Проблемы и перспективы терапии и профилактики микозов стоп и онихомикозов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 27.09.2004 стр. 1085
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Сергеев Ю.В., Мокина Е.В., Чернявская М.Г., Бучинский О.И., Савченко Н.В. Проблемы и перспективы терапии и профилактики микозов стоп и онихомикозов // РМЖ. 2004. №18. С. 1085

Необходимость своевременного выявления, лечения и профилактики микозов стоп и онихомикозов, обусловленных дерматофитами, как наиболее массовой грибковой инфекции и единственного контагиозного микоза человека, уже не оспаривается в настоящее время. Очевидной представляется недостаточная эффективность существующих мер профилактики. Об этом свидетельствует и рост заболеваемости микозами стоп и онихомикозами, и высокая частота повторных случаев, и выраженная тяжесть современных форм заболевания, длительность поражения [1,2]. Поднимая проблему профилактики микозов стоп и онихомикозов, мы обычно рассматриваем эти заболевания вместе, в контексте синдрома хронической руброфитии , поскольку Trichophyton rubrum является безусловным лидером в современной этиологической картине. Многолетнее течение заболевания в сочетании с неэффективным лечением может приводить к переходу из микоза кожи стоп в онихомикоз и обратно, представляя чередование наиболее трудно поддающейся лечению формы инфекции (поражение ногтей) и наиболее контагиозной формы (микоз стоп). Общественная и личная профилактика руброфитии, в конечном счете, направлена на борьбу с источником возбудителя или факторами его передачи. Поскольку наиболее распространенные формы дерматофитии кожи стоп и ногтей являются антропонозными инфекциями, основные усилия по борьбе с источником возбудителя фактически сводятся к лечению больных микозом стоп и онихомикозом. Однако эффективность лечения каждой из этих нозологий в отдельности может быть различной. Лечение онихомикозов: эффективность и цена Вопросы эффективности терапии онихомикозов, возможностей ее повышения и стандартизации неоднократно рассматривались в последнее время. Это обусловлено тем, что при существовании нескольких подходов к лечению и наличии десятков противогрибковых средств рекомендации по их использованию зачастую определены нечетко или противоречат друг другу. В целом в настоящее время существует 3 основных подхода к терапии: местная, системная и комбинированная. Современная терапия онихомикоза, как и прежде, не ограничивается только противогрибковыми средствами, несмотря на их большую эффективность по сравнению со старыми препаратами. Местная и комбинированная терапия нередко включают в себя кератолитики или способы механического удаления пораженных частей ногтя. В рамках первой массовой кампании по лечению и профилактике микозов (проект «Горячая линия», проводился Национальной академией микологии в 2001–2002 гг.) было установлено, что 86,4% респондентов с онихомикозом лечащими врачами была назначена местная и 13,6% – системная терапия. Среди пациентов, принимавших какие–либо препараты без назначения врача (самолечение), наружные препараты использовало 77,6%, а системные – 24,3%. Таким образом, наружная противогрибковая или иная терапия остается наиболее широко применяемым методом лечения онихомикозов . Существует несколько причин этого и среди них – стоимость системных препаратов, опасения возникновения побочных эффектов, наряду с понятным для больного принципом наружной терапии заболеваний кожи или ногтей. Однако насколько обосновано широкое применение местной терапии по сравнению с системной? Эффективна ли местная терапия онихомикозов на современном этапе? Соответствует ли она текущим потребностям в лечении заболевания? Эти же вопросы могут быть заданы и в отношении многих схем системной и комбинированной терапии. В рамках того же проекта и отдельных исследований, ранее проводившихся Национальной академией микологии, было установлено, что в современной структуре тяжести онихомикозов преобладают такие формы поражения, которым соответствуют показания к системной терапии, причем терапии продолжительной, превышающей стандартные курсы. Подобная клиническая картина наблюдается почти в четверти всех случаев онихомикоза в настоящее время. Это неудивительно, если учесть, что более чем у половины больных имеются распространенные поражения ногтевой пластины первого пальца стоп, а средняя продолжительность заболевания составляет около 10 лет. Вообще локализация подавляющего большинства случаев онихомикоза – это, за редкими исключениями, медленно растущие ногти пальцев стоп, изначально требующие продолжительной терапии. Тем самым местная терапия, а также и монотерапия короткими курсами системных антимикотиков не являются самыми востребованными методами лечения онихомикозов. Они годятся, скорее, для ранних стадий онихомикоза и у пациентов, сразу обращающихся к врачу и хорошо мотивированных в отношении терапии. Однако такие лица, по результатам проведенных нами исследований, в наше время составляют меньшинство больных. Как правило, современный больной с онихомикозом – это «скрытый» пациент, долгое время избегающий обращения к врачу. Вместе с тем системная терапия онихомикозов и лечение тяжелых и распространенных форм заболевания исходно сопряжены с большими расходами. Помимо стоимости самих лекарственных препаратов (или медицинских процедур при удалении ногтя, наложении пластыря, чистках и др.), к затратам относятся стоимость первичной и повторной консультаций врача, микроскопии и посева для подтверждения диагноза и контроля излеченности, а при системной терапии – лабораторных анализов для контроля безопасности лечения (табл. 1). Несмотря на множество факторов, «сопутствующих» затратам на приобретение самого местного или системного препарата, именно последние обусловливают основные расходы на лечение. Данная ситуация актуальна не только для России, но и для большинства зарубежных стран, где проводились исследования фармакоэкономики. Так, в странах Европы доля затрат на анализы и консультацию врача (по произведенным нами подсчетам) составляет в среднем около 27% для 3–4–х месячной схемы лечения итраконазолом или тербинафином. Остальные 73% расходов – стоимость самих препаратов. В США доля затрат на приобретение тех же препаратов также составляет также около 72%. В России даже трехмесячная схема лечения любым из указанных препаратов почти на порядок превышает стоимость консультаций и анализов в любом из медицинских центров. Эту проблему не решает появление на отечественном рынке препаратов–генериков, одни из которых не уступают по стоимости зарубежным оригиналам, а другие – могут проигрывать им в эффективности или безопасности, приводя к дополнительным расходам на лечение. Раннее вмешательство при микозе стоп: решение проблемы? Раннее вмешательство, т.е. своевременное и эффективное лечение микоза стоп и начальных стадий онихомикоза вместе с принятыми профилактическими санитарными мерами, может не только остановить заболевание, исключив из популяции потенциальный источник дерматофитии, но и окажется существенно менее затратным, чем лечение распространенного онихомикоза с многолетним анамнезом. Лечение микоза стоп будет заведомо более эффективным, чем лечение онихомикоза любой тяжести, а в последнем случае приемлемой эффективности при минимальных затратах и сроках лечения можно добиться только при тяжести заболевания < 6 значений КИОТОС. В течение 2000–2002 гг. нами были изучены клинико–микологическая эффективность и безопасность лечения микозов стоп и онихомикозов дерматофитной и смешанной этиологии одним из зарегистрированных в России противогрибковых препаратов – Экзодерилом (нафтифина гидрохлоридом) [3]. Нафтифин уже в сравнительно малых концентрациях оказывает выраженное противогрибковое действие в отношении возбудителей микозов, проявляющееся в остановке роста, дезорганизации метаболизма и гибели грибковой клетки. В клинических условиях это проявляется первичной фунгицидностью и широким спектром действия Экзодерила . Спектр действия препарата достаточно широк для лечения как дерматомикозов любой этиологии, так и бактериальных и смешанных бактериально–грибковых инфекций. Нафтифина гидрохлорид традиционно применяется в терапии дерматофитии, кандидоза кожи, онихомикозов, отрубевидного лишая, а также бактериальных инфекций: подкрыльцового трихонокардиоза и эритразмы. Исследования были проведены в Москве на базе Института аллергологии и клинической иммунологии. Настоящая статья представляет ретроспективную оценку результатов, полученных в ходе наблюдения и лечения больных. Критериями включения служили: 1. Клинический диагноз грибковой инфекции, подтвержденный данными микроскопии патологического материала (соскоб) и/или посева с выделением культуры возбудителя. При этом установление смешанной этиологии или микоза, обусловленного конкретным возбудителем, всегда проводилось после выделения соответствующих культур. 2. Возраст 18–70 лет (несмотря на изученные эффективность и безопасность применения препарата в педиатрии, нами обследовались взрослые пациенты). 3. Зафиксированный в медицинской документации результат лечения. Критериями исключения служили: 1. Наличие онихомикоза с клиническими проявлениями, требующими назначения системной терапии (КИОТОС > 6). 2. Назначение системных противогрибковых препаратов одновременно с нафтифином, незадолго до периода исследования иливскоре после него. 3. Назначение каких–либо других наружных препаратов одновременно с нафтифином. 4. Случаи неэффективной наружной противогрибковой терапии, предшествовавшей лечению. Соответственно данным критериям нами были отобраны амбулаторные карты 60 пациентов, 34 женщин и 26 мужчин в возрасте от 20 лет до 51 года (средний возраст составил 34 года). Из них у 53 была диагностирована дерматофития (кожи стоп – 37, онихомикоз стоп – 16). У 7 больных отмечалась смешанная грибково–бактериальная инфекция кожи стоп: 4 – T. rubrum и Staphylococcus , 1 (межпальцевая форма) – T. mentagrophytes var . interdigitale и Staphylococcus , 1 (межпальцевая форма) – T . mentagrophytes var . interdigitale и Pseudomonas , 1 (микоз стоп и онихомикоз с паронихией) – T. rubrum , Aspergillus terreus и Staphylococcus . Значения КИОТОС при наличии онихомикоза составляли в среднем менее 5. Все обследованные лица, включенные в исследование, получали крем или раствор Экзодерила. При микозе стоп крем наносили на пораженные участки кожи 1 раз в день. При онихомикозе раствор нафтифина применяли дважды в день. Лечение продолжали в течение 2 недель при межпальцевом микозе стоп; 4 недель при сквамозной форме микоза стоп, 3 месяцев – при онихомикозе. После этого проводили клинико–этиологический контроль излеченности. Контрольное исследование включало микроскопию соскоба. При отсутствии полного клинического эффекта при онихомикозе лечение продолжали еще в течение 1 мес. В результате проведенного исследования нами было установлено, что из получавших препарат пациентов (n = 60) у 51 (85%) к моменту контрольного обследования отмечалось клинико–этиологическое излечение: было зафиксировано отсутствие клинических проявлений заболевания, при необходимости подтвержденное отрицательной микроскопией из очага (табл. 2). У 4 пациентов (6,7%) отмечалось клиническое улучшение: сохранялись частичные проявления, а при онихомикозе – и положительный результат микроскопии. У 5 больных (8,3%) не наблюдалось клинического улучшения/выздоровления. Как видно из таблицы 1, среди наблюдавшихся больных дерматофитией клинико–микологическое выздоровление отмечалось у 44 (83%). У 4 (7,5%) было достигнуто улучшение, а у 5 – не было отмечено клинической эффективности лечения. Необходимо отметить, что у 2 больных онихомикозом излечение было достигнуто через 1 месяц после продления схемы лечения тем же препаратом (раствор Экзодерила). Пациентам со значением КИОТОС 5 (3 больных из 16) впоследствии были назначены кератолитические препараты и короткий курс системного антимикотика, что привелок излечению. Системная пульс–терапия (1 цикл) была впоследствии назначена также в случаях недостаточной клинической эффективности при подошвенной форме микоза стоп. При лечении паронихии смешанной грибково–бактериальной этиологии был отмечен противовоспалительного эффекта нафтифина. Без назначения кортикостероидных средств или каких–либо дополнительных наружных методов терапии подострые воспалительные явления при использовании раствора и крема Экзодерила (нафтифина) исчезали заметно ранее срока контрольного обследования. При смешанной грибково–бактериальной инфекции излечение было достигнуто у всех 7 пациентов. Проведенное исследование показало эффективность препаратов нафтифина в терапии наиболее распространенных форм дерматофитии: микозов стоп и онихомикозов. При этом эффективность лечения микозов как кожи, так и ногтей любой этиологии следует признать высокой. Показатели эффективности терапии онихомикозов были ниже, чем при микозе только кожи. Это еще раз указывает на целесообразность и необходимость своевременного, т.е. раннего выявления и лечения микоза стоп до перехода в онихомикоз. Заключение Проведенное исследование свидетельствуют о том, что: – раннее обращение пациентов с симптомами микоза стоп к врачу и своевременное лечение являются эффективным средством предупреждения перехода микоза стоп в онихомикоз; – кратковременный курс наружной терапии Экзодерилом (в течение 2 нед.) при межпальцевом микозе кожи стоп и сквамозной его форме (в течение 4 нед.) различной этиологии без вовлечения в процесс ногтевых пластин сопровождалось клинико–этиологическим выздоровлением пациентов в 90,6% случаев и предупреждало развитие у них онихомикоза. Только наличие эффективных терапевтических средств недостаточно для борьбы с массовыми грибковыми инфекциями с их многомиллионной «аудиторией» и неуклонно растущей заболеваемостью [4]. Чтобы победить дерматофитии и добиться реально эффективного лечения с приемлемо низким уровнем рецидивов, врачам необходимо знать современные особенности заболевания и больного с онихомикозом, и на основании этого – внедрять новые средства терапии и профилактики. В последние годы в России впервые созданы и внедрены новые средства диагностики дерматофитии [5], разработаны наиболее прогрессивные схемы применения системных антимикотиков, проведены крупномасштабные лечебно–профилактические кампании, существует национальная программа борьбы с дерматофитией [6]. Необходимо объединить усилия врачей самых разных специальностей для повсеместного выявления и своевременного лечения больных основными формами дерматофитии.

Литература
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руковод-
ство для врачей. М.: Бином–пресс. 2003, 440 с.
2. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: Нацио-
нальная академия микологии – Медицина для всех. 2001.– 164С.
3. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Вахлаков А.Н.,
Седова Т.Н., Дудник В.С. Исследование современной эпиде-
миологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии.
– 2002. – № 3. – С. 31–35.
4. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия
микозов. М.: «Медицина для всех»; 200 С.
5. Сергеев А.Ю., Богуш П.Г., Земляная Н. Ю., Щербо С.Н, Ле-
щенко В.М., Жарикова Н.Е., Мокина Е.В. Первый опыт прямой
ПЦР диагностики дерматофитии ногтей. Успехи медицинской
микологии. М.: 2004. Т. 3: 19–20
6. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., Лещенко В.М. Современная
программа борьбы с дерматомикозами в России. Успехи меди-
цинской микологии. М.: 2002. Т. 2: 160–162


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak