Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3285
31 октября 2013
Ключевые слова:
Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Шевченко Е.В. Роль информационно-образовательной подготовки пациентов в повышении эффективности лечения головной боли. РМЖ. 2013;2.
Проблеме первичных головных болей в нашей стране уделяется недостаточно внимания – вероятно, это связано с тем, что данная группа заболеваний не относится к жизнеугрожающим. Между тем в ряде случаев они вызывают выраженную дезадаптацию больных, приводят к нарушению трудоспособности, что в свою очередь ведет к значительным финансовым потерям.
Проблеме первичных головных болей придается все большее значение мировой медицинской общественностью. Около 80% населения европейских стран страдают от головных болей, из них 70% случаев – головная боль напряжения (ГБН) и около 16% – мигрень. Остальные 14% случаев приходятся на более редкие виды головной боли. Мигрень, несмотря на более низкую встречаемость в популяции, представляет для населения более выраженную проблему, чем ГБН. Данный феномен объясняется большей выраженностью головной боли при мигрени и тяжелыми сопутствующими симптомами (тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия, осмофобия, ограничение физической активности), а также явлениями продромы и постдромы [16].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала мигрень одним из 20 самых инвалидизирующих заболеваний. В 2005 г. в России насчитывалось 14,5 млн страдающих мигренью, из них 10 млн – женщины, 4,5 млн – мужчины. Из общего числа людей с мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, а неработающих – 6,7 млн. Имеются данные, что число больных мигренью увеличивается [13].
По данным ВОЗ, на одну лишь мигрень приходится в среднем 1,3% лет, утраченных в результате инвалидности. Также выявлен ряд коморбидных заболеваний для мигрени, таких как депрессия (встречается в 3 раза чаще) и панические атаки [4].
Мигрень является проблемой здравоохранения с учетом значительных масштабов связанной с ней инвалидности и финансовых расходов общества (расходы пациента и потери государства в связи с пропуском рабочих дней, оплатой больничных). Отечественные авторы подсчитали: в 2008 г. потери России составили в год 83,6 млрд руб. для работающих граждан и 4,8 млрд руб. – для неработающих [12]. По данным ВОЗ, в Великобритании и Северной Ирландии в связи с мигренью потери рабочего времени составили 25 млн дней в год, что сопоставимо с потерями из-за ГБН и ежедневной головной боли, вместе взятыми.
Проблемой является низкий уровень осведомленности врачей о диагностике первичных головных болей в целом и мигрени в частности: правильный диагноз ставится только 40% больных с мигренью в мире и 10% – с ГБН. При первом посещении врача эти показатели еще ниже: 25% больных с мигренью и 1% больных с ГБН [20]. Это происходит по причине недостаточной подготовки врачей – в программах медицинского образования во всем мире теме головных болей отводится в среднем лишь 4 ч. Оставляет желать лучшего и медицинская грамотность населения: головная боль многими не воспринимается всерьез, люди не знают о наличии эффективного лечения, 50% лиц с головной болью в мире занимаются самолечением [4]. Важно также отметить проблему абузусной головной боли, которая возникает из-за медицинской неграмотности или недостаточной обращаемости за медпомощью и нерационального лечения [1, 11, 17, 25].
Масштабность проблемы первичных головных болей заставляет задуматься о повышении эффективности их терапии. Основным методом лечения мигрени является фармакотерапия. К сожалению, ее возможности ограничены. К примеру, самые современные препараты для купирования приступа мигрени – триптаны обладают «эффектом потолка», их эффективность составляет около 66% [19]. Таким образом, сегодня требуются новые подходы к комплексному лечению первичных головных болей.
Одним из возможных инструментов улучшения качества медицинской помощи пациентам является их информационно-образовательная подготовка. Она уже широко используется в эндокринологии и кардиологии, в остальных областях медицины применяется реже [7, 14]. Существует множество «школ для пациентов» по самым различным проблемам и заболеваниям, таким как ВИЧ-инфекция (http://www.spdfund.org/patientschool), онкозаболевания (http://www.rrcrst.ru/patient/patientschools), вросшие ногти, храп (http://www.ldck.ru/shkola-pacienta), где проводятся образовательные мероприятия, на которых разъясняется, как правильно употреблять отдельные препараты (http://glutoxim.ru/ pacientam_i_seme/ shkola_pacienta). Но такие школы в России, несмотря на их разнообразие, единичны [8], как и образовательные программы для пациентов с головной болью. В нашей стране имеются «школы для пациентов с головной болью» в Москве (руководитель проф. А.Б. Данилов), Ростове-на-Дону (к.м.н. Е.А. Шестель), Санкт-Петербурге (к.м.н. М.И. Корешкина), Барнауле (к.м.н. Е.В. Пархоменко).
С нашей точки зрения, методика «школ для пациентов» наиболее приемлема при заболеваниях, характеризующихся хроническим течением. Информационно-образовательная подготовка пациента предполагает комплекс мероприятий информационно-просветительского характера, проводимых по установленной программе и направленных на повышение эффективности лечебно-профилактических мер, увеличение приверженности к лечению, а также на изменение «медицинского поведения» больного в связи с заболеванием. Целями работы таких «школ» являются повышение мотивации больного к выздоровлению, соблюдению врачебных рекомендаций, плодотворное сотрудничество врача и пациента, что позволяет улучшить клинические показатели, качество жизни, увеличить удовлетворенность лечением и оптимизировать финансовые расходы пациента, связанные с болезнью.
Достижение поставленных целей обеспечивается разъяснением пациенту этиологии и патогенеза его заболевания, объяснением возможных рисков, связанных с его заболеванием, и рисков, которые нехарактерны для данного заболевания (с целью снизить тревожные ожидания), выявлением факторов, провоцирующих дальнейшее развитие болезни. Пациент получает четкий инструктаж по правильному использованию лекарственных препаратов, информацию об их побочных действиях и возможном вреде злоупотребления ими. Особое внимание уделяется рекомендациям по изменению образа жизни пациента (культура питания, труда и отдыха, сна и т.д.) в связи с заболеванием, по улучшению здоровья в целом. Все это требуется для увеличения самоконтроля пациента и повышения качества его жизни [6].
Информационно-образовательная программа может носить очный (лекция, индивидуальная беседа) или заочный (информационные брошюры, CD, интернет-ресурсы) характер или сочетать оба формата (индивидуальная беседа и выдача образовательной брошюры) и, что очень важно, различаться по уровню коммуникации. В современных зарубежных исследованиях доказана прямая зависимость между характером коммуникации и уровнем конечных результатов [18]. Но при этом высококоммуникативные форматы образования являются более дорогими, т.к. требуют больших затрат времени обученного персонала.
Следует подчеркнуть, что важно не только более широкое внедрение соответствующих образовательных программ, но и их качество: по имеющимся данным, некоторые программы не давали положительных результатов [24, 27].
Таким образом, «школа», т.е. очное обучение пациентов, совмещает очный формат образования и работу с группой больных, что делает применение данной формы экономически выгодным и эффективным. Есть основания полагать, что именно «школы для пациентов» в современных условиях наиболее применимы, т.к. индивидуальная беседа с каждым больным экономически затратна и вряд ли может с успехом использоваться в российских лечебно-профилактических учреждениях из-за ограничения времени приема врача, а раздача брошюр и рекомендации посетить интернет-сайт информационно-образовательной направленности малоэффективны [29].
К современной «школе для пациентов» следует применять ряд требований. Установлено, что устная информация воспринимается не в полной мере, поэтому для большей усвояемости она должна быть представлена в наглядном виде: брошюры, плакаты, интернет-сайты и другие возможные носители [21]. Следует иметь в виду, что 2 брошюры с одинаковым содержанием могут по-разному воздействовать на пациента, т.к. усвояемость информации зависит от ее подачи (наличие красочных и понятных рисунков, схем и т.д.) [23]. Таким образом, качественная «школа для пациентов» подразумевает, кроме очной коммуникации, раздачу информационно-образовательных брошюр и, возможно, поддержку интернет-сайтом.
«Школа для пациентов» является также своего рода психотерапевтическим занятием, которое должно помочь сформировать личную ответственность пациента за свое здоровье и умение оказывать самопомощь. Изменяется парадигма взаимоотношений врача и пациента – устаревшая патерналистская заменяется коллегиальной, наступает «эра пациента» [26, 30].
Пациенту зачастую психологически трудно адаптироваться к имеющемуся у него хроническому заболеванию. Но у любого человека имеются колоссальные адаптационные возможности, которые следует использовать в реабилитационных целях. Соответственно, задача «школы для пациентов» в данном случае заключается в том, чтобы научить больного использованию простейших техник самоконтроля, самообладания и самоуправления. Данный подход позволяет улучшить не только психологическое состояние пациента, но и – опосредованно – состояние соматического здоровья [8].
В последних исследованиях «школ для пациентов» в качестве преподавателей предлагается задействовать средний медицинский персонал (специально подготовленные медсестры). Это позволяет увеличить экономическую выгодность школ, а также повысить престиж профессии медицинской сестры. В ряде зарубежных исследований, посвященных «школам головной боли», анализировался опыт обучения именно в таком формате [8, 18].
Участникам «школы головной боли» целесообразно рекомендовать вести дневник заболевания. Это позволяет пациенту повысить самоконтроль, упорядочить прием препаратов, а врачу – контролировать течение болезни. В нашей стране дневники широко применяются больными с артериальной гипертензией (АГ). При других заболеваниях эта технология используется недостаточно, хотя она не затратна и приучает пациента нести ответственность за свое здоровье (интегрирует пациента в процесс лечения) [5, 8].
Качество работы «школы для пациентов» зависит от «рычагов» (точек приложения знаний), на которые ее программа направлена. Все или практически все «школы для пациентов» создаются с целью изменения поведения пациента в связи с болезнью, но выбор точек приложения (на какие именно аспекты его поведения влияет та или иная информационно-образовательная программа) зависит от особенностей данного заболевания. К примеру, для «школы головной боли» мы предлагаем следующие цели-«рычаги»:
– создание правильного понимания картины заболевания;
– улучшение клинических показателей (частоты, длительности выраженности головной боли), а также уменьшение побочных симптомов;
– улучшение качества жизни пациентов с головной болью;
– увеличение удовлетворенности лечением (формирование адекватных ожиданий);
– рационализация прямых расходов и уменьшение непрямых расходов на лечение;
– снижение уровня тревожности;
– создание партнерских отношений между врачом и пациентом, увеличение комплаентности.
В «школе для пациентов», по нашему мнению, следует представлять:
– краткие сведения о проблеме головной боли (распространенность, проблемы населения, связанные с головной болью: снижение трудоспособности, экономическая проблема);
– данные о первичных и вторичных головных болях (преобладание именно первичных, доброкачественных головных болей);
– краткое описание симптоматики наиболее распространенных головных болей (мигрени и ГБН);
– краткое описание их патогенеза;
– особенности мигрени (связь с гормональной сферой, возможный вред от приема гормональных контрацептивов);
– выявление триггерных факторов мигрени и их устранение;
– преимущества нефармакологических методов при ГБН и мигрени;
– правила приема препаратов (профилактика абузусной головной боли и других осложнений в связи с злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами и триптанами, повышение эффективности абортивной терапии);
– изменение образа жизни в связи с головной болью;
– правила ведения дневника головной боли;
– простейшие техники релаксации;
– связь головной боли с артериальным давлением (АД) и черепно-мозговой травмой (объективизация связи головной боли с этими факторами).
В отечественной литературе найден ряд работ, в которых исследовались методики информационно-образовательного воздействия при эндокринологических, кардиологических [2, 3, 10] и гастроэнтерологических заболеваниях.
Применение информационно-образовательного воздействия при АГ показало, что данная программа позволяет не только достичь целевых показателей АД у 68% пациентов, но и снизить факторы риска: употребление соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Выявлено снижение суммарного значения факторов риска развития осложнений с высокого до среднего уровня у 18% больных АГ. Показаны увеличение контроля АГ, а также уменьшение числа обращений к врачам по поводу кризовых состояний. Наряду с этим произошло уменьшение количества эпизодов нетрудоспособности. Выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни, которое сохраняется, как минимум, в течение 12 мес., продемонстрирована экономическая выгода (после обучения снизились показатели как медицинских, так и социальных затрат на одного эффективно пролеченного пациента). При оценке интегрального эффекта методом «затраты – эффективность» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100 тыс. дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней АД, у них отмечаются регресс симптомов поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни). Снизить избыточный вес и сократить курение среди пациентов – участников данной программы не удалось [7].
Нельзя обойти вниманием работу, посвященную «школе сахарного диабета», т.к. в России этот метод стал рутинной практикой. В данной работе было показано, что обучение больных сахарным диабетом 2-го типа позволило улучшить показатели углеводного обмена (в 79,9%) и липидный спектр, уменьшить выраженность абдоминального ожирения (уменьшение окружности талии в среднем на 4,5 см, снижение масса тела в среднем на 4,9 кг, уменьшение индекса массы тела), статистически значимо снизить уровень системной АГ (р<0,001). Также показано, что риск летальных исходов вследствие сердечно-сосудистой патологии уменьшился в 1,7 раза.
Был сделан вывод о том, что для эффективного обучения и длительного сохранения результата требуется проведение многократных интерактивных курсов обучения пациентов с использованием элементов арт- и имаготерапии, а также заочно-очных форм обучения: аудио-, видео- и радиошкол, методических пособий, способствующих оптимальному закреплению навыков самоконтроля и самокоррекции пищевого поведения. В группе, где проводились многократные курсы обучения, за период наблюдения такой показатель, как первичный выход на инвалидность, уменьшился в 1,8 раза, а срок пребывания на больничном сократился в 1,9 раза.
Показано, что создание и функционирование «школ сахарного диабета 2-го типа» являются экономически выгодными. Затраты на открытие обучающего центра значительно ниже, чем затраты, связанные с лечением и последующей социальной реабилитацией пациентов с осложнениями диабета. Эти затраты окупаются через 7 мес. работы при полном табельном оснащении школы и за 4 мес. – при неполном [15].
Предложены обучающие технологии и для больных гастроэнтерологического профиля. В работе, посвященной обучению больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, было продемонстрировано, что у всех пациентов отмечался низкий уровень гигиенической грамотности и медицинской активности, при этом у больных с осложненным течением заболевания он был достоверно ниже (р<0,05). Математическое моделирование показало, что повышение уровня гигиенической грамотности у больных позволило бы снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений на 18,7%, а перфораций – на 20%. Исследование продемонстрировало значимую роль как специалиста с высшим сестринским образованием, так и организатора гастрошкол, методиста и педагога для медицинского персонала и пациентов. При этом медсестры с высшим и средним медицинским образованием (87,5 и 71,3% соответственно) готовы применять обучающие сестринские технологии.
Разработанная структурно-управленческая модель обучения «менеджер сестринского дела – медсестра – пациент» помогает проводить обучение дифференцированно, с учетом особенностей течения язвенной болезни. Использование инновационных сестринских технологий повысило уровень приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача и медсестры, улучшило качество жизни больных с осложненным и неосложненным течением заболевания, что позволило получить выраженную социально-экономическую выгоду от лечения пациентов в стационарных условиях (ориентировочная экономическая эффективность составила более 350 тыс. руб.) [9].
За рубежом опубликован ряд работ, посвященных информационно-образовательным технологиям, применяющимся у больных с мигренью. Отметим, что работ отечественных авторов на аналогичную тему не найдено.
В обширном исследовании, которое охватывает наблюдения за 284 пациентами, оценивались удовлетворенность медицинским вмешательством, частота приступов, степень снижения трудоспособности, а также чувство контроля над заболеванием, частота вызовов скорой помощи и количество визитов к врачу. В результате наблюдались снижение частоты головной боли на 50% у 46% пациентов, а также повышение трудоспособности, улучшение качества жизни, увеличение удовлетворенности пациента лечением, повышение уровня самоконтроля. Особо было отмечено снижение уровня тревоги у пациентов [28].
В другом исследовании принимали участие 180 пациентов, разделенных на 4 группы, обучение в «школе для пациентов» осуществлялось медсестрами. Трем группам было предоставлено информационно-образовательное пособие на CD, 4-я группа была контрольной. Медицинская сестра в одной из групп не отвечала на вопросы, в другой – отвечала, а в третьей – отвечала, имея при этом высокий уровень подготовки по теме занятия. Во всех группах, где больные получали информационно-образовательные пособия, показатели были выше, чем в группе контроля, причем уровень показателей коррелировал с затраченными ресурсами [18].
Имело место исследование, в котором пациентов обучали другие пациенты, заранее подготовленные. Его особенностью, помимо положительных результатов, явилось то, что у пациентов-«учителей» было отмечено повышение уровня самоконтроля и самооценки, кроме того, обязанность обучать других способствовала лучшему знанию материала [21].
При применении заочных форм информационно-образовательной подготовки пациентов с головной болью (с помощью интернет-ресурсов) также были достигнуты положительные результаты, но меньшие, чем при использовании очных форм [29].
Можно сделать вывод о том, что в рассмотренных работах информационно-образовательная подготовка пациентов с головной болью показала свою результативность. По нашему мнению, внедрение данного метода повысит эффективность рутинной фармакотерапии при головных болях и улучшит не только клинические показатели и качество жизни больных, но и снизит экономическое бремя мигрени.
Как уже отмечалось, работ, посвященных «школам для пациентов с головной болью», недостаточно, более того, отечественных работ на эту тему нами не обнаружено. Из этого следует, что данная область медицины нуждается в дополнительных исследованиях с целью выявления предикторов качества информационно-образовательных программ.
Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение мигрени // РМЖ. 2002. № 28. С. 1228.
2. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? 3-е изд. М.: ООО «ПП Формат», 2001. 68 с.
3. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Данилов Ю.А. Обучение пациентов с артериальной гипертензией, состояние проблемы, реальности и перспективы // Клиническая медицина. 2005. № 2. С. 55–61.
4. Информационный бюллетень ВОЗ № 277 «Головные боли», октябрь 2012 г. Электронный ресурс http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/ru/index.html.
5. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. М. 2011. С. 108–109.
6. Исхаков Э.Р., Крюков А.Я., Алексеев А.В. Влияние обучения на течение гипертонической болезни у больных, имеющих хронические бронхолегочные заболевания: тезисы I конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ. М., 1997. С. 126.
7. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией: Дисс. ... канд. мед. наук. Иваново, 2005. С. 12–97.
8. Михайлова Н.В. Школа пациента как инструмент улучшения качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. 2010, ноябрь.
9. Мышкина Л.В. Эффективность обучающих сестринских технологий в повышении качества жизни пациентов: Дисс. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2009. С. 107–121.
10. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Зайцева Н.В. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III–IV функционального класса: клинические и инструментальные доказательства // Сердечная недостаточность. 2004. № 5. С. 240–243.
11. Стайнер Т.Дж., Пемелера К., Йенсен Р., Валаде Д., Сави Л., Лайнец М.Дж.А., Динер Х.-К., Мартеллетти П.И., Кутюрье Е.Г.М. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. Пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. С. 9–14.
12. Фокин И.В. Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни: Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. Новосибирск, 2008. С. 3–42.
13. Фокин И.В. Головная боль: основы организации медицинской помощи / под ред. проф. В.З. Кучеренко. М.: Изд-во ООО “Демиург-АРТ”, 2008. 165 с.
14. Шувалова И.Г., Гридина В.С., Гребнева И.В. Опыт проведения школ больных сахарным диабетом: Мат.-лы конф. Челябинского областного научного общества терапевтов, 1996. С. 52–53.
15. Шувалова И.Г. Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа: Автореферат дисс. ... канд.мед. наук. 2011. С. 32–76.
16. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. С. 4–5.
17. Breslau N., Davis G.C., Andreski P. Psychiatric disorders and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults// Psychiatry Res. Migraine. 1991. Vol. 37. Р. 11–23.
18. Cady R., Farmer K., Beach M.E. et al. Nurse-based education: an office-based comparative model for education of migraine patients // Headache. 2008, Apr. Vol. 48 (4). Р. 564–569. Springfield, USA.
19. Cady R.K., Martin V.T., Geraud G., Rodgers A., Zhang Y., Ho A.P., Hustad C.M., Ho T.P., Connor K.M., Ramsey K.E. Rizatriptan 10-mg ODT for early treatment of migraine and impact of migraine education on treatment response // Headache. 2009. May. Vol. 49 (5). Р. 687–696.
20. Gobel K., Petersen-Braun M. Why patient with primary headache do not consult a doctor // Headache classification and epidemiology / Olesen J. (ed.). L.: RavenPress, 1994. Vol. 4. P. 267–272.
21. Merelle S.Y., Sorbi M.J., Duivenvoorden H.J. et al. Qualities and health of lay trainers with migraine for behavioral attack prevention // Headache. 2010, Apr. Vol. 50 (4). Р. 613–625.
22. Mayberry J.F., Mayberry M.K. Effective instructions for patients // J. R. Col. Physicians Lond. 1996. Vol. 30 (3). P. 205–208.
23. Patient Education Opportunities. Электронный ресурс http://nationaljewish.org/education.html.
24. Podolsky D., Newman R.J. Prescriptionprizes // U.S. News&WorldReport. 1993. Vol. 29. P. 56–60.
25. Pryse-Phillips W., Findlay H., Tugwell P. et al. Canadian population survey on the clinical, epidemiologic and societal impact of migraine and tension-type headache // Can J Neurol Sci. 1992. Vol. 19. Р. 333–339.
26. Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care // JAMA. 1993. Vol. 269. P. 1012–1017.
27. Riemsma R.P., Taal E., Kirwan J.R. et al. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials // Br. Med. J. 2002. Vol. 325. P. 558–559.
28. Smith T.R., Nicholson R.A., Banks J.W. Migraine education improves quality of life in a primary care setting // Headache. 2010. Apr. Vol. 50 (4). Р. 600–612.
29. Sorbi M.J., van der Vaart R. User acceptance of an Internet training aid for migraine self-management // J TelemedTelecare. 2010. Vol. 16 (1). Р. 20–24.
30. Toscani M.R., Patterson R. Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs // Drug Benefit Trends. 1995. Vol. 7 (9). P. 36–39, 44.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала мигрень одним из 20 самых инвалидизирующих заболеваний. В 2005 г. в России насчитывалось 14,5 млн страдающих мигренью, из них 10 млн – женщины, 4,5 млн – мужчины. Из общего числа людей с мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, а неработающих – 6,7 млн. Имеются данные, что число больных мигренью увеличивается [13].
По данным ВОЗ, на одну лишь мигрень приходится в среднем 1,3% лет, утраченных в результате инвалидности. Также выявлен ряд коморбидных заболеваний для мигрени, таких как депрессия (встречается в 3 раза чаще) и панические атаки [4].
Мигрень является проблемой здравоохранения с учетом значительных масштабов связанной с ней инвалидности и финансовых расходов общества (расходы пациента и потери государства в связи с пропуском рабочих дней, оплатой больничных). Отечественные авторы подсчитали: в 2008 г. потери России составили в год 83,6 млрд руб. для работающих граждан и 4,8 млрд руб. – для неработающих [12]. По данным ВОЗ, в Великобритании и Северной Ирландии в связи с мигренью потери рабочего времени составили 25 млн дней в год, что сопоставимо с потерями из-за ГБН и ежедневной головной боли, вместе взятыми.
Проблемой является низкий уровень осведомленности врачей о диагностике первичных головных болей в целом и мигрени в частности: правильный диагноз ставится только 40% больных с мигренью в мире и 10% – с ГБН. При первом посещении врача эти показатели еще ниже: 25% больных с мигренью и 1% больных с ГБН [20]. Это происходит по причине недостаточной подготовки врачей – в программах медицинского образования во всем мире теме головных болей отводится в среднем лишь 4 ч. Оставляет желать лучшего и медицинская грамотность населения: головная боль многими не воспринимается всерьез, люди не знают о наличии эффективного лечения, 50% лиц с головной болью в мире занимаются самолечением [4]. Важно также отметить проблему абузусной головной боли, которая возникает из-за медицинской неграмотности или недостаточной обращаемости за медпомощью и нерационального лечения [1, 11, 17, 25].
Масштабность проблемы первичных головных болей заставляет задуматься о повышении эффективности их терапии. Основным методом лечения мигрени является фармакотерапия. К сожалению, ее возможности ограничены. К примеру, самые современные препараты для купирования приступа мигрени – триптаны обладают «эффектом потолка», их эффективность составляет около 66% [19]. Таким образом, сегодня требуются новые подходы к комплексному лечению первичных головных болей.
Одним из возможных инструментов улучшения качества медицинской помощи пациентам является их информационно-образовательная подготовка. Она уже широко используется в эндокринологии и кардиологии, в остальных областях медицины применяется реже [7, 14]. Существует множество «школ для пациентов» по самым различным проблемам и заболеваниям, таким как ВИЧ-инфекция (http://www.spdfund.org/patientschool), онкозаболевания (http://www.rrcrst.ru/patient/patientschools), вросшие ногти, храп (http://www.ldck.ru/shkola-pacienta), где проводятся образовательные мероприятия, на которых разъясняется, как правильно употреблять отдельные препараты (http://glutoxim.ru/ pacientam_i_seme/ shkola_pacienta). Но такие школы в России, несмотря на их разнообразие, единичны [8], как и образовательные программы для пациентов с головной болью. В нашей стране имеются «школы для пациентов с головной болью» в Москве (руководитель проф. А.Б. Данилов), Ростове-на-Дону (к.м.н. Е.А. Шестель), Санкт-Петербурге (к.м.н. М.И. Корешкина), Барнауле (к.м.н. Е.В. Пархоменко).
С нашей точки зрения, методика «школ для пациентов» наиболее приемлема при заболеваниях, характеризующихся хроническим течением. Информационно-образовательная подготовка пациента предполагает комплекс мероприятий информационно-просветительского характера, проводимых по установленной программе и направленных на повышение эффективности лечебно-профилактических мер, увеличение приверженности к лечению, а также на изменение «медицинского поведения» больного в связи с заболеванием. Целями работы таких «школ» являются повышение мотивации больного к выздоровлению, соблюдению врачебных рекомендаций, плодотворное сотрудничество врача и пациента, что позволяет улучшить клинические показатели, качество жизни, увеличить удовлетворенность лечением и оптимизировать финансовые расходы пациента, связанные с болезнью.
Достижение поставленных целей обеспечивается разъяснением пациенту этиологии и патогенеза его заболевания, объяснением возможных рисков, связанных с его заболеванием, и рисков, которые нехарактерны для данного заболевания (с целью снизить тревожные ожидания), выявлением факторов, провоцирующих дальнейшее развитие болезни. Пациент получает четкий инструктаж по правильному использованию лекарственных препаратов, информацию об их побочных действиях и возможном вреде злоупотребления ими. Особое внимание уделяется рекомендациям по изменению образа жизни пациента (культура питания, труда и отдыха, сна и т.д.) в связи с заболеванием, по улучшению здоровья в целом. Все это требуется для увеличения самоконтроля пациента и повышения качества его жизни [6].
Информационно-образовательная программа может носить очный (лекция, индивидуальная беседа) или заочный (информационные брошюры, CD, интернет-ресурсы) характер или сочетать оба формата (индивидуальная беседа и выдача образовательной брошюры) и, что очень важно, различаться по уровню коммуникации. В современных зарубежных исследованиях доказана прямая зависимость между характером коммуникации и уровнем конечных результатов [18]. Но при этом высококоммуникативные форматы образования являются более дорогими, т.к. требуют больших затрат времени обученного персонала.
Следует подчеркнуть, что важно не только более широкое внедрение соответствующих образовательных программ, но и их качество: по имеющимся данным, некоторые программы не давали положительных результатов [24, 27].
Таким образом, «школа», т.е. очное обучение пациентов, совмещает очный формат образования и работу с группой больных, что делает применение данной формы экономически выгодным и эффективным. Есть основания полагать, что именно «школы для пациентов» в современных условиях наиболее применимы, т.к. индивидуальная беседа с каждым больным экономически затратна и вряд ли может с успехом использоваться в российских лечебно-профилактических учреждениях из-за ограничения времени приема врача, а раздача брошюр и рекомендации посетить интернет-сайт информационно-образовательной направленности малоэффективны [29].
К современной «школе для пациентов» следует применять ряд требований. Установлено, что устная информация воспринимается не в полной мере, поэтому для большей усвояемости она должна быть представлена в наглядном виде: брошюры, плакаты, интернет-сайты и другие возможные носители [21]. Следует иметь в виду, что 2 брошюры с одинаковым содержанием могут по-разному воздействовать на пациента, т.к. усвояемость информации зависит от ее подачи (наличие красочных и понятных рисунков, схем и т.д.) [23]. Таким образом, качественная «школа для пациентов» подразумевает, кроме очной коммуникации, раздачу информационно-образовательных брошюр и, возможно, поддержку интернет-сайтом.
«Школа для пациентов» является также своего рода психотерапевтическим занятием, которое должно помочь сформировать личную ответственность пациента за свое здоровье и умение оказывать самопомощь. Изменяется парадигма взаимоотношений врача и пациента – устаревшая патерналистская заменяется коллегиальной, наступает «эра пациента» [26, 30].
Пациенту зачастую психологически трудно адаптироваться к имеющемуся у него хроническому заболеванию. Но у любого человека имеются колоссальные адаптационные возможности, которые следует использовать в реабилитационных целях. Соответственно, задача «школы для пациентов» в данном случае заключается в том, чтобы научить больного использованию простейших техник самоконтроля, самообладания и самоуправления. Данный подход позволяет улучшить не только психологическое состояние пациента, но и – опосредованно – состояние соматического здоровья [8].
В последних исследованиях «школ для пациентов» в качестве преподавателей предлагается задействовать средний медицинский персонал (специально подготовленные медсестры). Это позволяет увеличить экономическую выгодность школ, а также повысить престиж профессии медицинской сестры. В ряде зарубежных исследований, посвященных «школам головной боли», анализировался опыт обучения именно в таком формате [8, 18].
Участникам «школы головной боли» целесообразно рекомендовать вести дневник заболевания. Это позволяет пациенту повысить самоконтроль, упорядочить прием препаратов, а врачу – контролировать течение болезни. В нашей стране дневники широко применяются больными с артериальной гипертензией (АГ). При других заболеваниях эта технология используется недостаточно, хотя она не затратна и приучает пациента нести ответственность за свое здоровье (интегрирует пациента в процесс лечения) [5, 8].
Качество работы «школы для пациентов» зависит от «рычагов» (точек приложения знаний), на которые ее программа направлена. Все или практически все «школы для пациентов» создаются с целью изменения поведения пациента в связи с болезнью, но выбор точек приложения (на какие именно аспекты его поведения влияет та или иная информационно-образовательная программа) зависит от особенностей данного заболевания. К примеру, для «школы головной боли» мы предлагаем следующие цели-«рычаги»:
– создание правильного понимания картины заболевания;
– улучшение клинических показателей (частоты, длительности выраженности головной боли), а также уменьшение побочных симптомов;
– улучшение качества жизни пациентов с головной болью;
– увеличение удовлетворенности лечением (формирование адекватных ожиданий);
– рационализация прямых расходов и уменьшение непрямых расходов на лечение;
– снижение уровня тревожности;
– создание партнерских отношений между врачом и пациентом, увеличение комплаентности.
В «школе для пациентов», по нашему мнению, следует представлять:
– краткие сведения о проблеме головной боли (распространенность, проблемы населения, связанные с головной болью: снижение трудоспособности, экономическая проблема);
– данные о первичных и вторичных головных болях (преобладание именно первичных, доброкачественных головных болей);
– краткое описание симптоматики наиболее распространенных головных болей (мигрени и ГБН);
– краткое описание их патогенеза;
– особенности мигрени (связь с гормональной сферой, возможный вред от приема гормональных контрацептивов);
– выявление триггерных факторов мигрени и их устранение;
– преимущества нефармакологических методов при ГБН и мигрени;
– правила приема препаратов (профилактика абузусной головной боли и других осложнений в связи с злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами и триптанами, повышение эффективности абортивной терапии);
– изменение образа жизни в связи с головной болью;
– правила ведения дневника головной боли;
– простейшие техники релаксации;
– связь головной боли с артериальным давлением (АД) и черепно-мозговой травмой (объективизация связи головной боли с этими факторами).
В отечественной литературе найден ряд работ, в которых исследовались методики информационно-образовательного воздействия при эндокринологических, кардиологических [2, 3, 10] и гастроэнтерологических заболеваниях.
Применение информационно-образовательного воздействия при АГ показало, что данная программа позволяет не только достичь целевых показателей АД у 68% пациентов, но и снизить факторы риска: употребление соли (с 44,2 до 7,4%) и жиров (с 75,4 до 17,6%). Выявлено снижение суммарного значения факторов риска развития осложнений с высокого до среднего уровня у 18% больных АГ. Показаны увеличение контроля АГ, а также уменьшение числа обращений к врачам по поводу кризовых состояний. Наряду с этим произошло уменьшение количества эпизодов нетрудоспособности. Выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни, которое сохраняется, как минимум, в течение 12 мес., продемонстрирована экономическая выгода (после обучения снизились показатели как медицинских, так и социальных затрат на одного эффективно пролеченного пациента). При оценке интегрального эффекта методом «затраты – эффективность» выявлено, что дополнительные преимущества обучения заключаются в том, что на 100 тыс. дополнительно вложенных рублей удается эффективно пролечить 11 пациентов (т.е. эти пациенты достигают целевых уровней АД, у них отмечаются регресс симптомов поражения органов-мишеней и улучшение качества жизни). Снизить избыточный вес и сократить курение среди пациентов – участников данной программы не удалось [7].
Нельзя обойти вниманием работу, посвященную «школе сахарного диабета», т.к. в России этот метод стал рутинной практикой. В данной работе было показано, что обучение больных сахарным диабетом 2-го типа позволило улучшить показатели углеводного обмена (в 79,9%) и липидный спектр, уменьшить выраженность абдоминального ожирения (уменьшение окружности талии в среднем на 4,5 см, снижение масса тела в среднем на 4,9 кг, уменьшение индекса массы тела), статистически значимо снизить уровень системной АГ (р<0,001). Также показано, что риск летальных исходов вследствие сердечно-сосудистой патологии уменьшился в 1,7 раза.
Был сделан вывод о том, что для эффективного обучения и длительного сохранения результата требуется проведение многократных интерактивных курсов обучения пациентов с использованием элементов арт- и имаготерапии, а также заочно-очных форм обучения: аудио-, видео- и радиошкол, методических пособий, способствующих оптимальному закреплению навыков самоконтроля и самокоррекции пищевого поведения. В группе, где проводились многократные курсы обучения, за период наблюдения такой показатель, как первичный выход на инвалидность, уменьшился в 1,8 раза, а срок пребывания на больничном сократился в 1,9 раза.
Показано, что создание и функционирование «школ сахарного диабета 2-го типа» являются экономически выгодными. Затраты на открытие обучающего центра значительно ниже, чем затраты, связанные с лечением и последующей социальной реабилитацией пациентов с осложнениями диабета. Эти затраты окупаются через 7 мес. работы при полном табельном оснащении школы и за 4 мес. – при неполном [15].
Предложены обучающие технологии и для больных гастроэнтерологического профиля. В работе, посвященной обучению больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, было продемонстрировано, что у всех пациентов отмечался низкий уровень гигиенической грамотности и медицинской активности, при этом у больных с осложненным течением заболевания он был достоверно ниже (р<0,05). Математическое моделирование показало, что повышение уровня гигиенической грамотности у больных позволило бы снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений на 18,7%, а перфораций – на 20%. Исследование продемонстрировало значимую роль как специалиста с высшим сестринским образованием, так и организатора гастрошкол, методиста и педагога для медицинского персонала и пациентов. При этом медсестры с высшим и средним медицинским образованием (87,5 и 71,3% соответственно) готовы применять обучающие сестринские технологии.
Разработанная структурно-управленческая модель обучения «менеджер сестринского дела – медсестра – пациент» помогает проводить обучение дифференцированно, с учетом особенностей течения язвенной болезни. Использование инновационных сестринских технологий повысило уровень приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача и медсестры, улучшило качество жизни больных с осложненным и неосложненным течением заболевания, что позволило получить выраженную социально-экономическую выгоду от лечения пациентов в стационарных условиях (ориентировочная экономическая эффективность составила более 350 тыс. руб.) [9].
За рубежом опубликован ряд работ, посвященных информационно-образовательным технологиям, применяющимся у больных с мигренью. Отметим, что работ отечественных авторов на аналогичную тему не найдено.
В обширном исследовании, которое охватывает наблюдения за 284 пациентами, оценивались удовлетворенность медицинским вмешательством, частота приступов, степень снижения трудоспособности, а также чувство контроля над заболеванием, частота вызовов скорой помощи и количество визитов к врачу. В результате наблюдались снижение частоты головной боли на 50% у 46% пациентов, а также повышение трудоспособности, улучшение качества жизни, увеличение удовлетворенности пациента лечением, повышение уровня самоконтроля. Особо было отмечено снижение уровня тревоги у пациентов [28].
В другом исследовании принимали участие 180 пациентов, разделенных на 4 группы, обучение в «школе для пациентов» осуществлялось медсестрами. Трем группам было предоставлено информационно-образовательное пособие на CD, 4-я группа была контрольной. Медицинская сестра в одной из групп не отвечала на вопросы, в другой – отвечала, а в третьей – отвечала, имея при этом высокий уровень подготовки по теме занятия. Во всех группах, где больные получали информационно-образовательные пособия, показатели были выше, чем в группе контроля, причем уровень показателей коррелировал с затраченными ресурсами [18].
Имело место исследование, в котором пациентов обучали другие пациенты, заранее подготовленные. Его особенностью, помимо положительных результатов, явилось то, что у пациентов-«учителей» было отмечено повышение уровня самоконтроля и самооценки, кроме того, обязанность обучать других способствовала лучшему знанию материала [21].
При применении заочных форм информационно-образовательной подготовки пациентов с головной болью (с помощью интернет-ресурсов) также были достигнуты положительные результаты, но меньшие, чем при использовании очных форм [29].
Можно сделать вывод о том, что в рассмотренных работах информационно-образовательная подготовка пациентов с головной болью показала свою результативность. По нашему мнению, внедрение данного метода повысит эффективность рутинной фармакотерапии при головных болях и улучшит не только клинические показатели и качество жизни больных, но и снизит экономическое бремя мигрени.
Как уже отмечалось, работ, посвященных «школам для пациентов с головной болью», недостаточно, более того, отечественных работ на эту тему нами не обнаружено. Из этого следует, что данная область медицины нуждается в дополнительных исследованиях с целью выявления предикторов качества информационно-образовательных программ.
Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение мигрени // РМЖ. 2002. № 28. С. 1228.
2. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? 3-е изд. М.: ООО «ПП Формат», 2001. 68 с.
3. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Данилов Ю.А. Обучение пациентов с артериальной гипертензией, состояние проблемы, реальности и перспективы // Клиническая медицина. 2005. № 2. С. 55–61.
4. Информационный бюллетень ВОЗ № 277 «Головные боли», октябрь 2012 г. Электронный ресурс http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/ru/index.html.
5. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. М. 2011. С. 108–109.
6. Исхаков Э.Р., Крюков А.Я., Алексеев А.В. Влияние обучения на течение гипертонической болезни у больных, имеющих хронические бронхолегочные заболевания: тезисы I конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ. М., 1997. С. 126.
7. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией: Дисс. ... канд. мед. наук. Иваново, 2005. С. 12–97.
8. Михайлова Н.В. Школа пациента как инструмент улучшения качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. 2010, ноябрь.
9. Мышкина Л.В. Эффективность обучающих сестринских технологий в повышении качества жизни пациентов: Дисс. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2009. С. 107–121.
10. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Зайцева Н.В. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III–IV функционального класса: клинические и инструментальные доказательства // Сердечная недостаточность. 2004. № 5. С. 240–243.
11. Стайнер Т.Дж., Пемелера К., Йенсен Р., Валаде Д., Сави Л., Лайнец М.Дж.А., Динер Х.-К., Мартеллетти П.И., Кутюрье Е.Г.М. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. Пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. С. 9–14.
12. Фокин И.В. Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни: Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. Новосибирск, 2008. С. 3–42.
13. Фокин И.В. Головная боль: основы организации медицинской помощи / под ред. проф. В.З. Кучеренко. М.: Изд-во ООО “Демиург-АРТ”, 2008. 165 с.
14. Шувалова И.Г., Гридина В.С., Гребнева И.В. Опыт проведения школ больных сахарным диабетом: Мат.-лы конф. Челябинского областного научного общества терапевтов, 1996. С. 52–53.
15. Шувалова И.Г. Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа: Автореферат дисс. ... канд.мед. наук. 2011. С. 32–76.
16. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. С. 4–5.
17. Breslau N., Davis G.C., Andreski P. Psychiatric disorders and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults// Psychiatry Res. Migraine. 1991. Vol. 37. Р. 11–23.
18. Cady R., Farmer K., Beach M.E. et al. Nurse-based education: an office-based comparative model for education of migraine patients // Headache. 2008, Apr. Vol. 48 (4). Р. 564–569. Springfield, USA.
19. Cady R.K., Martin V.T., Geraud G., Rodgers A., Zhang Y., Ho A.P., Hustad C.M., Ho T.P., Connor K.M., Ramsey K.E. Rizatriptan 10-mg ODT for early treatment of migraine and impact of migraine education on treatment response // Headache. 2009. May. Vol. 49 (5). Р. 687–696.
20. Gobel K., Petersen-Braun M. Why patient with primary headache do not consult a doctor // Headache classification and epidemiology / Olesen J. (ed.). L.: RavenPress, 1994. Vol. 4. P. 267–272.
21. Merelle S.Y., Sorbi M.J., Duivenvoorden H.J. et al. Qualities and health of lay trainers with migraine for behavioral attack prevention // Headache. 2010, Apr. Vol. 50 (4). Р. 613–625.
22. Mayberry J.F., Mayberry M.K. Effective instructions for patients // J. R. Col. Physicians Lond. 1996. Vol. 30 (3). P. 205–208.
23. Patient Education Opportunities. Электронный ресурс http://nationaljewish.org/education.html.
24. Podolsky D., Newman R.J. Prescriptionprizes // U.S. News&WorldReport. 1993. Vol. 29. P. 56–60.
25. Pryse-Phillips W., Findlay H., Tugwell P. et al. Canadian population survey on the clinical, epidemiologic and societal impact of migraine and tension-type headache // Can J Neurol Sci. 1992. Vol. 19. Р. 333–339.
26. Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care // JAMA. 1993. Vol. 269. P. 1012–1017.
27. Riemsma R.P., Taal E., Kirwan J.R. et al. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials // Br. Med. J. 2002. Vol. 325. P. 558–559.
28. Smith T.R., Nicholson R.A., Banks J.W. Migraine education improves quality of life in a primary care setting // Headache. 2010. Apr. Vol. 50 (4). Р. 600–612.
29. Sorbi M.J., van der Vaart R. User acceptance of an Internet training aid for migraine self-management // J TelemedTelecare. 2010. Vol. 16 (1). Р. 20–24.
30. Toscani M.R., Patterson R. Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs // Drug Benefit Trends. 1995. Vol. 7 (9). P. 36–39, 44.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше