string(5) "20865"

Антациды непосредственно не взаимодействуют с париетальной клеткой, в отличие от антагонистов Н2–рецепторов (блокирующих гистаминовые рецепторы париетальной клетки) или ингибиторов протонной помпы (вступающих в ковалентную связь с Н+,К+– АТФ–азой париетальной клетки). Действие антацидов связано с тем, что в просвете желудка препарат быстро адсорбирует HCl, а затем ее нейтрализует. Совре­мен­ное достоинство антацидных препаратов – быстрое уменьшение интенсивности боли и изжоги позволяет использовать их в виде симптоматической терапии [1,2,3].
Механизм действия антацидов складывается из нейтрализации свободной соляной кислоты желудочного сока, предотвращения обратной диффузии ионов водорода, адсорбции пепсина и желчных кислот, кроме того, цитопротекции, уменьшения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, противодействия мышечному спазму и дуоденогастральному рефлюксу, сокращения времени эвакуации желудочного содержимого. Соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов и репарацию слизистой оболочки, то есть проявляют свойства цитопротекторов.
В качестве ингредиентов в состав современных антацидных средств входят гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, гидроксид и фосфат алюминия, цитрат, карбонат, оксид и гидроксид магния [4,5].
Антациды подразделяются на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся (нерастворимые). К первой группе относятся натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат основной (некоторые ис­следователи склонны относить его ко второй группе, т.е. невсасывающимся антацидам, поскольку карбонат кальция всасывается не более чем на 10%). Ко второй группе относятся гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния. Всасы­ваю­щиеся антациды вступают в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка. Их эффект наступает быстро, но продолжается недолго. Невса­сы­ва­ющие­ся антацидные препараты при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабо всасывающися соли. Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время, чем всасывающихся. Одним из механизмов их лечебного действия является абсорбция пепсина, кроме того, при повышении рН пепсиноген не конвертируется в пепсин. Таким образом, антацидные препараты снижают протеолитическую активность желудочного сока. Антациды связывают лизолецитин, желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Наименьшей продолжительностью действия обладают медикаменты, содержащие карбонат кальция, несколько большая длительность характерна для препаратов из группы магния, еще большей длительностью – с группой фосфора (до 90 ми­нут). А препараты, содержащие фосфат алюминия, обладающие антацидным эффектом благодаря адсорбции на слизистой оболочке желудка, позволяют увеличить продолжительность действия их буферной способности до 120 минут при рН=2,4 [6].
Антацидные препараты применяются для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно–ки­шечного тракта. В настоящее время к кислотозависимым заболеваниям относят не только те заболевания, при которых соляная кислота выступает как реализующий фактор, но и заболевания, при которых соляная кислота поддерживает течение (прогрессирование) болезни и в лечении которых без блокаторов секреции (или связывания кислоты) обойтись нельзя. К кислотозависимым заболеваниям относятся язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс–эзофагит, который может возникать при недостаточности кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, системных заболеваниях (на­при­мер, системная склеродермия). У таких пациентов значительным преимуществом обладают антациды, имеющие в своем составе диметикон, который адсобрирует воздух в полости желудка и тем самым способствует уменьшению внутрибрюшного давления [7]. К опосредованным кислотозависимым заболеваниям относятся острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, рефлюкс–гастрит, НПВП–га­стро­­па­тия. К рефлекторным кислотозависимым заболеваниям относятся кишечные расстройства, обусловленные гиперпродукцией соляной кислоты, билиарная дисфункция, которая формируется при попадании кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки.
Применяя терапию антацидами, необходимо также помнить, что они влияют на абсорбцию большого числа лекарственных средств. Так, тетрациклины при взаимодействии с ионами кальция, магния, алюминия образуют комплексы, которые практически не всасываются. Повышение рН желудочного сока приводит к всасыванию лекарств – слабых кислот. Антациды уменьшают всасывание блокаторов Н2–рецепторов гистамина, поэтому промежуток времени между их приемом должен быть не менее 2 часов. Антациды уменьшают всасывание непрямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенилбутазона, пентобарбитала, лансопразола, хинолонов и фторхинолонов (ле­во­флоксацина, норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина), противогрибковых препаратов (кетоконазола), сердечных гликозидов, противоэпилептических лекарственных средств (фенитоина), производных дезо­ксихолевой кислоты (урсо– и хенодезоксихолевая кислоты), антиагрегантов (дипиридамола), антигистаминных (фексофенадина), макролидов (азитромицин), противотуберкулезных (рифампицина), противовирусных (залцитабина), противопротозойных (хлорохина, гидроксихлорохина) препаратов, иммунодепрессантов (пеницилламина), ингибиторов АПФ (эналаприла), нейролептиков (фенотиазинов) [8]. Данные свойства должны быть обязательно учтены врачом, назначающим антациды.
Немало разногласий вызывает и вопрос о соотношении терапии антацидами и антисекреторными препаратами. Считается, что в плане влияния на внутрижелудочную кислотность Н2–блокаторы и ингибиторы протонного насоса не оставляют места антацидным препаратам. Вместе с тем проведение внутрижелудочной рН–метрии у здоровых добровольцев показало, что в течение 1 часа антацидный препарат более эффективно снижает кислотность в желудке, чем пероральный прием 200 мг циметидина [10]. При проведении 24–часовой рН–метрии не удалось обнаружить достоверных различий между введением жидкого антацида (Mylanta II) каждые 2 часа через назогастральный зонд и внутривенным струйным введением 20 мг фамотидина каждые 12 часов по их влиянию на показатели рН в теле желудка [9]. При этом в антральном отделе использование Н2–блокатора было достоверно более эффективно.
Помимо кислотонейтрализующей способности, ан­та­циды обладают и другими эффектами. Одна из особенностей действия магнийсодержащих препаратов состоит в усилении двигательной активности кишечника, что может привести к послаблению дефекации у пациентов с нормальным ритмом. С другой стороны, нормализацию стула у больных с запорами можно рассматривать, как положительное лечебное воздействие ионов магния на моторику кишечника. Необходимо помнить, что передозировка содержащих магний препаратов ведет к увеличению содержания ионов магния в организме, вызывая брадикардию, снижение функции почек. Антацидные препараты, в состав которых входит кальций, при передозировке способны вызвать гиперкальциемию (так называемый «щелочной синдром») и в результате – усиление образования камней у больных, страдающих мочекаменной болезнью. Снижение продукции паратгормона чревато задержкой экскреции фосфора, увеличением содержания нерастворимого фосфата кальция, последующей кальцификацией тканей организма, возникновением нефрокальциноза. Побочных эффектов удается избежать, если врач при назначении антацидных препаратов учитывает все особенности пациента и его сопутствующую терапию. Также назначение антацидов благоприятно сочетается с применением прокинетических средств или антисекреторной терапией.
Насчет оптимального времени приема антацидов су­ществуют различные мнения, но большинство гастроэнтерологов сходятся в том, что их необходимо принимать через 1–2 часа после еды и перед сном. При ранних болях более эффективен прием через 1 час после еды, при поздних – через 2 часа.
Недавние исследования показали, что и алюминий, и магний в небольших количествах могут всасываться в желудке и двенадцатиперстней кишке. Однако значимое повышение уровней этих ионов в сыворотке крови наблюдается лишь у больных с тяжелой почечной недостаточностью, что, по–ви­димому, и является единственным противопоказанием к назначению антацидов. У больных с нормальной функцией почек или при ее снижении не более чем на 50% заметного повышения уровня алюминия и магния в сыворотке не происходит даже при длительном приеме этих препаратов. Одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно–ки­шечного тракта является язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. В лечении этих заболеваний основное или заметное влияние имеет блокада продукции соляной кислоты. На сегодняшний день в соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания медикаментозное лечение базируется на двух основных подходах: это эрадикационная медикаментозная терапия в случае обнаружения ин­фек­ции Helicobacter pylori и подавление желудочной кислотной продукции современными антисекреторными препаратами. Результаты по­следних широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной бо­лезни, ассоциированной с инфекцией Helico­bacter pylori, приходится 70–80% дуоденальных язв и более 50–60% язв желудка. Это вновь позволяет говорить о многофакторности патогенетических механизмов повреждения желудочно–кишечного тракта, а комплексную терапию рассматривать, как основу лечения этих повреждений.
Согласно современным представлениям о патогенезе язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, они являются результатом дисбаланса факторов агрессии и защиты, независимо от того, связан ли дисбаланс с повышенной секрецией или со сниженной резистентностью слизистой. В настоящее время доказано, что рубцевание язвы происходит во всех случаях, когда удается поддерживать показатели внутрижелудочного рН>3 в течение 18 часов на протяжении суток. С целью снижения кислотности используются такие препараты, как блокаторы Н2–рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антихолинэргические средства и антацидные препараты. Если говорить о язвенной болезни, то в случаях, когда заболевание ассоциировано с Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с эрадикации возбудителя, а в дальнейшем должна быть продолжена терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы, затем назначаются антациды для предотвращения синдрома «рикошета» или они могут быть добавлены к лечению, если процесс рубцевания замедляется или язва оказывается резистентной к лечению. Если язва не ассоциирована с Helicobacter pylori, то антациды могут быть использованы в виде монотерапии (когда речь идет о небольших – до 8 мм дуоденальных язвах) у больных с коротким язвенным анамнезом или в составе комбинированной терапии, когда протективный эффект необходим. Особо показано введение антацидов в комплекс лечения у больных с длительно незаживающими язвами. Таким образом, антацидные препараты для лечения язвы используются: в виде базисного препарата при невысокой агрессивности желудочного сока в заключительных стадиях рубцевания язвы при недостаточной его интенсивности (как средство, стимулирующее процессы регенерации в связи с фиксацией фактора роста), в период отмены блокаторов секреции для предотвращения феномена «рикошета».
Важное место антациды занимают и в лечении других заболеваний желудочно–кишечного тракта. Так, в лечении рефлюкс–гастрита, где основными повреждающими факторами являются желчные кислоты и лизолецитин, антациды являются препаратами выбора и в лечении, и в профилактике. Препараты остальных групп имеют относительное значение (вспомогательное, симптоматическое). Если говорить о кислотозависимых заболеваниях, протекающих с нарушением моторики кишечника (запор, послабление), то невсасывающиеся антациды весьма эффективны (при послабле­нии – антациды с преобладанием алюминия; при запорах – с преобладанием магния).
В лечении панкреатитов и НПВП–гастропатий антациды имеют небольшое значение, так как в этих случаях блокада желудочной секреции должна быть максимальной и на протяжении всех суток, что очень трудно обеспечить антацидами без серьезных побочных эффектов.
Таким образом, сегодня антацидные препараты занимают важное место в лечении язвенной болезни и других гастроэнтерологических заболеваний. Преиму­ществом антацидов являются быстрота действия и способность в кратчайшие сроки купировать изжогу, боль, симптомы диспепсии, сопровождающие то или иное заболевание, а также возможность их применения здоровыми лицами без согласования с врачом.

Литература
1. Васильев, Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium Medicum. 2002. Прилож. № 2. С. 4–10.
2. Гриневич, В. Б., Саблин, О. А., Успенский, Ю. Л. Кислотно–основное состояние крови у больных язвенной болезнью на фоне лечения ингибиторами желудочной секреции и антацидами // Экперимент. и клин. гасроэнтерол. 2002. № 3. С. 44–45.
3. Шептулин, А. А., Охлобыстин, А. В., Заин, У. А. Сравнительная оценка эффективности антацидных препаратов с помощью внутрижелудочной рН–метрии // Клиническая медицина. 1999. № 10. С. 48–50.
4. Конорев, М. Р. Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике / Consilium Medicum. 2003. Экстравыпуск. С. 9–11.
5. Маев, И. В., Гуревич, К. Г. Обзор современных антацидных средств // Лечащий врач. 2001. № 9. С. 58–61.
6. Васильев Ю.В. Антацидные прапараты в современной терапии зхаболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта //Consilium medicum. Приложение. 2003. Выпуск № 2. Сс. 3–7.
7. Smart HL, Atkinson M. Comparison of a dimethicone/antacid (Asilone gel) with an alginate/antacid (Gaviscon liquid) in the management of reflux oesophagitis. J R Soc Med 1990 Sep;83(9):554–6.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтера, 2003. – 1046 с.
9. Wilson P, Clark GW, Anselmino M, Welch NT, Singh S, Perdikis G, Hinder RA. Comparison of an intravenous bolus of famotidine and Mylanta II for the control of gastric pH in critically ill patients. Am J Surg 1993 Dec;166(6):621–4; discussion 624–5
10. Thomson AB, Kirdeikis P, Zuk L. Comparison of 200 mg cimetidine with multiple doses of antacid on extent and duration of rise in gastric pH in volunteers. Dig Dis Sci 1999 Oct;44(10):2051–5.