 2012 г. Электронный ресурс http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/ru/index.html.
5. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. М. 2011. С. 108–109.
6. Исхаков Э.Р., Крюков А.Я., Алексеев А.В. Влияние обучения на течение гипертонической болезни у больных, имеющих хронические бронхолегочные заболевания: тезисы I конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ. М., 1997. С. 126.
7. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией: Дисс. ... канд. мед. наук. Иваново, 2005. С. 12–97.
8. Михайлова Н.В. Школа пациента как инструмент улучшения качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. 2010, ноябрь.
9. Мышкина Л.В. Эффективность обучающих сестринских технологий в повышении качества жизни пациентов: Дисс. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2009. С. 107–121.
10. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Зайцева Н.В. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III–IV функционального класса: клинические и инструментальные доказательства // Сердечная недостаточность. 2004. № 5. С. 240–243.
11. Стайнер Т.Дж., Пемелера К., Йенсен Р., Валаде Д., Сави Л., Лайнец М.Дж.А., Динер Х.-К., Мартеллетти П.И., Кутюрье Е.Г.М. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. Пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. С. 9–14.
12. Фокин И.В. Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни: Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. Новосибирск, 2008. С. 3–42.
13. Фокин И.В. Головная боль: основы организации медицинской помощи / под ред. проф. В.З. Кучеренко. М.: Изд-во ООО “Демиург-АРТ”, 2008. 165 с.
14. Шувалова И.Г., Гридина В.С., Гребнева И.В. Опыт проведения школ больных сахарным диабетом: Мат.-лы конф. Челябинского областного научного общества терапевтов, 1996. С. 52–53.
15. Шувалова И.Г. Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа: Автореферат дисс. ... канд.мед. наук. 2011. С. 32–76.
16. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. С. 4–5.
17. Breslau N., Davis G.C., Andreski P. Psychiatric disorders and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults// Psychiatry Res. Migraine. 1991. Vol. 37. Р. 11–23.
18. Cady R., Farmer K., Beach M.E. et al. Nurse-based education: an office-based comparative model for education of migraine patients // Headache. 2008, Apr. Vol. 48 (4). Р. 564–569. Springfield, USA.
19. Cady R.K., Martin V.T., Geraud G., Rodgers A., Zhang Y., Ho A.P., Hustad C.M., Ho T.P., Connor K.M., Ramsey K.E. Rizatriptan 10-mg ODT for early treatment of migraine and impact of migraine education on treatment response // Headache. 2009. May. Vol. 49 (5). Р. 687–696.
20. Gobel K., Petersen-Braun M. Why patient with primary headache do not consult a doctor // Headache classification and epidemiology / Olesen J. (ed.). L.: RavenPress, 1994. Vol. 4. P. 267–272.
21. Merelle S.Y., Sorbi M.J., Duivenvoorden H.J. et al. Qualities and health of lay trainers with migraine for behavioral attack prevention // Headache. 2010, Apr. Vol. 50 (4). Р. 613–625.
22. Mayberry J.F., Mayberry M.K. Effective instructions for patients // J. R. Col. Physicians Lond. 1996. Vol. 30 (3). P. 205–208.
23. Patient Education Opportunities. Электронный ресурс http://nationaljewish.org/education.html.
24. Podolsky D., Newman R.J. Prescriptionprizes // U.S. News&WorldReport. 1993. Vol. 29. P. 56–60.
25. Pryse-Phillips W., Findlay H., Tugwell P. et al. Canadian population survey on the clinical, epidemiologic and societal impact of migraine and tension-type headache // Can J Neurol Sci. 1992. Vol. 19. Р. 333–339.
26. Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care // JAMA. 1993. Vol. 269. P. 1012–1017.
27. Riemsma R.P., Taal E., Kirwan J.R. et al. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials // Br. Med. J. 2002. Vol. 325. P. 558–559.
28. Smith T.R., Nicholson R.A., Banks J.W. Migraine education improves quality of life in a primary care setting // Headache. 2010. Apr. Vol. 50 (4). Р. 600–612.
29. Sorbi M.J., van der Vaart R. User acceptance of an Internet training aid for migraine self-management // J TelemedTelecare. 2010. Vol. 16 (1). Р. 20–24.
30. Toscani M.R., Patterson R. Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs // Drug Benefit Trends. 1995. Vol. 7 (9). P. 36–39, 44.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak